1、文献解读文献解读-TRISTAN研究研究TRISTAN-TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting 2 agonists吸入性糖皮质激素和长效2受体激动剂联合治疗的研究 Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56TRISTANTRISTAN研究目的研究目的l比较沙美特罗/丙酸氟替卡松联合治疗、单药治疗以及安慰剂在COPD患者中的疗效和安全性Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56入组标准l 25个国家196个呼吸中心中诊断为COPD的患者l 支气管扩张剂使用前FEV125-70
2、%预计值，支气管扩张剂使用后FEV1增加小于预计值得10%l FEV1/FVC70%l 吸烟史10包年l 慢性支气管炎病史，过去的3年中，症状急性加重每年1次，同时在过去的1年中存在1次需要口服类固醇和/或抗生素治疗的急性加重l 无其他肺部疾病，无规律氧疗，试验开始前4周中未使用口服激素、高剂量ICS或抗生素Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56研究设计评估-20428162432525440周导入期SALM 50 ug bidSALM/FP 50/500 ug bid 准纳器 FP 500 ug bid安慰剂2周随访Calverley P et al
3、.Lancet 2003;361:449-56研究终点研究终点l 主要终点 支气管扩张剂使用前FEV1l 次要终点 肺功能（清晨PEF，支气管扩张剂使用后FEV1，FVC）急性加重（中度：口服类固醇/抗生素；重度：住院治疗）健康状况（SGRQ）安全性（不良事件、血清皮质醇）Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56患者分布招募1974名患者1465名患者随机分组358接受SALM/FP372接受SALM374接受FP361接受安慰剂269完成221完成253完成266完成89退出119退出108退出140退出509名患者退出Calverley P et a
4、l.Lancet 2003;361:449-56人口统计学和基线特征SALM/FP(n=358)SALM(n=372)FP(n=374)安慰剂(n=361)年龄，岁62.763.263.563.4男性，%75707075当前吸烟者，%52515347包年42.043.741.543.4FEV1，%预计值44.844.345.044.2可逆性FEV1%预计值4.03.73.74.0先前使用ICS，%50495452先前使用LABA,%42424038ICS:吸入性糖皮质激素LABA：长效2受体激动剂Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56支气管扩张剂使用前
5、FEV1随着时间进程的改变*p0.0001 vs 安慰剂和单药*p0.006 vs 安慰剂Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56支气管扩张剂使用前FEV1的治疗差异P0.0001 SALM/FP与所有其他治疗的差异73ml133ml95mlSALM/FP VS 其他治疗其他治疗Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56支气管扩张剂使用后FEV1的治疗差异SALMFP安慰剂48ml*76ml*31ml*SALM/FP VS 其他治疗其他治疗*p0.0001 VS SALM/FP *p0.005 VS SALM/FP
6、*p0.05 VS SALM/FPCalverley P et al.Lancet 2003;361:449-56清晨PEF随着时间进程的改变随机化后的时间（周）*p0.0001 VS 安慰剂和单药 *p0.0001 VS 安慰剂Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56清晨PEF自基线的平均改变（L/min）清晨PEF治疗差异SALMFP安慰剂P0.0001 SALM/FP与所有其他治疗的差异173218SALM/FP VS 其他治疗其他治疗Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56FVC治疗差异SALMFP安慰剂6
7、8ml*SALM/FP VS 其他治疗其他治疗Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-5694ml*155ml*p0.0001 VS SALM/FP *p0.01 VS SALM/FP急性加重发生率与安慰剂组相比，SALM/FP组中/重度急性加重发生率减低25%0.97*1.04*1.05*1.30（n=358）（n=372）（n=374）（n=361）*p0.003 VS 安慰剂Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56减少25%需口服激素的急性加重发生率与安慰剂组相比，SALM/FP组需口服激素治疗的急性加重发生率减
8、低39%0.46*0.54*0.50*0.76（n=358）（n=372）（n=374）（n=361）*p0.003 VS 安慰剂Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56减少39%健康状况仅SALM/FP组的健康状况在治疗52周时具有临床意义的改善SGRQ总评分自基线的平均改变随机化后的时间（周）*p0.021 VS SALM,FP和安慰剂Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56治疗相关不良反应事件SALM/FP(n=358)FP(n=372)SALM(n=374)安慰剂安慰剂（n=361）任何治疗相关的事件任何治
