1、支气管哮喘诊治的有关问支气管哮喘诊治的有关问题题 危重哮喘的原因危重哮喘的原因全球每年全球每年1818万人死亡万人死亡 1 1对哮喘发作的严重性认识不足对哮喘发作的严重性认识不足2 2治疗不当（用药、剂量、疗程、停药、更换）治疗不当（用药、剂量、疗程、停药、更换）3 3延误治疗（病人或医生）延误治疗（病人或医生）4 4药物毒性（异丙基肾上腺素等药物毒性（异丙基肾上腺素等）概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827合理地防治至关重要世界各国的哮喘防治专家共同起草并不断更新了-全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma）GINA,哮喘防治的重
2、要指南.哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 0Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗支气管哮喘是一种气道的慢性的、过敏反应性炎症性疾病。由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）共同作用于气道，导致支气管平滑肌痉挛，大量的粘液分泌，导致支气管官腔变窄，气流明显受限，病人表现喘憋、呼气性呼吸困难，呼吸相明显延长，
3、呼吸相哮鸣音。过敏性反应性疾病，是完全可逆的，哮喘发作后缓解期，可以无任何临床症状。定义一、症状典型的：1.反复发作性喘息、季节性，时间性 （日轻夜重）常在夜间和(或)清晨发作、加剧，变应原的接触 2.呼吸困难、胸闷或咳嗽 3.可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 非典型：1.咳嗽变应性哮喘，患者可无喘息，镇咳、抗炎疗效不佳。2.运动相关性哮喘（运动激发试验）临床表现 二、体检 双肺弥漫性哮鸣音（散在）呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 支气管哮喘的诊断支气管哮喘的诊断一、年龄：青少年一、年龄：青少年二、病史：反复发作的喘息，季节性、时间性二、病史：反复发作的喘息，季节性、时间性
4、三、家族史与过敏史：接触、食用、闻到、看到三、家族史与过敏史：接触、食用、闻到、看到四、临床特点：四、临床特点：1.1.反复发作的呼气性呼吸困难伴反复发作的呼气性呼吸困难伴 哮鸣音哮鸣音 2.2.发作过后同正常人发作过后同正常人五、查体：双肺满布哮鸣音五、查体：双肺满布哮鸣音/肺气肿体征肺气肿体征六、检查：正常或肺气肿征象六、检查：正常或肺气肿征象七、血气分析：早期正常七、血气分析：早期正常 晚期晚期型呼衰型呼衰 PaO PaO2 2 PaCO PaCO2 2八、肺功能检查：八、肺功能检查：支气管激发试验（高反应性）支气管激发试验（高反应性）运动激发试验（运动相关性哮喘）运动激发试验（运动相关
5、性哮喘）支气管舒张试验（可逆性）支气管舒张试验（可逆性）危重型支气管哮喘的诊断危重型支气管哮喘的诊断 一症状：一症状：呼吸困难呼吸困难 明显严重明显严重 体位体位 端坐呼吸端坐呼吸 谈话方式谈话方式 不能不能 出汗出汗 大汗淋漓大汗淋漓二检查：二检查：精神状态精神状态 萎靡、嗜睡、昏迷萎靡、嗜睡、昏迷 辅助呼吸肌辅助呼吸肌 有有 三凹征三凹征 有有 紫绀紫绀 有有 脉搏脉搏 120120次次/分奇脉分奇脉 哮鸣音哮鸣音 或消失或消失三血气分析：三血气分析：PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达
6、到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘的鉴别诊断一、慢喘支：慢性支气管的炎症（细菌或病毒、支一、慢喘支：慢性支气管的炎症（细菌或病毒、支 原体等）基础上发生哮喘原体等）基础上发生哮喘 1.1.年龄大，吸烟史年龄大，吸烟史 2.2.冬季发病，慢性的冬季发病，慢性的-咳、痰、喘咳、痰、喘 3.3.单纯止喘效果差，必须加抗炎治疗单纯止喘效果差，必须加抗炎治疗 4.4.多年发作后常合并肺气肿、肺心病多年发作后常合并肺气肿、肺心病二、肺癌：局限性气道阻塞，进行性加重
7、，二、肺癌：局限性气道阻塞，进行性加重，随体位变动而发作，吸气性呼吸困难。随体位变动而发作，吸气性呼吸困难。X X线、线、CTCT检查、支气管镜检查、支气管镜三、气胸：突然发生的呼吸困难，可伴胸痛。三、气胸：突然发生的呼吸困难，可伴胸痛。查体：气胸部位呼吸音低或消失查体：气胸部位呼吸音低或消失 X X线检查可确诊。线检查可确诊。四、急性左心衰四、急性左心衰(心源性哮喘心源性哮喘)：中老年，基础疾病、端坐呼吸，咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，中老年，基础疾病、端坐呼吸，咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音，湿罗音，左心扩大，心律增快，心尖部奔马律两肺哮鸣音，湿罗音，左心扩大，心律增快，心尖部奔马律 治疗原
