1、农垦那大医院妇产科 主讲人：符以娟正常分娩国内外剖宫产率逐步升高。我国从国内外剖宫产率逐步升高。我国从20世纪世纪60年代的年代的15%左右上升到左右上升到90年代初的年代初的20%，目前大多数医院报道在目前大多数医院报道在40%60%，有的，有的医院甚至高达医院甚至高达70%80%，我国剖宫产率，我国剖宫产率问题已经引起了世界卫生组织的关注。远问题已经引起了世界卫生组织的关注。远离世界卫生组织剖宫产率必须在离世界卫生组织剖宫产率必须在15%以下以下的要求，国内各界专家也纷纷呼吁，保护、的要求，国内各界专家也纷纷呼吁，保护、促进和支持自然分娩。我院剖宫产率促进和支持自然分娩。我院剖宫产率：20
2、11年为年为34%，2012年为年为29%，2013年为年为27%.查房目的v1.了解分娩的定义及影响分娩的因素了解分娩的定义及影响分娩的因素v2.熟悉临产的诊断与产程的分期熟悉临产的诊断与产程的分期v3.掌握各产程的临床表现掌握各产程的临床表现v4.掌握各产程的护理诊断与护理措施掌握各产程的护理诊断与护理措施病史汇报v，女，女，23岁，住院号主诉：停经岁，住院号主诉：停经38+5W，下，下腹疼痛腹疼痛2半小时于半小时于2013-10-28 17：25门诊拟门诊拟“孕孕1产产0孕孕38+5W LOA待产待产”收住院，入院收住院，入院时胎心正常，宫缩规则，宫口时胎心正常，宫缩规则，宫口3指松，先
3、露在指松，先露在棘上棘上1cm，未破膜，胎动正常，未破膜，胎动正常.v一般情况：一般情况：T:36.2 C P:92次次/分分 R:20次次/分分 BP:114/80mmHg 身高：身高：160cm 体重：体重：56kgv产科检查产科检查:骨盆外测量骨盆外测量23-28-20-9cm宫高宫高:32cm 腹围腹围:96cm先露为头先露为头S0，衔接固定。，衔接固定。辅助检查：辅助检查：B超检查示：胎位头位，胎心超检查示：胎位头位，胎心130次次/分，双顶径分，双顶径8.8cm,股骨长股骨长6.9cm 胎胎盘功能盘功能2级，羊水正常。级，羊水正常。入院诊断：孕入院诊断：孕1产产0孕孕38+5W，头
4、位活胎，待，头位活胎，待产。产。治疗：完善各项检查，血常规、尿常规、生治疗：完善各项检查，血常规、尿常规、生化化11项、输血八项、心电图、胎心监测。项、输血八项、心电图、胎心监测。于于2013-10-28日日21：15行会阴侧剪顺产娩出行会阴侧剪顺产娩出一活男婴，羊水清，子宫收缩好、阴道流血一活男婴，羊水清，子宫收缩好、阴道流血少少.分娩分娩(delivery)v妊娠满妊娠满2828周周及其以后及其以后，胎儿及其附属物，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。由母体全部娩出的过程。分娩分娩流产流产早产早产足月产足月产过期产过期产满28周满37周满42周受孕受孕v产力：产力：子宫肌子宫肌、腹肌、膈肌
5、、肛提肌的收缩力。、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。v产道：产道：骨产道，软产道。骨产道，软产道。v胎儿：胎儿：大小，胎位，畸形。大小，胎位，畸形。v产妇的精神心理因素：产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起紧张、焦虑会引起机体发生异常变化机体发生异常变化。（一）产力（一）产力 是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 主力主力子宫收缩力子宫收缩力（贯穿整个产程）辅力辅力腹肌、膈肌、肛提肌的收缩腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力力（仅出现在第二、三产程中）迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张 先露部不断下降先露部不断下降 胎儿及胎盘娩出胎儿及胎盘娩
6、出1.子宫收缩力子宫收缩力特点特点节律性节律性对称性和极性对称性和极性缩复作用缩复作用宫缩节律性2.2.腹肌腹肌、膈肌收缩力膈肌收缩力促使胎儿娩出促使胎儿娩出促使胎盘娩出促使胎盘娩出 3.3.肛提肌收缩力肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出利于胎盘娩出（二）产道（二）产道v是指胎儿娩出的通道。是指胎儿娩出的通道。骨产道：骨产道：由骶骨、尾骨、髋骨（髂骨由骶骨、尾骨、髋骨（髂骨2块、块、坐骨坐骨2块、耻骨块、耻骨2块）组成块）组成 软产道：软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织构成的一弯曲通道。盆底软组织构成的一弯曲通道。（
