1、 湖北省中医药高专湖北省中医药高专 附属医院附属医院 任圣梅任圣梅 学习目标学习目标 掌握：创伤的局部症状。掌握：创伤的局部症状。烧伤的面积计算方法、深度、严重程度烧伤的面积计算方法、深度、严重程度的判断。的判断。烧伤现场的急救和处理。烧伤现场的急救和处理。伤口清创的步骤和护理。伤口清创的步骤和护理。创面的观察和处理、引流物的使用、拆创面的观察和处理、引流物的使用、拆线的方法。线的方法。第一节第一节 创创 伤伤一、一、创伤的分类（三种）创伤的分类（三种）（一）按致伤因素分类（一）按致伤因素分类 1 1、机械因素：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、机械因素：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压
2、伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。所造成的损伤。2 2、物理因素：指由高温、低温、电流、放射线、物理因素：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。激光、声波等物理性因素造成的损伤。3 3、化学因素：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成、化学因素：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。的损伤。4 4、生物因素：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。、生物因素：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。毒素和致病微生物。部位：如颅脑、颌面部、颈
3、部、胸部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹（背）部、腹(腰）部、骨盆腰）部、骨盆 、脊、脊柱脊髓和四肢损伤等。柱脊髓和四肢损伤等。组织：如软组织、骨骼、内脏损伤组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。等。（二）按致伤部位分类（二）按致伤部位分类 1 1、闭合性：如扭伤、挤压伤、挫伤、震、闭合性：如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。荡伤等。2 2、开放性：根据伤道的类型分为：盲管、开放性：根据伤道的类型分为：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。常见原因为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、为擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。火器伤等。（三）按伤部皮肤完整性
4、分类（三）按伤部皮肤完整性分类二、病理生理二、病理生理1 1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。化因子积聚于伤处，同炎症反应。2 2、全身反应：、全身反应：（1 1）发热反应：炎性介质、细胞因子等）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。作用于下丘脑体调中枢。（2 2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。质激素、生长激素、胰高血糖素增高。（3 3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4 4）免疫反应：免疫力降低。）免疫反应：免疫力
5、降低。三、损伤的修复三、损伤的修复1 1、伤口的愈合过程：伤口的愈合是通过、伤口的愈合过程：伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三实现的。清洁的伤口愈合大体可分为三个阶段。个阶段。炎症反应期炎症反应期 肉芽形成期肉芽形成期 组织塑型期组织塑型期（1 1）一期愈合）一期愈合（2 2）二期愈合）二期愈合2 2、损伤愈合的类型、损伤愈合的类型3、影响损伤愈合的因素、影响损伤愈合的因素（1 1）局部因素：）局部因素：1 1）感染）感染 2 2）伤口异物或坏死组织）伤口异物或坏死组织 3 3）局部血运障碍）局部血运障碍 4