8、则 脱离变应原：防治哮喘最有效的方法 药物治疗 1.缓解 哮喘发作-2 2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇）抗胆碱药 （异丙托溴胺 ）支气管舒张剂 茶碱类（氨茶碱、多索茶碱）2.控制或预防哮喘发作-主要治疗哮喘的气道炎症（抗炎)糖皮质激素(布地奈德、强的松，美卓乐、甲强龙)白三烯调节剂(孟鲁司特顺尔宁)组胺H1受体拮抗剂(氯雷他啶，酮替芬)一、一、2 2受体激动剂受体激动剂有较强的支气管扩张作用有较强的支气管扩张作用1 1口服药口服药短效短效舒喘灵、喘康速、博利康尼舒喘灵、喘康速、博利康尼中效中效美普清（丙卡特罗）、喘乐宁、美普清（丙卡特罗）、喘乐宁、长效长效邦备（博利康尼缓释片）、邦备（博利康尼
9、缓释片）、息可平（妥布特罗）息可平（妥布特罗）2 2吸入剂吸入剂短效短效沙丁胺醇（舒喘灵、万托林）、喘康速沙丁胺醇（舒喘灵、万托林）、喘康速长效长效沙美特罗（施立稳）沙美特罗（施立稳）salmeterolsalmeterol 福莫特罗福莫特罗 formoterolformoterol 班布特罗（邦备班布特罗（邦备/口服）口服）bambuterolbambuterol 美普清简介美普清简介成份：美普清（每片含丙卡特罗成份：美普清（每片含丙卡特罗25ug25ug）用法：早、晚各一片用法：早、晚各一片作用特点：作用特点：1.1.微小的剂量产生强的支气管扩张作用。微小的剂量产生强的支气管扩张作用。2.
10、2.起效快起效快(胃肠吸收后胃肠吸收后1 1小时在血浆、小时在血浆、组织、器官达最高浓度组织、器官达最高浓度)。3.3.作用时间长（作用时间长（10101212小时），故早、小时），故早、晚各一片，能充分控制症状。晚各一片，能充分控制症状。4.4.长期使用不会产生耐药性。长期使用不会产生耐药性。5.5.具有极强的抗过敏作用，与其它抗过具有极强的抗过敏作用，与其它抗过 敏剂并用可产生更强效果，故适用于敏剂并用可产生更强效果，故适用于 呼吸道过敏、过敏性鼻炎。呼吸道过敏、过敏性鼻炎。.二、抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵（爱全乐），长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经通路-传出支，
11、降低迷走神经张力而舒张支气管的作用，并有减少痰液分泌的作用，尤其适用于夜间哮喘+多痰。其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱，联合吸入有协同作用 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 不良反应-口苦、口干 三、支气管扩张剂三、支气管扩张剂茶碱类茶碱类目前治疗哮喘的有效药物目前治疗哮喘的有效药物 1.1.强调血药浓度监测和强调血药浓度监测和“个体化个体化”用药，最大用药，最大药药 效接近中毒量。效接近中毒量。2.2.缓释（控释）药缓释（控释）药 3.3.心、肝、肾功能障碍、甲亢慎用心、肝、肾功能障碍、甲亢慎用 小剂量茶碱小剂量茶碱+小剂量激素吸入（慢性哮喘最佳方案）小剂量激素吸入（慢性哮喘最佳方
12、案）（一）、口服给药：氨茶碱、茶碱缓（控）释片（一）、口服给药：氨茶碱、茶碱缓（控）释片 用于轻用于轻-中度哮喘，中度哮喘，6-10mg/kg/d6-10mg/kg/d，维持，维持（12h12h24h24h）缓缓(控控)释剂释剂:葆乐辉、舒氟美、埃斯吗隆葆乐辉、舒氟美、埃斯吗隆(二)、静脉给药：0.25/支 1.氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，主要用重、危症哮喘 首次剂量为46mgkg（1-1.5支）维持剂量为0.60.8mg(kgh)，注射速度不超过0.25mg/(kg.min)日注射剂量一般不超过1.0，2.多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻，300mg+NS100
13、ml静点四、糖皮质激素（吸入、口服、静脉）糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：布地奈得、倍氯米松一线治疗（运动性哮喘欠佳）一线治疗（运动性哮喘欠佳）n局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少 用法：示范使用方法用法：示范使用方法 即：摇匀即：摇匀呼气呼气 深吸气深吸气同步喷药同步喷药屏气屏气慢慢呼慢慢呼 气气漱口漱口 干粉剂优于气雾剂干粉剂优于气雾剂气雾剂必须用氟里昂作抛射剂，其对咽部气雾剂必须用氟里昂作抛射剂，其对咽部有刺激作用，会诱发或加重咽后壁滤泡增生。有刺激作用，会诱发或加重咽后壁滤泡增生。且氟里昂
14、会破坏臭氧层，世界环保组织呼吁禁且氟里昂会破坏臭氧层，世界环保组织呼吁禁止生产。止生产。干粉剂：干粉剂：1 1 容易使用：吸入动力全靠使用者的吸容易使用：吸入动力全靠使用者的吸气动作，不必与手控同步配合，小儿也可能用。气动作，不必与手控同步配合，小儿也可能用。2 2 效果好：国外用同位素扫描证实，干效果好：国外用同位素扫描证实，干粉剂沉积于下呼吸道的有效药物颗粒多于气雾粉剂沉积于下呼吸道的有效药物颗粒多于气雾剂。剂。吸入疗法的优越性吸入疗法的优越性1 1 起效快：颗粒直径起效快：颗粒直径5 5微米，直接进入下呼吸微米，直接进入下呼吸道发挥作用道发挥作用2 2 剂量小：微克为单位，减少副作用剂量