7、三）胎儿（三）胎儿1.1.胎儿大小胎儿大小胎头颅骨胎头颅骨胎头径线胎头径线 2.2.胎位胎位 3.3.胎儿畸形胎儿畸形BPD 枕下前囟径枕下前囟径（四）产妇的精神心理因素（四）产妇的精神心理因素紧张、焦虑紧张、焦虑 能影响产妇机体内部的平衡、适应力，能影响产妇机体内部的平衡、适应力，致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓致使子宫缺氧造成宫缩乏力、宫口扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升经兴奋，释放儿茶酚胺增多，引起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异
8、高，导致胎儿缺血缺氧发生宫内窘迫等异常变化而影响分娩。常变化而影响分娩。枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制衔接衔接下降下降俯屈俯屈内旋转内旋转仰伸仰伸复位及外旋转复位及外旋转胎儿娩出胎儿娩出产程分期总产程总产程即分娩全过程。即分娩全过程。从规律宫缩开始从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出至胎儿胎盘娩出止称。止称。临床上分临床上分3 3个时期。个时期。第一产程第一产程宫颈扩张期，宫颈扩张期，从规律宫缩开从规律宫缩开始到宫口开全。始到宫口开全。初产妇约初产妇约11111212小时；经产小时；经产妇约妇约6 68 8小时。小时。第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期指从临产出现第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期指
9、从临产出现规律宫缩至宫口扩张规律宫缩至宫口扩张3cm3cm。平均。平均2323小时扩张小时扩张1cm1cm，需需8 8小时，最大时限不超过小时，最大时限不超过1616小时。活跃期是指宫口小时。活跃期是指宫口扩张扩张310cm310cm。此期间扩张速度加快，需。此期间扩张速度加快，需4 4小时，小时，最大时限不超过最大时限不超过8 8小时。活跃期又分为小时。活跃期又分为3 3期：加速期期：加速期是指宫口扩张是指宫口扩张34cm,34cm,约需约需1 1小时小时3030分；最大加速分；最大加速期是指宫口扩张期是指宫口扩张49cm,49cm,约需约需2 2小时；减速期是指宫小时；减速期是指宫口扩张口
10、扩张910cm,910cm,约需约需3030分钟。分钟。第二产程第二产程胎儿娩出期，胎儿娩出期，宫口开全到胎儿宫口开全到胎儿娩出。初产妇娩出。初产妇2 2小时，小时，经产妇经产妇1 1小时小时。第三产程第三产程胎盘娩出期，胎盘娩出期，从胎儿娩出到从胎儿娩出到胎盘娩出。约胎盘娩出。约需需5 51515分钟，分钟，一般不超过一般不超过3030分钟。分钟。第一产程的护理第一产程的护理（一）护理评估（一）护理评估（二）护理诊断（二）护理诊断（三）护理目标（三）护理目标（四）护理措施（四）护理措施（五）护理评价（五）护理评价护理评估护理评估身体评估身体评估心理评估心理评估规律宫缩规律宫缩 宫颈扩张宫颈扩
11、张 胎先露下降胎先露下降 胎膜破裂胎膜破裂 判断产程判断产程进展的重进展的重要标志要标志。高兴高兴 焦虑焦虑 护理诊断护理诊断v舒适的改变舒适的改变 与子宫与子宫收缩、环境噪杂有关收缩、环境噪杂有关v疼痛疼痛 与逐渐增与逐渐增强的宫缩有关强的宫缩有关v焦虑焦虑与知识缺乏、与知识缺乏、未参加产前宣教未参加产前宣教课有关课有关护理目标护理目标产妇不适程度减轻产妇能主动参与配合第一产程产妇能概述正常分娩的相关内容护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理1.提供舒适的环境2.补充热量与水分3.活动与休息 4.排空膀胱 5.清洁外阴 （二）症状护理（二）症状护理 1.1.腹痛腹痛：指导产妇正确认识，
12、注意休息，进行抚触。2.2.腰痛腰痛：协助产妇按摩腰骶部。3.3.排便感排便感：提示即将分娩，应进行肛查。如因枕后位所致，应向产妇说明不能用力，以免宫颈水肿。4.4.小腿肌肉痉挛小腿肌肉痉挛：帮助产妇解除痉挛，按摩腓肠肌。（三）观察产程（三）观察产程测量血压测量血压观察宫缩观察宫缩听胎心音听胎心音肛门检查肛门检查 阴道检查阴道检查绘制产程图绘制产程图 第一产程中，应每第一产程中，应每4646 小时测量血压一次。小时测量血压一次。定时观察宫缩时间、间歇定时观察宫缩时间、间歇 时间、规律性及强度并记录。时间、规律性及强度并记录。观察者一手放于腹壁，感觉观察者一手放于腹壁，感觉 宫缩时宫体隆起变硬，