6、4）局部制动不良）局部制动不良（2 2）全身性因素：）全身性因素：营养不良营养不良 应用药物：如长期使用糖皮质激应用药物：如长期使用糖皮质激素、抗肿瘤药物。素、抗肿瘤药物。慢性消耗性疾病：如糖尿病、肾慢性消耗性疾病：如糖尿病、肾脏病、恶性肿瘤。脏病、恶性肿瘤。四、临床表现四、临床表现 1 1、全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食全身表现：轻者无，重者可有发热、脉快、食欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内欲不振、乏力、体重减轻等。严重可有休克和内脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭脏器官损伤的症状，甚至出现多器官功能衰竭。2 2、局部表现：疼痛、肿胀局部表现：疼痛、肿胀、功能、功能
7、障碍障碍。开放性开放性伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、伤口尚可见伤口和出血。如合并神经、血血 管管和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现和内脏损伤，病人可出现相应的临床表现。3 3、并发症并发症：感染、创伤性休克、器官衰竭。：感染、创伤性休克、器官衰竭。4 4、辅助检查：实验室检查、诊断性穿刺、辅助检查：实验室检查、诊断性穿刺、影像学影像学检查等。检查等。五、治疗要点五、治疗要点1 1、急救、急救2 2、全身治疗、全身治疗3 3、伤口的处理、伤口的处理4 4、清创术、清创术5 5、手术探查、手术探查六、护理问题六、护理问题/诊断诊断1 1、疼痛：与局部损伤，肿胀有关。、疼痛：与局部损伤，肿胀有
8、关。2 2、皮肤完整性受损：与创伤有关。、皮肤完整性受损：与创伤有关。3 3、潜在并发症：休克、感染、肾衰、潜在并发症：休克、感染、肾衰竭、竭、ARDSARDS等。等。1 1、现场急救的护理、现场急救的护理 原则：现场急救是处理损伤的主要环原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行经急救处理后，再行重点检查，进行
9、相应的处理。相应的处理。措施：措施：（1 1）心肺复苏：抢救生命。）心肺复苏：抢救生命。（2 2）保持呼吸道通畅：防治窒息。）保持呼吸道通畅：防治窒息。（3 3）控制出血：防治休克）控制出血：防治休克（4 4）包扎伤口：防治污染和感染。）包扎伤口：防治污染和感染。（5 5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。）固定骨折：防止进一步损伤和移位。（6 6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补液等。补液等。2 2、软组织闭合性损伤的护理、软组织闭合性损伤的护理（1 1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。早期用冷敷，减少渗出和
10、肿和加重损伤。早期用冷敷，减少渗出和肿胀；胀；48h48h或改用热敷，促进吸收。血肿较大或改用热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。中时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。稳定后药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。稳定后行按摩、理疗和功能锻炼行按摩、理疗和功能锻炼（2 2）观察病情，防止休克）观察病情，防止休克3 3、软组织开放性损伤的护理、软组织开放性损伤的护理（1 1）按急症手术作好术前准备。）按急症手术作好术前准备。（2 2）协助医师清创术：）协助医师清创术：清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。缝合四步