9、疗相关的事件*58（16%）70（19%）46（12%）49（14%）口咽念珠菌病口咽念珠菌病*22（6%）23（6%）5（1%）5（1%）未指明部位的念珠菌病未指明部位的念珠菌病*1（1%）8（2%）2（1%）0口腔炎症或恶心、呕吐口腔炎症或恶心、呕吐*4（1%）3（1%）3（1%）8（2%）COPD急性加重急性加重*9（3%）10（3%）8（2%）19（5%）咳嗽、呼吸障碍或下呼吸道感染咳嗽、呼吸障碍或下呼吸道感染*3（1%）6（2%）7（2%）6（2%）咽喉感染或声音嘶哑咽喉感染或声音嘶哑*15（4%）16（4%）8（2%）8（2%）头痛、震颤、或眩晕头痛、震颤、或眩晕*4（1%）2（0
10、.05,*p0.001Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56安全性 无临床上重要的血清皮质醇变化 96%的患者血清皮质醇浓度在参考范围之内与基线相比无改变 安慰剂组、SALM/FP组、SALM组和FP组分别有4%、4%、5%和6%的患者血清皮质醇浓度低于参考范围 无治疗相关的心电图改变 无皮肤瘀伤趋势Calverley P et al.Lancet 2003;361:449-56研究启发研究启发l 沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug能有效的改善患者肺功能、减少急性加重以及改善患者的健康状况；l COPD患者应考虑使用沙美特罗/丙酸氟替卡松50/50
11、0ug 联合治疗；l患者吴，男性，69周岁，农民；l慢性咳嗽、咳痰15余年，心累、气紧5年，复发加重15天，咳淡黄色粘痰，每天需使用万托林约8-10喷缓解气促症状，伴双下肢水肿；l近一年急性加重4次；l吸烟史40年，平均每天10支，未戒烟；l既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，无糖尿病史；病例分享病例分享l体格检查：呼吸22次/分,桶状胸，双肺叩诊成过清音，双肺闻及散在干湿鸣，双下肢中度凹陷性水肿；l身高160cm,体重58kg，BMI：22.6；lmMRC：2分；l6分钟步行距离240米；lCAT评分：28分；辅助检查：辅助检查：血常规：WBC 10.2109/L,N%76
12、.4%,HB 123g/L；肝肾功、电解质基本正常；血气分析：pH 7.34,PO2 55mmHg,PCO2 48mmHg,SO2 88%；肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC：47.7%，FEV1：0.83L，FEV1占预计值43.4%；胸片：慢支炎、肺气肿改变，双下肺少许炎症；心电图：窦性心律,电轴右偏，右束支传导阻滞；心脏彩超：右房室长大，肺动脉高压，估测值39mmHg。诊断：诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级），急性加重级），急性加重期，期，D组（高风险，多症状）；组（高风险，多症状）；2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）；慢性肺源性心脏病（失代偿期）；3.型
13、呼吸衰竭；型呼吸衰竭；4.高血压病高血压病2级，高危。级，高危。COPD的综合评估和药物管理的综合评估和药物管理CDAB 1 0 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1每年的急性加重次数2次或2次以上mMRC 0-1CAT10mMRC 2 CAT 10ICS/LABA或LAMASABA或SAMA prn.LABA或LAMAICS/LABA或或LAMA处理处理入院后给予患者持续低流量吸氧、抗感染、支气管解痉、抗炎、间断利尿等治疗。治疗一周后患者感咳嗽、咳痰症状缓解，痰呈白色泡沫痰，气促症状稍缓解，双下肢轻度水肿，复查血常规：WBC 6.5109/L,恢复正常；血气分析PO2 70
14、mmHg,SO2 90%，患者好转出院。处理处理出院后给予建议患者：戒烟，坚持家庭氧疗；沙美特罗替卡松50/500 1吸 bid；按需使用万托林间断口服呋塞米片利尿注射流感疫苗及肺炎疫苗治疗结果及转归治疗结果及转归活动后活动后气促气促万托林万托林使用使用mMRC6分钟步分钟步行距离行距离CAT评分评分治疗前明显8-10喷/日2分240米28分3月后月后随访随访稍改善稍改善2-4喷喷/日日2分分300米米24分分6月后随访改善未使用1分400米20分治疗结果及转归治疗结果及转归血气分析血气分析肺功能肺功能氧分压氧分压(mmHg)氧饱和度氧饱和度(%)FEV1(L)FEV1占预计占预计值（值（%）
15、FEV1/FVC（%）治疗前55880.8343.447.73月后月后随访随访78926月后随访85951.2861.762治疗结果及转归治疗结果及转归活动后活动后气促气促万托林万托林使用使用mMRC6分钟步分钟步行距离行距离CAT评分评分治疗前明显8-10喷/日2分240米28分3月后随访稍改善2-4喷/日2分300米24分6月后月后随访随访改善改善未使用未使用1分分400米米20分分治疗结果及转归治疗结果及转归血气分析血气分析肺功能肺功能氧分压氧分压(mmHg)氧饱和度氧饱和度(%)FEV1(L)FEV1占预计占预计值（值（%）FEV1/FVC（%）治疗前55880.8343.447.73月后随访78926月后月后随访随访85951.2861.762l 随访的6月中患者未发生急性加重。治疗体会治疗体会 TRISTAN研究证实沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug较单药成分获得更好的肺功能改善、更少的急性加重以及更佳的健康状况改善。该病例患者因COPD急性加重导致住院治疗，综合评估为高风险，多症状D组，在治疗过程中给予沙美特罗/丙酸氟替卡松50/500ug联合治疗，患者临床症状得到控制，6月后随访其肺功能及CAT评分均得到有效改善，因此对于COPD患者应考虑使用沙美特罗/氟替卡松50/500ug联合治疗。谢谢 谢！谢！
