1、邢台市人民医院 魏庆民20142014年年ESCESC急性肺栓塞急性肺栓塞诊断和管理指南解读诊断和管理指南解读ESC已发表过的急性肺栓塞指南已发表过的急性肺栓塞指南2000年急性肺栓塞诊断和治疗指南年急性肺栓塞诊断和治疗指南2008年急性肺栓塞诊断和治疗指南年急性肺栓塞诊断和治疗指南2014年急性肺栓塞诊断和治疗指南年急性肺栓塞诊断和治疗指南2014ESC2014ESC急性肺栓塞指南更新急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念、强化危险分层概念 制定下步诊疗策略制定下步诊疗策略2、推荐新型口服抗凝药、推荐新型口服抗凝药3、更加关注长期并发症、更加关注长期并发症临床初始临床初始危险分层危险分层急诊
2、接触到患者时，尚不能得到心脏彩超，BNP，肺增强CT等检查化验结果时，主要根据临床表现主要根据临床表现可以迅速对怀疑的患者进行危险分层休克或持续性低血压的即为高危患者！休克或持续性低血压的即为高危患者！是指在排除新发心律失常，低血容量，脓毒败血症后，收缩压90mmHg或者收缩压下降超过40mmHg并持续15分钟以上。伴有低血压或休克疑似伴有低血压或休克疑似高危高危PEPE诊断流程诊断流程强调尽早强调尽早CTPACTPA首选溶栓（首选溶栓（B）是否可立刻行是否可立刻行CTCT肺动脉造影肺动脉造影对血流动力学不稳定的对血流动力学不稳定的患者，强调了床旁心脏患者，强调了床旁心脏彩超的重要性彩超的重要
3、性对血流动力学不稳定的对血流动力学不稳定的患者，超声提示右室超患者，超声提示右室超负荷时，可进行溶栓负荷时，可进行溶栓无低血压或休克疑似无低血压或休克疑似非高危非高危PEPE诊断流程诊断流程WellsWells评分评分GenevaGeneva评分评分直接直接估计估计PEPE的可能性的可能性（临床判断或预测评分（临床判断或预测评分）简化了简化了PESIPESI并纳入危险分层并纳入危险分层PESI是至今被充分证实的用于评估是至今被充分证实的用于评估PE预后指标。新指预后指标。新指南将其简化纳入危险分层，南将其简化纳入危险分层，0分为低危，分为低危，1分为中危。分为中危。2014-ESC2014-E
4、SC APEAPE危险分层及治疗策略危险分层及治疗策略新指南将中危进一步分为中高和中低危，并强调对中高危新指南将中危进一步分为中高和中低危，并强调对中高危需密切监测，以便早期发现血流动力学异常，及时补救性需密切监测，以便早期发现血流动力学异常，及时补救性再灌注治疗（再灌注治疗（IC），首选溶栓治疗（），首选溶栓治疗（IIaB）2014ESC2014ESC急性肺栓塞指南更新急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念、强化危险分层概念 制定下步诊疗策略制定下步诊疗策略2、推荐新型口服抗凝药、推荐新型口服抗凝药3、更加关注长期并发症、更加关注长期并发症新型口服抗凝药新型口服抗凝药 大规模临床试验证明新型
5、口服抗凝药有效性不大规模临床试验证明新型口服抗凝药有效性不劣于华法林，且大出血等终点事件可能优于华法林。劣于华法林，且大出血等终点事件可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在新指南首次就新型口服抗凝药在APE中应用作中应用作了全面推荐，了全面推荐，4种种A/C均可替代华法林用于初始抗均可替代华法林用于初始抗凝治疗（凝治疗（IB）对于急性期胃肠外抗凝药物，新指南新增了对于急性期胃肠外抗凝药物，新指南新增了达肝素和那屈肝素达肝素和那屈肝素 提高了阿司匹林在提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何不能耐受或拒绝服用任何A/C，可考虑口服阿司匹，可考虑口
6、服阿司匹林（林（IIaB）新型口服抗凝药新型口服抗凝药不伴有低血压或休克的不伴有低血压或休克的PE抗凝治疗抗凝治疗-新型口服抗凝药新型口服抗凝药推荐可以利伐沙班（推荐可以利伐沙班（15mg 每天每天2次，持续次，持续3周后改周后改为为20mg每天一次）替代肠外联合每天一次）替代肠外联合VK拮抗剂治疗拮抗剂治疗IB推荐可以阿哌沙班（推荐可以阿哌沙班（10mg 每天每天2次，持续次，持续7天后改天后改为为5mg每天每天2次）替代肠外联合次）替代肠外联合VK拮抗剂治疗拮抗剂治疗IB推荐可以达比加群（推荐可以达比加群（150mg 每天每天2次）替代肠外联次）替代肠外联合合VK拮抗剂治疗拮抗剂治疗IB推