11、法。（3 3）清创后的护理：）清创后的护理：1 1）局部：）局部：保持敷料的清洁，伤肢抬高，适当固保持敷料的清洁，伤肢抬高，适当固定，按时拔除引流物、换药。定，按时拔除引流物、换药。观察伤口红、肿、热、痛等感染症状。观察伤口红、肿、热、痛等感染症状。指导功能锻炼。指导功能锻炼。2 2）全身：）全身：观察生命体征、并发症。观察生命体征、并发症。使用抗生素和使用抗生素和TATTAT预防感染。预防感染。加强支持疗法，如饮食指导、输血、输液、加强支持疗法，如饮食指导、输血、输液、输注白蛋白、血浆，提供愈合条件。输注白蛋白、血浆，提供愈合条件。对症处理，如降温、止痛。对症处理，如降温、止痛。3 3）并发
12、症护理：）并发症护理：伤处出血。伤处出血。感染。感染。挤压综合征。挤压综合征。健康指导健康指导 1、宣传安全知识，加强安全防患、宣传安全知识，加强安全防患意识。意识。2、外伤后及时到医院就诊，开放、外伤后及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。伤风抗毒素。3、指导患者进行功能锻炼，防止、指导患者进行功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。第三节第三节 咬咬 伤伤 病理生理病理生理 蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类，按其蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类，按其对人体的作用可归纳为三类：对人体的作用可归纳为三类：1、神经毒
13、素、神经毒素 2、血液毒、血液毒 3、混合毒、混合毒 临床表现临床表现 1、局部表现：麻木、红肿、淤血、水泡或、局部表现：麻木、红肿、淤血、水泡或血泡等。血泡等。2、全身表现：头晕、胸闷、乏力、流涎、全身表现：头晕、胸闷、乏力、流涎、视物模糊、眼睑下垂、出血倾向等。严重视物模糊、眼睑下垂、出血倾向等。严重者全身瘫痪或休克。者全身瘫痪或休克。治疗要点治疗要点 1、毒蛇咬伤的急救、毒蛇咬伤的急救 1）在踝部和小腿部位绑扎两道，每）在踝部和小腿部位绑扎两道，每20分钟分钟松开松开2分钟；凉水湿敷。分钟；凉水湿敷。2）冲洗伤口：）冲洗伤口：0.05%PP粉或粉或3%双氧水，双氧水，3）胰蛋白酶解毒和普
14、鲁卡因封闭）胰蛋白酶解毒和普鲁卡因封闭 治疗要点治疗要点2、治疗、治疗 蛇药蛇药 抗抗蛇毒血清蛇毒血清 抗菌药物抗菌药物 全身症状的处理全身症状的处理 常见护理问题常见护理问题/诊断诊断 1、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 2、潜在并发症、潜在并发症 3、焦虑和恐惧、焦虑和恐惧 护理措施护理措施 1、防止毒液扩散和吸收、防止毒液扩散和吸收 2、迅速排出毒液、迅速排出毒液 3、排毒完成后，伤口要湿敷以利于毒液流、排毒完成后，伤口要湿敷以利于毒液流出出 健康教育健康教育 1、普及知识做好急救、普及知识做好急救 2、灭鼠、断鼠粮、捕蛇、灭鼠、断鼠粮、捕蛇 3、个人防护、个人防护 4、一旦咬伤减少活动
15、、一旦咬伤减少活动 5、伤口处理和制动，减少毒液吸收、伤口处理和制动，减少毒液吸收第二节第二节 烧烧 伤伤一、疾病概要一、疾病概要 定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。伤。损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。（一）病理改变（一）病理改变 1 1、局部变化：、局部变化：轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。引起局部轻度红肿。中度：损伤深达真皮层，毛细血管通
16、透性明显升中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。坏死。重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。2 2、全身反应、全身反应 小面积的浅度烧伤无全身反应。小面积的浅度烧伤无全身反应。大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、烧伤败血症、MSOFMSOF。（二）治疗原则（二）治疗原则 小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。小面积烧伤一般
