1、新农合现场会议材料之二 中国人寿广东省分公司中国人寿广东省分公司 新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流程、补偿服务流程1 1、新农合运作模式、新农合运作模式委托式委托式基金管理基金管理政府主导，通过市场化运作，选择最有效率的专政
2、府主导，通过市场化运作，选择最有效率的专业管理机构共同参与，双方角色定位清晰，优势业管理机构共同参与，双方角色定位清晰，优势互补。互补。委托式基金管理模式委托式基金管理模式政府负责政府负责医疗基金医疗基金的征缴的征缴保险公司保险公司负责基金负责基金的运作与的运作与补偿补偿卫生部负卫生部负责基金的责基金的监督和管监督和管理理成功举办的要素成功举办的要素 要素一要素一要素二要素二要素三要素三坚持政府主导是做好新农合的核心和关键。政府是否重坚持政府主导是做好新农合的核心和关键。政府是否重视和支持，能否在基金筹集、财政投入到位、监督管控视和支持，能否在基金筹集、财政投入到位、监督管控医疗机构、沟通协调
3、等方面给予支持，是保险公司参与医疗机构、沟通协调等方面给予支持，是保险公司参与新农合取得成效的首要的前提保证。新农合取得成效的首要的前提保证。采取有力措施对科学管控是做这项工作的生要保障。保险采取有力措施对科学管控是做这项工作的生要保障。保险公司密切配合政府部门，加强对定点医疗机构的监督和管公司密切配合政府部门，加强对定点医疗机构的监督和管理，积极介入定点医疗过程管理，监控不合理医疗费用支理，积极介入定点医疗过程管理，监控不合理医疗费用支出；加强对新农合基金实行收支两版权法线的封闭式管理，出；加强对新农合基金实行收支两版权法线的封闭式管理，确保新农合基金运行安全。确保新农合基金运行安全。保险公
4、司的专业服务和运作，是新农合成功的有力支撑。保险公司的专业服务和运作，是新农合成功的有力支撑。能否在精算、核保、理赔、服务队伍等方面具备专业优势能否在精算、核保、理赔、服务队伍等方面具备专业优势直接关系到为新农合高效率服务。直接关系到为新农合高效率服务。新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务
5、流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流程、补偿服务流程2 2、基金帐户管理、基金帐户管理征缴的所有基金统一集中到区（县）农村征缴的所有基金统一集中到区（县）农村 合作医疗财政专户；合作医疗财政专户；在全区（县）范围内统筹补偿使用，收支在全区（县）范围内统筹补偿使用，收支 两条线，专款专用；两条线，专款专用；严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基 金和利息全部用于参合农民的医疗补助；金和利息全部用于参合农民的医疗补助；根据印发广东省新型农村合作医疗保障基金财根据印发广东省新型农村合作医疗保障基金财务管理办法的通知（粤财社务管理办法的通知（
6、粤财社2006116号，内号，内容参见附件）及当地财政部门的要求，设立农合容参见附件）及当地财政部门的要求，设立农合基金财务辅助帐，编制农合基金财务报表。基金财务辅助帐，编制农合基金财务报表。新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流
7、程、补偿服务流程3 3、委托管理费列支、委托管理费列支1、需政府财政另外拨款、需政府财政另外拨款2、不能用于补偿金的支出、不能用于补偿金的支出3、相关费用支出不能在基金、相关费用支出不能在基金 专户中列支专户中列支4、列支范围：、列支范围：A、人力成本人力成本 B、日常办公成本日常办公成本 C、系统维护成本系统维护成本5、建议政府一次性或定期划拨、建议政府一次性或定期划拨委托管理费委托管理费 新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理
