1、支气管哮喘支气管哮喘(Bronchial Asthma)南京市第一医院南京市第一医院呼吸科呼吸科吴林珂吴林珂由于哮喘和医生的束手由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳无策而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 1770-1827死于支气管哮喘死于支气管哮喘邓丽君邓丽君19951995年年全球哮喘患者约全球哮喘患者约3 3亿人亿人，中，中国哮喘患者约国哮喘患者约30003000万万。现状现状教学目标u掌握掌握u 掌握掌握 是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）
2、参与的参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与，这种慢性炎症与气气道高反应性相关道高反应性相关。通常出现广泛多变的。通常出现广泛多变的可逆性气可逆性气流受限流受限。定义定义病因病因哮喘发病哮喘发病多基因遗传多基因遗传环境因素环境因素 环境因素：环境因素：环境中引起哮喘的激发因素环境中引起哮喘的激发因素 吸入物：吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气气 感染：感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染 食物：食物：鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等食物 药物：药物：心得安、阿司匹林等药心得
3、安、阿司匹林等药 气候变化、妊娠、运动气候变化、妊娠、运动发病机制气道高反应性气道高反应性3气道炎症气道炎症2变态反应变态反应1环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体神经调节失衡、上皮细胞神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性平滑肌收缩平滑肌收缩 支气管痉挛支气管痉挛 喘憋（呼气性呼吸困难）喘憋（呼气性呼吸困难）血管扩张、粘膜水肿血管扩张、粘膜水肿 支气管狭窄支气管狭窄 哮鸣音哮鸣音 分泌亢进分泌亢进 痰痰 咳嗽反射咳嗽反射损伤气道上皮损伤气道上皮使哮喘反复发作，难以缓解。白三烯、组胺、前列腺素、各种趋化因子等炎症细胞、
4、细胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用症状症状体征体征u喘息喘息 Wheezingu呼吸困难呼吸困难Dyspnea u咳嗽咳嗽 Coughu胸闷胸闷 Chest distress 发作时：胸廓饱满，可听发作时：胸廓饱满，可听到广泛的哮鸣音，呼气音到广泛的哮鸣音，呼气音延长。延长。严重发作时：可出现端坐严重发作时：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、呼吸，心率增快、奇脉、发绀，意识障碍等发绀，意识障碍等哮喘患儿关于发作感受的图画哮喘患儿关于发作感受的图画 Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Manag
5、ement and Prevention 2006u血液一般检查血液一般检查u痰液检查痰液检查u动脉血气分析动脉血气分析u胸部胸部X X线检查线检查u呼吸功能检查呼吸功能检查典型肺功能(FEV1)曲线Time(秒秒)FEV1肺容量肺容量 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱代酸 PH PH 反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、呼吸道感染等有关。变应原、呼吸道感染等有关。发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气时相明显延长。发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气时相明显延长。气道阻塞症状经治疗
6、缓解或自行缓解。气道阻塞症状经治疗缓解或自行缓解。结合临床特征和有关实验检查，判断哮喘发作的严重程结合临床特征和有关实验检查，判断哮喘发作的严重程度。度。诊断要点诊断要点 急性发作急性发作 慢性持续期慢性持续期 缓解期缓解期 急性发作：急性发作：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，伴呼气困难，气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，伴呼气困难，以呼气流量降低为特征，多为接触变应原或治疗不当以呼气流量降低为特征，多为接触变应原或治疗不当引起引起。偶见数分钟出现死亡。偶见数分钟出现死亡。慢性持续期慢性持续期：非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。非急性发作期，病人仍有不同程度的哮喘症状。缓解期：缓解期：经