17、门诊清创、包扎处理。大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。措施：措施：防治休克；防治休克；处理创面，促进修复，保护和恢复功能；处理创面，促进修复，保护和恢复功能；防治感染和其他并发症。防治感染和其他并发症。护理评估二、护理二、护理护理诊断护理措施（一）健康史（一）健康史 1 1、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；2 2、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。（二）身体状况（二）身体状况 1 1、估计烧伤程度、估计烧伤程度 （1 1）估计面积：）估计面
18、积：中国九分法：即将人体的体表面积分成中国九分法：即将人体的体表面积分成1111个个9 9和和1 1个个1 1。头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。侧下肢。口诀：口诀：3 3，3 3，3 3；5 5，6 6，7 7；1313，1313，1 1；5 5，2121，1313，7 7。手掌法：手掌法：用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1 1。（二）身体状况（二）身体状况 2.2.估计深度：估计深度：I I度（红斑）：轻度红肿、干燥、无水泡，有度（红斑）：轻度红肿、干燥、无水泡，有烧灼样感，一般烧灼样感，
19、一般3-53-5天愈合，不留瘢痕。天愈合，不留瘢痕。浅浅IIII度（大水泡）：水泡较大、基底潮湿、鲜度（大水泡）：水泡较大、基底潮湿、鲜红、水肿明显，痛剧、过敏，一般红、水肿明显，痛剧、过敏，一般2 2周愈合，周愈合，不留瘢痕，仅有轻度的色素沉着。不留瘢痕，仅有轻度的色素沉着。深深IIII度（小水泡）：水泡较小、基底、苍白、度（小水泡）：水泡较小、基底、苍白、或红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管，或红白相间、水肿、干燥后可见网状栓塞血管，感觉迟钝，痛不重。感觉迟钝，痛不重。IIIIII度（焦痂）：无水泡、焦痂或蜡白、炭化、度（焦痂）：无水泡、焦痂或蜡白、炭化、坚韧、干后可见树枝状栓塞血管，
20、痛觉消失。坚韧、干后可见树枝状栓塞血管，痛觉消失。（二）身体状况（二）身体状况 3 3、估计严重程度、估计严重程度（1 1）按面积大小分：小面积烧伤：成人）按面积大小分：小面积烧伤：成人IIII度烧伤度烧伤面积在面积在15%15%以下（小儿在以下（小儿在10%10%以下）或以下）或IIIIII度烧伤面度烧伤面积在积在5%5%以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：I I度烧伤不在估计之内。度烧伤不在估计之内。（二）身体状况（二）身体状况 3.3.估计严重程度估计严重程度（2 2）按严重程度分：）按严重程度分：轻度：轻度：II+IIIII+III度小于度小于9
21、 9%，或散在，或散在IIIIII度烧伤。度烧伤。中度：中度：II+IIIII+III度度1010%-29%-29%，或，或IIIIII度面积不足度面积不足1010。重度：重度：II+IIIII+III度度3030%-49%-49%，或，或IIIIII度面积度面积10%-19%10%-19%。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。特重度：特重度：II-IIIII-III度超过度超过50%50%，或，或IIIIII度面积超过度面积超过20%20%。（二）身体状况（二）身体状况 4.4.估计病程分期估计病程分期）休克期）休克期:发生在伤后发生在伤后48
22、-7248-72小时内，由于血浆外渗和疼痛引小时内，由于血浆外渗和疼痛引起。起。伤后伤后2-3h2-3h最快，最快，8h8h达到高峰，达到高峰，12-36h12-36h以后回吸收。以后回吸收。严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。白尿，并发急性肾功能衰竭。4.4.估计病程分期估计病程分期 2 2）感染期）感染期:烧伤烧伤48-7248-72小时以后，由于水肿的回吸收，坏小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身中毒症状，称起全身中毒症状，称“创面脓毒
