1、支气管哮喘的诊断和治疗中山大学附属第二医院李建国 一.支气管哮喘的概念二.流行病学三.病因和发病机制 (一).病因 (二).发病机制 1.变态反应 IAR和LAR 2.气道炎症 3.气道高反应性 4.神经机制 NANC四.哮喘的诊断 包括特异性和非特异性诊断 诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原,冷空气、物理、化学性刺激。病毒性上呼吸道感染,运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。(1).支气管激发试验或运动试验阳性;(2).支
2、气管扩张试验阳性:一秒钟用力呼气容积 (FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絶对值200ml;(3).最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波 动率=20%。5.除外其它疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。难治性哮喘的诊断标准 主要标准:为使哮喘控制到轻、中度水平:1.需不间断或基本不间断(1年中超过50%的时间)使用口服糖皮貭激素2.需要大剂量吸入糖皮貭激素 次要标准1.除吸入糖皮貭激素外,每天需要支气管扩张药,如:长效B2受体激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂。2.需要每天或几乎每天使用短效B2受体激动剂控制哮喘症状3.持续气道阻塞(FEV120%)4.每年至少1次因哮喘急诊5.每年口服糖皮貭激素至
3、少加量3次以上6.口服或吸入糖皮貭激素减量30BPM 三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在,呼吸末期弥漫弥漫乃至无 脉率120BPM120BPM或心动过缓或不规则奇脉无,25mmHg 吸入B2激动剂PEF/PEFprd或本人平素最高值%70%50%-70%100L/min或作用时间2小时 PaO2(吸空气)正常60-80mmHg60mmHg PaCO240mmHg45mmHg SaO2(吸空气)95%91%-95%90%pH 降低 哮喘临床严重度分级(非急性发作期的病情评价)严重度症状夜间症状PEF一级 (间隙发作)1次/周发作间歇无症状=80%预计值变异率=1次/周但1次/日2次/月=8
4、0%预计值变异率1次/周60%预计值30%四级(严重持续)连续有症状体力活动受限频繁30%哮喘临床严重度分级（治疗后）哮喘临床严重度分级（治疗后）Step1 Step2 Step3 Step1 Step1 Step2 Step3 Step2 Step2 Step3 Step4 Step3 Step3 Step4 Step4 Step4 Step4 Step4 Step4治疗一.脱离变应原 哮喘治疗最有效的方法二.药物治疗 (一).支气管舒张药-常称平喘药1.B2肾上腺素受体激动剤(简称B2受体激动剂)-控制哮喘急性发作的首选药物 作用机制 剂型,用量,用法 副作用B2受体激动剂分类起作用时间起
5、作用时间 作用持续时间作用持续时间 短短 长长 快快 Salbutamol Formoterol 慢慢 Bricanyl Salmeterol1.茶碱类治疗哮喘的有效药物作用机制剂型,用量,用法副作用2.抗胆碱药作用机制剂型,用量,用法副作用(二).抗炎药1.糖皮貭激素目前防治哮喘最有效的药物作用机制剂型,用量,用法副作用2.色甘酸钠作用机制剂型,用量,用法副作用(三).其它药物1.酮替酚(ketotifen)组胺H1受体拮抗剂2.白三烯拮抗剂三.急性发作期的治疗1.轻度(1).吸入短效B2受体激动剂(2).定时吸入糖皮貭激素或加用抗胆碱药(3).可加用口服B2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片
6、(4).夜间哮喘可吸入长效B2受体激动剂或口服长效B2受体激剂2.中度(1).规则吸入B2受体激动剂或口服长效B2受体激动剂(2).氨茶碱0.25+10%GS 40ml iv(3).加大糖皮貭激素吸入剂量或口服糖皮貭激素(4).加用抗胆碱药或白三烯拮抗剂1.重度至危重度(1).氧疗(2).持续雾化吸入B2受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱(3).静脉滴注糖皮貭激素(4).雾化吸入抗胆碱药(5).口服白三烯拮抗剂(6).维持水电解貭平衡,纠正酸碱平衡(7).机械通气:神志改变;呼吸肌疲劳,PaCO245mmHg(8).处理并发症(9).预防下呼吸道感染四.哮喘非急性发作期的处理-阶梯治疗方案轻
7、度1.定量吸入小剂量糖皮貭激素(=500ug/d)2.其他：缓释茶碱 色甘酸钠 白三稀调节剂 中度中度方案11.吸入糖皮貭激素(200-1000ug/d)2.吸入长效B2受体激动剂方案21.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服控释茶碱方案31.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服长效B2受体激动剂方案4吸入大剂量糖皮貭激素(1000ug/d以上)方案51.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.白三稀调节剂重度持续（Step4）吸入皮质激素（1000ug以上）吸入长效B2受体激动剂缓释茶碱白三稀调节剂口服长效B2受体激动剂口服皮质激素哮喘的治疗进展1.变应原免
8、疫治疗2.抗IgE抗体3.抗IL-4抗体和抗IL-5抗体4.DNA免疫疗法5.其它免疫治疗(卡介苗)哮喘管理成功的目标1.尽可能控制.消除有关症状,包括夜间症状2.预防,控制哮喘发作,使就诊的次数达到最低限度3.使肺功能尽可能接进正常水平4.保证患者能参加正常活动,包括体育锻炼,将因病误工,误学的时间减少到最低限度5.B2受体激动剂用量最少,乃至不用也能控制病情6.任何药物副作用减至最少(或无)7.预防发展为不可逆性气道阻塞8.预防患者猝死注意事项1.严格避免镇静剂2.溶解粘液的药物可能加重咳嗽3.硫酸镁没有证实有效4.胸部物理治疗可能加重病人不适5.不推荐给成人大量补液6.使用大剂量吸入B2激动剂后,不推荐使用氨茶碱7.不推荐常规使用抗菌药物