7、荐可以依度沙班替代肠外联合推荐可以依度沙班替代肠外联合VK拮抗剂治疗拮抗剂治疗IB有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服抗凝药有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服抗凝药IIIA提高了推荐级别提高了推荐级别2014ESC2014ESC急性肺栓塞指南更新急性肺栓塞指南更新1、强化危险分层概念、强化危险分层概念 制定下步诊疗策略制定下步诊疗策略2、推荐新型口服抗凝药、推荐新型口服抗凝药3、更加关注长期并发症、更加关注长期并发症慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压-APE-APE长期并发症长期并发症APEAPE后后2 2年内约年内约0.1%-9.1%0.1%-9.1%会演变会演变CTEPHCTEPH
8、APEAPE抗凝治疗抗凝治疗3 3个月仍合并呼吸困难、体力减个月仍合并呼吸困难、体力减 退或右心衰竭，均应评估是否存在退或右心衰竭，均应评估是否存在CTEPHCTEPH诊断条件：肺动脉平均压诊断条件：肺动脉平均压25mmHg,25mmHg,肺小动肺小动 脉锲压脉锲压15mmHg15mmHg。至少一个肺段灌注至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉缺损，或肺动脉CTCT或造影发现肺动脉闭塞或造影发现肺动脉闭塞慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压-APE-APE长期并发症长期并发症核素肺通气核素肺通气/灌注（灌注（V/Q）扫描是诊断）扫描是诊断CTEPH的的首选影像学检查首选影像学检查，敏感度和特异度分
9、别，敏感度和特异度分别为为96%97%、90%95%CTPA和右心导管术也是和右心导管术也是CTEPH诊断的诊断的必要检必要检查查，前者可确定机化血栓位置，后者可评，前者可确定机化血栓位置，后者可评估肺动脉高压严重程度；估肺动脉高压严重程度；数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）是明确肺血管解剖）是明确肺血管解剖的的“金标准金标准”，可判断是否存在慢性血栓可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性，并排栓塞、栓塞位置及外科手术可行性，并排除其他诊断。除其他诊断。慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压-APE-APE长期并发症长期并发症肺动脉血栓内膜剥脱术仍是肺动脉血栓内膜剥脱
10、术仍是CTEPH首选治疗首选治疗新指南强调，对于新指南强调，对于CTEPH患者，必须由一个患者，必须由一个多学多学科专家团队科专家团队评估是否行手术或药物治疗（评估是否行手术或药物治疗（C）对于不能手术或术后持续存在（或再发）的对于不能手术或术后持续存在（或再发）的CTEPH，可使用鸟苷酸环化酶激动剂，可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat（B）或其他已批准的）或其他已批准的靶向药物靶向药物治疗治疗（bB）新指南对肺动脉球囊成形术等新技术未作任何推荐。新指南对肺动脉球囊成形术等新技术未作任何推荐。慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压CTEPH诊断流程诊断流程慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压CTEPH治疗流程治疗流程小小 结结1、对可疑、对可疑APE患者进行临床初始危险分层，及患者进行临床初始危险分层，及 早识别伴休克或持续性低血压的高危患者早识别伴休克或持续性低血压的高危患者2、及时溶栓治疗、及时溶栓治疗3、应用新型口服抗凝药物提供抗凝疗效减少出血、应用新型口服抗凝药物提供抗凝疗效减少出血4、重视、重视APE长期并发症，改善患者预后长期并发症，改善患者预后