23、症创面脓毒症”。如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。严重烧伤者，在伤后严重烧伤者，在伤后2-32-3周焦痂液化时，也可周焦痂液化时，也可发生化脓性感染导致脓毒症。发生化脓性感染导致脓毒症。烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。（二）身体状况 4.4.估计病程分期估计病程分期 3 3）修复期：）修复期：在伤后在伤后5-85-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。天开始到烧伤创面完全消灭为止。I I度：度：3-53-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。天症
24、状消失，局部脱屑，无瘢痕。浅浅IIII度：度：2 2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。深深IIII度：度：3-43-4周愈合，留瘢痕。周愈合，留瘢痕。IIIIII度或深度或深IIII度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后7272小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进创面的修复。创面的修复。（二）身体状况（三）心理状态（三）心理状态请你说说，大家听听护理诊断护理诊断 1 1、潜在并发症：窒息、休克、局部或全身感染、潜在并
25、发症：窒息、休克、局部或全身感染、急性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。急性肾功能衰竭、瘢痕和畸形。2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 3 3、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧 4 4、疼痛、疼痛护理措施护理措施Nursing interventionsNursing interventions1 1、现场急救、现场急救（1 1）消除致伤原因：）消除致伤原因：火焰烧伤：灭火、就地打滚。火焰烧伤：灭火、就地打滚。热液：置于冷水中浸泡热液：置于冷水中浸泡2020分钟。分钟。电击伤：切断电源。电击伤：切断电源。化学烧伤：脱去衣服，大量清水冲洗。化学烧伤：脱去衣服，大量清水冲洗。（2 2）保护创面
26、：正确脱去衣服，创面用干净的被）保护创面：正确脱去衣服，创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不涂任何药物。单或无菌敷料包扎，不涂任何药物。（3 3）预防休克：）预防休克：止痛、口服烧伤饮料、止血、止痛、口服烧伤饮料、止血、固定骨折等。固定骨折等。（4 4）保持呼吸道通畅：清除分泌物、安置正确的）保持呼吸道通畅：清除分泌物、安置正确的体位、头面部烧伤应尽早行气管切开。体位、头面部烧伤应尽早行气管切开。（5 5）保证安全转送：应在休克、出血基本控制、）保证安全转送：应在休克、出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。呼吸道通畅的情况下转送病人。2 2、门诊小面积烧伤病人的护理：、门诊小面积烧伤病人的护
27、理：成人烧伤面积不足成人烧伤面积不足1515，小儿不足，小儿不足1010，可在门，可在门诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和TATTAT防防止感染。止感染。3 3、住院大面积烧伤病人的护理、住院大面积烧伤病人的护理 主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，并做好烧伤病房的管理。并做好烧伤病房的管理。（1 1）休克期护理）休克期护理 保持输液通畅，实现快速补液，迅速恢复有效循保持输液通畅，实现快速补液，迅速恢复有效循环血量的目的。环血量的目的。做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼吸道通做好补液效果观察、保暖、