8、服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流程、补偿服务流程4 4、管理架构、管理架构管理组织架构管理组织架构4 4、管理架构、管理架构服务组织架构服务组织架构 新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7
9、、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流程、补偿服务流程5 5、服务队伍建立、服务队伍建立建立的原则：结合当地政府的要求及农村合建立的原则：结合当地政府的要求及农村合作医疗网点（如定点医院）的分布、每一定点医作医疗网点（如定点医院）的分布、每一定点医院就医人数、参合人的数量等，因地制宜，确保院就医人数、参合人的数量等，因地制宜，确保服务承诺实现服务承诺实现。人员的条件：人员的条件：年龄在年龄在20岁至岁至35岁之间；岁之间；临床医学类专业，大专或以上学历；临床医学类专业，大专或以上学历；品行端正、身体健康
10、、诚实进取、积极上进、品行端正、身体健康、诚实进取、积极上进、能吃苦耐劳，具有较强的责任心。能吃苦耐劳，具有较强的责任心。5 5、服务队伍建立、服务队伍建立设置的标准：设置的标准：中心人员：根据服务架构及岗位的分布，合理安中心人员：根据服务架构及岗位的分布，合理安排岗位人员，财务须专岗，其他岗位可专岗或兼排岗位人员，财务须专岗，其他岗位可专岗或兼任；任；驻院代表：原则上区级医院驻院代表：原则上区级医院2名，镇级医院名，镇级医院1名，名，但可根据医院的就医人数进行适度调整。但可根据医院的就医人数进行适度调整。服务队伍职责：服务队伍职责：为广大参合人提供医疗机构补偿服务、咨询服务为广大参合人提供医
11、疗机构补偿服务、咨询服务及相关投诉处理；及相关投诉处理；协助政府对定点医院机构进行监控协助政府对定点医院机构进行监控接受政府、中国人寿、广大参合群众监督、指导。接受政府、中国人寿、广大参合群众监督、指导。新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2
12、、补偿服务流程、补偿服务流程6 6、制度建立、制度建立 建立的目的建立的目的 服务管理制度服务管理制度 财务管理制度财务管理制度5 5、制度建立、制度建立建立的目的建立的目的 充分发挥自身专业化管理的优势充分发挥自身专业化管理的优势,保证新农合保证新农合基金的安全性基金的安全性。6 6、制度建立、制度建立 建立的目的建立的目的 服务管理制度服务管理制度 财务管理制度财务管理制度6 6、制度建立、制度建立服务管理制度服务管理制度 采取有效措施对定点医疗机构进行管理，实施采取有效措施对定点医疗机构进行管理，实施管理式医疗，降低新农合成本如管理式医疗，降低新农合成本如:农村合作医疗农村合作医疗“日清
13、月结日清月结”对帐操作实施细则对帐操作实施细则;驻院代表管理办法驻院代表管理办法 6 6、制度建立、制度建立 建立的目的建立的目的 服务管理制度服务管理制度 财务管理制度财务管理制度6 6、制度建立、制度建立财务管理制度财务管理制度 保证新农合基金的安全性，必须建立财务辅助保证新农合基金的安全性，必须建立财务辅助帐，实行专人专账管理。帐，实行专人专账管理。见附件：农村合作医疗财务核算及请款流程见附件：农村合作医疗财务核算及请款流程 会计报表会计报表 零星报销及现场理赔汇总表零星报销及现场理赔汇总表 请款申请表请款申请表 市卫生局统计报表市卫生局统计报表 新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式