7、治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前，并维持到急性发作前，并维持4 4周以上。周以上。哮喘急性发作病情严重程度的分级临床特点 轻 中 重 危重气短 步行时 稍活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话 成句 常中断 单字 不能讲话呼吸频率 轻度 增加 增加 常30次/分哮鸣 中度 响亮 常响亮 减弱脉率 100 100120 120 心动徐缓PEF 70%5070%50%PaO2 正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHg哮喘慢性持续期病情严重程度的分级 病情 临床特点 控制症状所需药物
8、 间歇间歇 轻度轻度 中度中度 严重严重1次次/周周夜间夜间 2次次/月月PEF80%pred1/周周夜间夜间2次次/月月PEF80%pred每日发作每日发作夜间夜间1/周周PEF60，80%pred频繁发作，频繁发作，PEF 60%pred吸入短效吸入短效22肾上腺素受体激动肾上腺素受体激动剂或激素剂或激素长期预防药物长期预防药物长效支气管舒张药长效支气管舒张药每日用长期预防药物、激素每日用长期预防药物、激素22肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂大剂量吸入长效支扩剂、口服大剂量吸入长效支扩剂、口服激素激素治疗目标 1 1、控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状、控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症
9、状.2 2、使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作、使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 3.3.肺功能接近正常肺功能接近正常 4.4.吸入吸入22激动剂用量减至最少，乃至不用激动剂用量减至最少，乃至不用 5.5.活动不受限制，与正常人一样生活、工作、活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习学习，所用药物副作用最小，乃至没有。，所用药物副作用最小，乃至没有。治疗-哮喘主要治疗药物哮喘治疗药物哮喘治疗药物支气管扩张药支气管扩张药抗抗 炎炎 药药2 2受体激动剂受体激动剂 茶茶 碱碱 类类抗胆碱能药物抗胆碱能药物糖皮质激素糖皮质激素色苷酸钠色苷酸钠抗组胺药抗组胺药哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂2 2受
10、体激动剂受体激动剂兴奋兴奋2 2受体受体 舒张支气管舒张支气管 短效剂：沙丁胺醇、特布他林短效剂：沙丁胺醇、特布他林 长效剂：沙美特罗、班布特罗长效剂：沙美特罗、班布特罗哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂支气管扩张剂茶碱类茶碱类(Theophylline)(Theophylline)n 抑制抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 n 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 n 改善呼吸肌功能，增加心搏出量改善呼吸肌功能，增加心搏出量 n 氨茶碱、舒弗美氨茶碱、舒弗美哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 n 阻断支气管平滑
11、肌上阻断支气管平滑肌上M1M1受体受体 n 降低迷走神经的张力降低迷走神经的张力 n 促使气道舒张促使气道舒张溴化异丙托品溴化异丙托品 哮喘主要治疗药物-抗炎剂糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid)(glucocorticoid)n 抗炎抗炎 n 降低气道高反应性降低气道高反应性 n 减轻气道水肿减轻气道水肿 n 增强气道平滑肌增强气道平滑肌2 2受体的反应性受体的反应性甲基强的松龙、强的松、地塞米松甲基强的松龙、强的松、地塞米松 倍氯米松、氟替卡松、布地奈德倍氯米松、氟替卡松、布地奈德哮喘主要治疗药物-抗炎剂色苷酸钠色苷酸钠(Sodium Cromoglycate)(Sodiu
12、m Cromoglycate)n 抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放 n 副作用小副作用小 n 可缓解和预防支气管痉挛可缓解和预防支气管痉挛 n 可减少激素的用量可减少激素的用量 色苷酸钠色苷酸钠哮喘严重发作的抢救重重 度度 危危 重重 度度持续雾化吸入持续雾化吸入2 2激动剂和（或）抗胆激动剂和（或）抗胆碱能药碱能药 糖皮质激素静注、静滴继而口服糖皮质激素静注、静滴继而口服 并用茶碱类药物静注、静滴继而口服并用茶碱类药物静注、静滴继而口服 水化水化(充分补液充分补液)25003000ml/d纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 氧疗氧疗 气管切开和机械通气气管切开和机械通气 防治并发症防治并发症支气管