28、镇静、保持呼吸道通畅和创面护理等。畅和创面护理等。1 1）补 多 少（补 液 量 计 算）：）补 多 少（补 液 量 计 算）：伤后第一个伤后第一个2424小时补液量包括：小时补液量包括：创面丧失量：成人每创面丧失量：成人每1 1 面积面积,1.5ml/kg,1.5ml/kg（儿童（儿童1.8ml,1.8ml,婴儿婴儿2.0ml2.0ml）生理需要量：成人每日生理需要量：成人每日2000ml2000ml，小儿，小儿100ml/kg100ml/kg。额外丢失量：无。额外丢失量：无。2 2）补什么（有液体种类）：）补什么（有液体种类）：创面丢失量：一般晶、胶体液比例为创面丢失量：一般晶、胶体液比例
29、为1:0.51:0.5。严。严重深度烧伤晶、胶体液比例为重深度烧伤晶、胶体液比例为1 1：1 1。生理需要量：全部用生理需要量：全部用5 5GSGS。3 3）怎样补（液体的分配）：）怎样补（液体的分配）：创面丢失量：创面丢失量：伤后第一个伤后第一个8h8h渗出最快，故补入总量的渗出最快，故补入总量的1/21/2。余下的余下的1/21/2在后两个在后两个8h8h内平均分配。内平均分配。生理需要量：生理需要量：三个三个8h8h平均分配。平均分配。4 4）补得怎样（观察指标）：）补得怎样（观察指标）：尿量：常规留置导尿管。成人要求维持在尿量：常规留置导尿管。成人要求维持在30ml/h30ml/h以上
30、，有血红蛋白尿者，应维持在以上，有血红蛋白尿者，应维持在5050ml/hml/h以上。但小儿、老人、心血管疾患和吸入性损伤以上。但小儿、老人、心血管疾患和吸入性损伤者，应降低标准。者，应降低标准。安静安静 成人脉搏在成人脉搏在120120次次/分（小儿分（小儿140140次次/分）以下，分）以下，心音有力。心音有力。肢端温暖；收缩压在肢端温暖；收缩压在12kPa12kPa以上。以上。CVPCVP在正常范围。在正常范围。（2 2）创面护理）创面护理 1 1）协助早期清创：休克基本控制后，在良好止痛）协助早期清创：休克基本控制后，在良好止痛和无菌条件下尽早清创。和无菌条件下尽早清创。顺序：头部顺序
31、：头部四肢四肢胸腹部胸腹部背部背部会阴。会阴。步骤：清洗周围皮肤步骤：清洗周围皮肤碘附或碘附或0.1%0.1%新洁而灭消毒新洁而灭消毒周围皮肤和创面周围皮肤和创面去除异物、剪除污染严重的泡去除异物、剪除污染严重的泡皮、糜烂表皮皮、糜烂表皮包扎或暴露治疗。包扎或暴露治疗。2 2）包扎疗法护理：）包扎疗法护理：适应证：四肢、小面积、寒冷和病房条件较差。适应证：四肢、小面积、寒冷和病房条件较差。方法：创面放置油纱或药纱方法：创面放置油纱或药纱覆盖覆盖3cm3cm敷料敷料适当适当加压包扎。加压包扎。优点：护理方便、保护创面、引流充分、肢体可优点：护理方便、保护创面、引流充分、肢体可置于功能位、对病房要
32、求低、便于转送等。置于功能位、对病房要求低、便于转送等。缺点：不易干燥、细菌易于生长、换药有痛苦，缺点：不易干燥、细菌易于生长、换药有痛苦，不适用于头颈部、会阴部。不适用于头颈部、会阴部。2 2）包扎疗法护理：）包扎疗法护理：护理措施：护理措施：抬高患肢，置于功能位，观察肢端循环（如抬高患肢，置于功能位，观察肢端循环（如颜色、温度、感觉、肿胀）。颜色、温度、感觉、肿胀）。保持外层敷料清洁，掌握换药时机：保持外层敷料清洁，掌握换药时机：无感染的浅度创面伤后无感染的浅度创面伤后1 1周；周；深度创面伤后深度创面伤后3-43-4天；天；感染创面每日或隔日；感染创面每日或隔日；如敷料污染（如大小便、脓
33、夜渗出）或感染如敷料污染（如大小便、脓夜渗出）或感染征象（如高热、疼痛、脓夜外渗、恶臭等）征象（如高热、疼痛、脓夜外渗、恶臭等）及时更换。及时更换。3 3）暴露疗法护理）暴露疗法护理 适应证：头颈部、会阴、创面严重感染或大面积适应证：头颈部、会阴、创面严重感染或大面积烧伤者。烧伤者。方法：将创面直接暴露在温暖而干燥的环境中。方法：将创面直接暴露在温暖而干燥的环境中。优点：创面干燥不利于细菌生长、便于观察、减优点：创面干燥不利于细菌生长、便于观察、减少换药痛苦。少换药痛苦。缺点：病房条件要求高，对护理要求高，不方便缺点：病房条件要求高，对护理要求高，不方便转运。转运。3 3）暴露疗法护理）暴露疗
34、法护理 护理措施：基本要求是促进创面干燥和结痂、保护理措施：基本要求是促进创面干燥和结痂、保持痂皮或焦痂完整。持痂皮或焦痂完整。防止受压，定时变换体位。防止受压，定时变换体位。早期随时用无菌敷料吸附创面渗液，外涂磺胺早期随时用无菌敷料吸附创面渗液，外涂磺胺嘧啶银等。嘧啶银等。痂下感染积脓，立即去痂引流。痂下感染积脓，立即去痂引流。创面有真菌斑时，涂创面有真菌斑时，涂2%2%碘酊或碘酊或3%-5%3%-5%克霉唑溶液。克霉唑溶液。接触创面应无菌操作，每日更换无菌垫单，防接触创面应无菌操作，每日更换无菌垫单，防止交叉感染。止交叉感染。3 3）暴露疗法护理）暴露疗法护理 翻身床的使用：翻身床的使用：