14、概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流程、补偿服务流程3 3、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计测算的原则：以收定支，收支平衡，略有节测算的原则：以收定支，收支平衡，略有节余。余。管理的原则：每年根据管理的情况，可对补管理的原则：每年根据管理的情况，可对补偿方案的进行调
15、整，但调整方案应从新年度实行，偿方案的进行调整，但调整方案应从新年度实行，以保持政策的连续性和稳定性。以保持政策的连续性和稳定性。测算涉及的因素：统筹层面、参保对象、基测算涉及的因素：统筹层面、参保对象、基金征缴标准、住院发生率、不同级别（省、市、金征缴标准、住院发生率、不同级别（省、市、区级）医院医疗费用水平、住院补偿方案设计区级）医院医疗费用水平、住院补偿方案设计（起付线、封顶线、补偿给付比例）、医院分布（起付线、封顶线、补偿给付比例）、医院分布等。等。新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管
16、理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流程、补偿服务流程基金筹集遵循的原则：农民自愿，政府补助。基金筹集遵循的原则：农民自愿，政府补助。农合基金构成：区（县）、镇、集体（或个人）三农合基金构成：区（县）、镇、集体（或个人）三级财政构成。级财政构成。筹集的标准：结合当地财政、经济情况，以收定支。筹集的标准：结合当地财政、经济情况，以收定支。实操中注意的问题：实操中注意的
17、问题：政府主导；以户为单位统一缴费；政府主导；以户为单位统一缴费；保险公司发挥专业优势，协助政府，做好农合保险公司发挥专业优势，协助政府，做好农合基金的征缴，确保人、卡、钱三方数据保持一致。基金的征缴，确保人、卡、钱三方数据保持一致。基金征缴的流程：基金征缴的流程：新农合业务运作模式概况新农合业务运作模式概况1 1、新农合业务运作模式、新农合业务运作模式2 2、基金帐户管理、基金帐户管理3 3、委托管理费列支范围、委托管理费列支范围4 4、建立管理服务架构、建立管理服务架构5 5、服务队伍建立、服务队伍建立6 6、制度建立、制度建立7 7、参与补偿方案设计、参与补偿方案设计 新农合服务流程的介
18、绍新农合服务流程的介绍1 1、征缴服务流程、征缴服务流程2 2、补偿服务流程、补偿服务流程 4 4、补偿服务流程：、补偿服务流程：现场报销流程现场报销流程 零星报销流程零星报销流程 其他报销流程其他报销流程4 4、补偿服务流程、补偿服务流程现场报销流程现场报销流程 参合人因疾病或意外在区内定点医院就医需参合人因疾病或意外在区内定点医院就医需住院治疗，在出院结算时办理补偿手续，且参合住院治疗，在出院结算时办理补偿手续，且参合患者只需要支付自负部分的费用，可补偿部分由患者只需要支付自负部分的费用，可补偿部分由医院进行垫付，医院进行垫付，1 1分钟即可完成了现场补偿手续。分钟即可完成了现场补偿手续。
19、4 4、补偿服务流程、补偿服务流程现场报销流程现场报销流程中国人寿驻院中国人寿驻院代表代表入院同时通知入院同时通知核实入院者身份核实入院者身份每日用药诊疗情况每日用药诊疗情况每日数据传送每日数据传送用药诊疗情况监督用药诊疗情况监督每月费用结算每月费用结算入院时在定点医院办理住院手入院时在定点医院办理住院手续并治疗续并治疗出院时与定点医院结算自付部出院时与定点医院结算自付部分医疗费用分医疗费用参保人员参保人员医医 院院区合作医疗网区合作医疗网络信息平台络信息平台4 4、补偿服务流程、补偿服务流程现场报销流程现场报销流程资料查询资料查询资料核实资料核实身份核实身份核实入院登记入院登记入院登记入院登