15、小：微克为单位，减少副作用3 3 疗效高疗效高4 4 副作用小：对其它器官无明显影响副作用小：对其它器官无明显影响5.5.注意漱口注意漱口 被世界卫生组织的全球哮喘防治会议（被世界卫生组织的全球哮喘防治会议（GINAGINA）列为首）列为首选疗法选疗法 定量气雾器（定量气雾器（MDIMDI）干粉吸入器（干粉吸入器（DPIDPI）2.口服给药：短期需要加强的患者 吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 30-60mg/d,缓解10mg/d 3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（100-400mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）起效
16、时间短（2-4小时）。地塞米松半衰期长，不良反应多宜慎用无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量 联合用药联合用药治疗哮喘的新进展治疗哮喘的新进展 联合吸入激素联合吸入激素+长效长效2 2受体激动剂，可作受体激动剂，可作用于哮喘不同的环节，能更好地控制哮喘，舒利用于哮喘不同的环节，能更好地控制哮喘，舒利选代表了此进展选代表了此进展 肾上腺提取物 髓质 皮质 肾上腺素 氢化考的松 必可酮 异丙肾上腺素 丙酸倍氯米松 普米克 沙丁胺醇 +丁地去炎松 辅舒酮 沙美特罗 丙酸氟地米松 长效2受体激动剂 糖皮质激素 （
17、松弛平滑肌）（消除气道炎症）包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特钠咀嚼片（顺而宁10mgqd）减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效，联合应用好 副作用较少，可以长期服用，价格昂贵五、白三烯调节剂使用激素三不（使用激素三不（3L3L）不要太晚不要太晚 No No LaterLater 不要太低不要太低 No Low No Low 不要太长不要太长 No LongNo Long 1色甘酸钠 2抗组胺药物：酮替芬、氯雷他定 3维生素D 4.变应原特异性免疫疗法（SI
18、T）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 六、其他治疗哮喘药物 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药（爱全乐）2.中度 规则的吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入5葡萄糖中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d（甲强龙）病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，
19、或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气36仅供医学药学专业人士阅读哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂可选择的控制药物选择一种选择一种加用一种或多种加用一种或多种 低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）低剂量ICS加长效2-激动剂中/高剂量ICS加长效2-激动剂口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）中/高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱2008支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南：轻度哮喘治疗方法轻度哮喘治疗方法第一级第
20、一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级升级降级8.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2008,31(3):177-185.37仅供医学药学专业人士阅读哮喘升级治疗方案的选择哮喘升级治疗方案的选择ICS+白三烯白三烯受体拮抗剂受体拮抗剂ICS剂量加倍剂量加倍ICS+LABA低剂量低剂量ICS？ICS+缓释茶碱缓释茶碱8.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志 2008,31(3):177-185.注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次 上述
21、方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗儿童哮喘通过积极而规范的治疗，临床控制率可达95%。病情重，气道反应性明显增高的、或伴有其他过敏性疾病不易控制，长期发作可并发COPD、肺心病，预后不良。小结小结 一一、支气管哮喘的发病、支气管哮喘的发病炎症学说炎症学说 非特异性气道的炎症所致，气道敏感测定显示非特异性气道的炎症所致，气道敏感测定显示 高反应。高反应。二、激素吸入剂吸入是治疗成功的关键二、激素吸入剂吸入是治疗成功的关键 三、联合用药联合用药治疗哮喘的新进展治疗哮喘的新进展 联合吸入激素联合吸入激素+长效长效2 2受体激动剂。受体激动剂。四、避免诱发因素贯穿整个治疗阶段。四、避免诱发因素贯穿整个治疗阶段。