35、用途：大面积烧伤。用途：大面积烧伤。结构：双层床片、支撑架和转盘三部分组成。结构：双层床片、支撑架和转盘三部分组成。优点：使创面充分暴露，避免长期受压加重损伤，优点：使创面充分暴露，避免长期受压加重损伤，减轻翻身时的痛苦；在翻身床上可进食、大小便减轻翻身时的痛苦；在翻身床上可进食、大小便和施行手术。和施行手术。上翻身床病人的护理：上翻身床病人的护理：使用前向病人解释方法和目的，消除恐惧心理。使用前向病人解释方法和目的，消除恐惧心理。检查各部件是否牢靠、备好所需物品。检查各部件是否牢靠、备好所需物品。骨突处垫棉垫，旋紧螺钮，系好安全带，两人协骨突处垫棉垫，旋紧螺钮，系好安全带，两人协作，完成翻身
36、动作作，完成翻身动作 注意观察翻身前后呼吸、脉搏的变化。注意观察翻身前后呼吸、脉搏的变化。注意：休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危注意：休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用。和昏迷者忌用。4 4）浸浴疗法护理）浸浴疗法护理 方法：将身体浸泡在热水中或一定浓度的药液方法：将身体浸泡在热水中或一定浓度的药液中，以清除创面的脓液，促进愈合。可局部浸中，以清除创面的脓液，促进愈合。可局部浸泡或全身浸泡。泡或全身浸泡。适应证：感染的四肢创面、脱痂创面和残存的适应证：感染的四肢创面、脱痂创面和残存的严重感染创面。严重感染创面。沐浴疗法的护理措施：沐浴疗法的护理措施：选用无菌澡盆、面盆或塑料浴
37、袋；选用无菌澡盆、面盆或塑料浴袋；倒入倒入4040o oC 0.9%C 0.9%的盐水；的盐水；将局部或全身创面浸泡其中，每次将局部或全身创面浸泡其中，每次3030分钟；分钟；用无菌纱布清洗创面的渗出物和污物，剪除坏死用无菌纱布清洗创面的渗出物和污物，剪除坏死组织；组织；全身浸浴时应注意观察病人的反应，浸浴后立即全身浸浴时应注意观察病人的反应，浸浴后立即擦干，并用烤灯或热风机吹烤创面；擦干，并用烤灯或热风机吹烤创面；注意：一般在伤后注意：一般在伤后2 2周左右开始使用，次数和间隔周左右开始使用，次数和间隔依病情而定；严重心肺疾患者禁用。依病情而定；严重心肺疾患者禁用。5 5）切痂植皮前后护理）
38、切痂植皮前后护理 方法：方法：IIIIII度度烧伤多早期切痂植皮，在新鲜创面行烧伤多早期切痂植皮，在新鲜创面行自体皮肤或自体与异体皮肤相间移植，以尽早消自体皮肤或自体与异体皮肤相间移植，以尽早消灭创面，减少体液和蛋白质的消耗，防止创面感灭创面，减少体液和蛋白质的消耗，防止创面感染和败血。染和败血。护理：自学第护理：自学第1313章章 移植。移植。6 6）殊部位烧伤的护理：）殊部位烧伤的护理：头面部烧伤：头面部烧伤：常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物；常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物；眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时应用油纱布遮盖防止异物
39、落入。应用油纱布遮盖防止异物落入。鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润，口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润，饭饭后做好口腔护理。后做好口腔护理。呼吸道烧伤：呼吸道烧伤：呼吸道烧伤有什么正像？呼吸道烧伤有什么正像？保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开包。必保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开包。必要时气管切开。要时气管切开。伤后伤后3-53-5天，气管壁坏死组织发生溶解或出血易造天，气管壁坏死组织发生溶解或出血易造成窒息，成窒息，应严密观察并及时吸引。应严