13、因变应原而导致的慢性炎症 医生医生 病人病人 护士护士病情变化药物治疗方案护士配合执行医嘱健康宣教气体交换受损气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、黏与支气管痉挛、气道炎症、黏液分泌增加、气道阻力增加有关。液分泌增加、气道阻力增加有关。清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与支气管痉挛、痰液粘稠及与支气管痉挛、痰液粘稠及无效咳嗽有关。无效咳嗽有关。知识缺乏：知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。缺乏正确使用吸入器的相关知识。护理目标 1.病人能进行有效咳嗽，痰液容易咳出。2.病人呼吸困难缓解，紫绀消失。3.病人能正确使用喷雾剂，能复述哮喘相关防治知识。护理措施 气体交换受损气体交换受损 环境与体位：
14、去掉过敏原。环境与体位：去掉过敏原。缓解紧张情绪。缓解紧张情绪。病情观察：发作的前驱症状，加重时间，机械通气病情观察：发作的前驱症状，加重时间，机械通气的准备。的准备。饮食护理：清淡容易消化，足够热量、避免冷、硬、饮食护理：清淡容易消化，足够热量、避免冷、硬、油煎；避免激发食物；食物添加剂（酒石黄、亚硝酸油煎；避免激发食物；食物添加剂（酒石黄、亚硝酸盐）；戒烟酒。盐）；戒烟酒。保持身体清洁舒适：口腔和皮肤保持身体清洁舒适：口腔和皮肤 用药护理用药护理：观察药物疗效和副作用：观察药物疗效和副作用 氧疗护理：氧疗护理：1 13L3L每分，浓度每分，浓度4040，温暖湿润。，温暖湿润。护理措施1 1
15、、气体、气体交换受损交换受损 用药护理：用药护理：（1 1）2 2受体激动剂受体激动剂 （2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 （3 3）茶碱类）茶碱类 （4 4）其他）其他护理措施 用药护理：用药护理：2 2受体激动剂：（首选）受体激动剂：（首选）l 按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。l 正确使用雾化吸入器，保证疗效。正确使用雾化吸入器，保证疗效。l 静脉滴注沙丁胺醇要控制滴数。静脉滴注沙丁胺醇要控制滴数。l 观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。护理措施 用药护理：用药护理：茶碱类茶碱类 慎用
16、于妊娠，发热，小儿或老人，心肝肾功能障碍或甲亢者。慎用于妊娠，发热，小儿或老人，心肝肾功能障碍或甲亢者。静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在1010分钟以上，以分钟以上，以防中毒症状发生。防中毒症状发生。不良反应：恶心。呕吐等胃肠道症状。心率失常、血压下降和呼吸中枢作不良反应：恶心。呕吐等胃肠道症状。心率失常、血压下降和呼吸中枢作用，严重致抽搐死亡。用，严重致抽搐死亡。茶碱缓释片整片吞服。茶碱缓释片整片吞服。监测血药浓度。监测血药浓度。护理措施 用药护理：用药护理：糖皮纸激素：（最有效）糖皮纸激素：（最有效）l 吸入吸入药物治疗，
17、少数可出现口腔念珠菌感染、声药物治疗，少数可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，指导用后立即用清水漱口音嘶哑或呼吸道不适，指导用后立即用清水漱口以减轻局部不良反应和胃肠道吸收。以减轻局部不良反应和胃肠道吸收。l 口服口服饭后服用。饭后服用。l 气雾吸入可减少口服量，当用吸入剂代替口服剂气雾吸入可减少口服量，当用吸入剂代替口服剂时，通常需时，通常需同时使用同时使用2周周后才逐步减少口服量，不后才逐步减少口服量，不能自行减量或停药。能自行减量或停药。全身用药副作用全身用药副作用护理措施 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效（1 1）病情观察）病情观察（2 2）补充水分：鼓励饮水）补充水分：鼓励
18、饮水250025003000ML 3000ML。重者。重者建立静脉通道建立静脉通道（3 3）促进排痰：痰液粘稠者可雾化）促进排痰：痰液粘稠者可雾化（4）心理护理）心理护理 护理措施3、知识缺乏、知识缺乏 定量雾化吸入器 干粉吸入器 都宝装置 吸入治疗效果与吸入装置及正确使用方法有关吸入治疗效果与吸入装置及正确使用方法有关 注意事项：使用后用温水漱口以保持口腔清洁。清理吸嘴：用手握住吸嘴往外压，即可把吸嘴拿下，用干布把吸嘴下方内侧之药粉擦干净，绝对不可以用水清洗。准纳器的使用方法 知识缺乏 1评估病人使用吸入剂的情况 2与病人讨论吸入剂的有关知识 3演示使用方法 4病人反复练习 5介绍有关吸入剂
19、的清洗、保存、更换等其他护理诊断 1活动无耐力 与日常活动缺氧，疲乏有关 2营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起的畏食有关 3睡眠型态紊乱 与呼吸困难、环境刺激有关健康指导 1 1、疾病知识指导、疾病知识指导本质发病机制哮喘日记本质发病机制哮喘日记 2 2、识别和避免诱发因素、识别和避免诱发因素避免诱因控制复发避免诱因控制复发 3 3、自我检测病情、自我检测病情长期防治哮喘重要性长期随访长期防治哮喘重要性长期随访 4 4 用药指导用药指导急性期处理掌握药物吸入急性期处理掌握药物吸入 5 5、心理社会指导、心理社会指导参加锻炼预防不可逆气道阻塞参加锻炼预防不可逆气道阻塞病人只有保持乐观的态度，病人只有保持乐观的态度，积极配合医生治疗，从积极配合医生治疗，从而有效控制病情，达到而有效控制病情，达到康复的目的康复的目的 ！