20、记临床慰问临床慰问明细传送明细传送治疗监控治疗监控康复跟踪康复跟踪办理转院办理转院问题解答问题解答住院治疗住院治疗汇总传送汇总传送审核汇总审核汇总出院结算出院结算出院结算出院结算4 4、补偿服务流程、补偿服务流程现场报销流程现场报销流程区内区内定点定点医院医院入院入院办理办理处处驻院驻院代表代表处处疾病疾病意外意外身份身份资料资料核实核实入院入院通知通知入院入院登记、登记、住院住院治疗治疗入院登记入院登记参合参合病人病人4 4、补偿服务流程、补偿服务流程现场报销流程现场报销流程住住 院院 病病 人人 临床慰问及身份的核实、登记临床慰问及身份的核实、登记 病人是否需要进行住院治疗病人是否需要进行
21、住院治疗 病人住院天数是否合理病人住院天数是否合理 是否需要进行大型检查项目检是否需要进行大型检查项目检查（如查（如:CT:CT、MRIMRI等）等）,并了解并了解检查结果检查结果 是否需要进行特殊治疗项目治是否需要进行特殊治疗项目治疗（如疗（如:手术、高压氧、输血、手术、高压氧、输血、输氧等）输氧等）是否有使用一些明显增加或与是否有使用一些明显增加或与其临床诊断不相符的用药其临床诊断不相符的用药(如如:使用限用药品等使用限用药品等)病人是否在自费药品确认单上病人是否在自费药品确认单上签名签名住院服务住院服务住院治疗住院治疗驻驻 院院 代代 表表4 4、补偿服务流程、补偿服务流程现场报销流程现
22、场报销流程参合病人参合病人区信息中心区信息中心医院出院处医院出院处驻院代表处驻院代表处出院登记出院登记出院结算出院结算出院结算出院结算明细传送明细传送农保结算农保结算农保结算农保结算 4 4、补偿服务流程：、补偿服务流程：现场报销流程现场报销流程 零星报销流程零星报销流程 其他报销流程其他报销流程4 4、补偿服务流程、补偿服务流程零星报销流程零星报销流程 当参合病患者发生以下三种情形所采用的一种当参合病患者发生以下三种情形所采用的一种补偿服务补偿服务,它包括它包括:意外门诊意外门诊区区外外定定点点医医院院合合法法分分娩娩4 4、补偿服务流程、补偿服务流程零星报销流程零星报销流程4 4、补偿服务
23、流程：、补偿服务流程：现场报销流程现场报销流程 零星报销流程零星报销流程 其他报销流程其他报销流程4 4、补偿服务流程、补偿服务流程其他报销流程其他报销流程转院流程：转院流程：参保人员需转院治疗参保人员需转院治疗填写填写*区农村合作医疗区农村合作医疗转院诊治申请表一式二份转院诊治申请表一式二份转出驻院代表登记、报服转出驻院代表登记、报服务管理中心批准务管理中心批准转入医院同意收治、医务部门盖章确转入医院同意收治、医务部门盖章确认认转出、转入医院分别在驻院代表处登记备案转出、转入医院分别在驻院代表处登记备案转入转入医院住院处办理转入住院登记医院住院处办理转入住院登记(入院入院)病历病历(出院，持
24、出院，持出院通知书出院通知书)凭身份证、医保卡到出院处办理结算凭身份证、医保卡到出院处办理结算凭身份证、医保卡、出院小结、诊断证明、收据到驻院凭身份证、医保卡、出院小结、诊断证明、收据到驻院代表处办理报账。代表处办理报账。4 4、补偿服务流程、补偿服务流程其他报销流程其他报销流程异地就医流程：异地就医流程：异地就医参保人员申请异地就医参保人员申请村委经办人或参保人领取村委经办人或参保人领取并填写并填写*区异地（居住）工作人员确认申请表区异地（居住）工作人员确认申请表有关部门加具意见并盖章有关部门加具意见并盖章服务管理中心录入电脑系统。服务管理中心录入电脑系统。4 4、补偿服务流程、补偿服务流程其他报销流程其他报销流程二次返院流程：二次返院流程：参保人员办理二次住院参保人员办理二次住院定点医院副主任以上医师定点医院副主任以上医师填写申请表一式两份填写申请表一式两份科主任签字科主任签字医务部门审核、医务部门审核、盖章就诊医院驻院代表办理登记备案，并报服务管理中盖章就诊医院驻院代表办理登记备案，并报服务管理中心批准出院时办理报账手续。心批准出院时办理报账手续。