40、密观察并及时吸引。会阴部烧伤：会阴部烧伤：将大腿外展，使创面充分暴露，防止大小便污染；将大腿外展，使创面充分暴露，防止大小便污染；接触创面的便器应消毒，每次便后清洁肛周；接触创面的便器应消毒，每次便后清洁肛周；附近创面以附近创面以0.10.1新洁尔灭消毒，会阴部每晚清洁新洁尔灭消毒，会阴部每晚清洁一次。一次。（3 3）烧伤感染的护理：）烧伤感染的护理：Sepsis Sepsis 是引起烧伤病人死亡的主要原因，感染最是引起烧伤病人死亡的主要原因，感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和铜氯假单胞菌。常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和铜氯假单胞菌。护理措施如下：护理措施如下：1 1）观察病情：）观察病情：
41、全身表现：全身表现：突然寒颤和高热，或低体温；突然寒颤和高热，或低体温；呼吸浅快、甚至出现呼吸困难；呼吸浅快、甚至出现呼吸困难；意识改变、烦躁、幻视、反应迟钝、四肢震颤；意识改变、烦躁、幻视、反应迟钝、四肢震颤；不明原因的腹胀、腹泻、黄胆、出血倾向等都是不明原因的腹胀、腹泻、黄胆、出血倾向等都是败血症的征象。败血症的征象。如体温低于如体温低于3636o oC C，而脉搏超过，而脉搏超过140140次次/分，应警惕分，应警惕革兰氏阴性杆菌败血症。革兰氏阴性杆菌败血症。创面变化：创面变化：水肿、渗出增多、糜烂化脓、色泽灰暗、出血点水肿、渗出增多、糜烂化脓、色泽灰暗、出血点等。等。黑色出血性坏死斑块
42、，多见于绿脓杆菌败血症。黑色出血性坏死斑块，多见于绿脓杆菌败血症。2 2）烧伤感染的护理措施）烧伤感染的护理措施 在感染期，应观察全身或创面变化，一旦发生在感染期，应观察全身或创面变化，一旦发生感染征象及时汇报医师；感染征象及时汇报医师；入院后即应做创面细菌培养和药敏试验，必要入院后即应做创面细菌培养和药敏试验，必要时做血液细菌培养；时做血液细菌培养；出现败血症征象、切痂植皮手术前后，均应使出现败血症征象、切痂植皮手术前后，均应使用抗生素。应了解药理作用、配伍禁忌，观察用抗生素。应了解药理作用、配伍禁忌，观察副作用；副作用；口服、鼻饲或静脉营养支持，必要时多次少量口服、鼻饲或静脉营养支持，必要
43、时多次少量输血。输血。采取措施预防褥疮，呼吸道和泌尿道感染。采取措施预防褥疮，呼吸道和泌尿道感染。给予心理支持。给予心理支持。（4 4）烧伤病房的管理）烧伤病房的管理 1 1）保持清洁，创造良好的消毒隔离条件：）保持清洁，创造良好的消毒隔离条件：按病情轻重安排病室，并随时进行调整。按病情轻重安排病室，并随时进行调整。严重烧伤应采取隔离措施：严重烧伤应采取隔离措施：安置单人房间，有专人护理；安置单人房间，有专人护理；严禁探视，进入病室穿戴专用的口罩、帽子、严禁探视，进入病室穿戴专用的口罩、帽子、隔离衣、鞋等；隔离衣、鞋等；接触病人戴无菌手套，接触创面用品无菌处理；接触病人戴无菌手套，接触创面用品
44、无菌处理；每日擦拭地板每日擦拭地板1-21-2次，紫外线空气消毒；次，紫外线空气消毒；出院、换病室或死亡后，病室内一切物品、空出院、换病室或死亡后，病室内一切物品、空气均应彻底消毒。气均应彻底消毒。2 2）保持舒适，维持恒定的温湿度：）保持舒适，维持恒定的温湿度：早期，尤其暴露疗法，因创面水分蒸发，大量热早期，尤其暴露疗法，因创面水分蒸发，大量热量丧失，可有畏寒反应。病室温度应在量丧失，可有畏寒反应。病室温度应在28-3228-32o oC,C,相对湿度相对湿度50%50%左右。左右。提高室温的方法，根据条件。提高室温的方法，根据条件。局部保暖可用床上烤灯护架，但应注意防火和通局部保暖可用床上
45、烤灯护架，但应注意防火和通风。风。3 3）便于护理、治疗和抢救：）便于护理、治疗和抢救：将病人按不同的病期（感染期、恢复期）分别集将病人按不同的病期（感染期、恢复期）分别集中安排；中安排；留出留出1-21-2间病室，终末消毒后备收新病人，病室内间病室，终末消毒后备收新病人，病室内配备必要的抢救设施。配备必要的抢救设施。4 4、心理护理、心理护理 具体分析，帮助病人解决实际问题。具体分析，帮助病人解决实际问题。5 5、社区护理、社区护理 指导或协助功能锻炼；指导或协助功能锻炼；保护和教育高危人群如偏瘫、小儿、老年性痴呆、保护和教育高危人群如偏瘫、小儿、老年性痴呆、癫痫；癫痫；教育全社会，加强劳动防护、消除烧伤隐患。教育全社会，加强劳动防护、消除烧伤隐患。