13、间歇宫缩时宫体隆起变硬，间歇 松驰变软。松驰变软。潜伏期每潜伏期每1-2h1-2h听一次胎心听一次胎心音，活跃期第音，活跃期第15-30min15-30min听听 一次。应在宫缩间歇期听诊，一次。应在宫缩间歇期听诊，每次听诊每次听诊1min1min并记录。并记录。目的：了解产程进展。目的：了解产程进展。时间：每隔时间：每隔2-42-4小时检查一次。小时检查一次。方法：右手戴手套，食指伸入直肠，方法：右手戴手套，食指伸入直肠，指腹向上。指腹向上。判断宫颈开大程度判断宫颈开大程度以坐骨棘为标志判断先露下降程度以坐骨棘为标志判断先露下降程度禁忌证：产前阴道出血禁忌证：产前阴道出血 避免不必要的阴道检
14、查。避免不必要的阴道检查。如有情况必行阴道检查，必须如有情况必行阴道检查，必须严格消毒后进行。严格消毒后进行。以临产时间（以临产时间（h h）为横坐标，）为横坐标，以宫颈扩张程度以宫颈扩张程度(cm)(cm)为纵坐标在左侧为纵坐标在左侧 胎头下降程度胎头下降程度(cm)(cm)为纵坐标在右侧为纵坐标在右侧 破膜的护理破膜的护理胎膜多在第一产程末期自然破裂。胎膜多在第一产程末期自然破裂。破膜后，应立即听胎心，观察流出的破膜后，应立即听胎心，观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱落，记录破膜时间。脱落，记录破膜时间。心理护理心理护理1 1.介绍产房环境介绍产房环境
15、 。2.向产妇讲解分娩过程及护理措施。向产妇讲解分娩过程及护理措施。3.及时告知产程进展，耐心解释产及时告知产程进展，耐心解释产 妇提出的问题。妇提出的问题。4.适当应用抚摸等肢体语言。适当应用抚摸等肢体语言。v产妇自诉不适程度减轻产妇自诉不适程度减轻v产妇能正确说出正常分娩的过程及如何配合产妇能正确说出正常分娩的过程及如何配合v产妇能积极参与分娩的过程产妇能积极参与分娩的过程护理评价护理评价第二产程的护理第二产程的护理（一）护理评估（一）护理评估（二）护理诊断（二）护理诊断（三）护理目标（三）护理目标（四）护理措施（四）护理措施（五）护理评价（五）护理评价（一）护理评估v身体评估身体评估：宫
16、缩增强宫缩增强胎头拨露胎头拨露胎头着冠胎头着冠 胎儿娩出胎儿娩出 宫缩时胎头露出于阴道口，宫缩时胎头露出于阴道口，在间歇期，胎头又缩回到在间歇期，胎头又缩回到阴道内，称胎头拨露阴道内，称胎头拨露 当胎头的双顶径越过骨盆当胎头的双顶径越过骨盆出口，始终显露于阴道口不出口，始终显露于阴道口不再回缩，称胎头着冠。再回缩，称胎头着冠。（二）护理诊断v有母儿受伤的危险有母儿受伤的危险 与会阴保护不当，接生手法不当有关v焦虑或恐惧焦虑或恐惧与缺乏顺利分娩信心和担心胎儿健康有关（三）护理目标v产妇及新生儿无产伤发生 产妇积极参与分娩过程（四）护理措施v密切观察胎心音密切观察胎心音持续胎心监护，每持续胎心监护
17、，每5 51010分钟记分钟记录录1 1次。次。v指导产妇屏气指导产妇屏气指导产妇正确运用腹压，配合宫缩，指导产妇正确运用腹压，配合宫缩，协调一致。协调一致。v接产准备接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张3cm3cm时，将产妇送至产房做好接生准备。时，将产妇送至产房做好接生准备。v接生接生接生要领；接生步骤。接生要领；接生步骤。(五)护理评价v产妇正确使用腹压,积极参与分娩过程v新生儿无产伤第三产程的护理第三产程的护理（一）护理评估（一）护理评估（二）护理诊断（二）护理诊断（三）护理目标（三）护理目标（四）护理措施（四）护理措施（五）护理评价（五）护理评价（一）
18、护理评估（一）护理评估胎盘剥离胎盘剥离1.子宫底上升，宫体变硬呈球形。2.阴道少量出血。3.阴道口外露的脐带自行下降延长。4.在耻骨联合上向下深压子宫下段，宫体上 升而外露脐带不回缩。胎盘开始剥离胎盘开始剥离胎盘降至子宫下段胎盘降至子宫下段胎盘娩出后胎盘娩出后（二）护理诊断v有组织灌注量不足的危险有组织灌注量不足的危险与可与可能发生产后出血有关能发生产后出血有关v疼痛疼痛与会阴裂伤有关与会阴裂伤有关v有亲子依恋改变的危险有亲子依恋改变的危险与产后与产后疲惫会阴伤口疼痛，新生儿性疲惫会阴伤口疼痛，新生儿性别不理想有关别不理想有关（三）护理目标v产妇不发生产后出血v产妇疼痛缓解v产妇开始亲子互动（
19、四）护理措施v新生儿护理新生儿护理2.Apgar2.Apgar评分评分1.1.清理呼吸道清理呼吸道3.3.保暖保暖4.4.结扎脐带结扎脐带5.5.身体评估身体评估v母体护理母体护理1.1.一般护理：精神、一般护理：精神、生命体征、情绪等生命体征、情绪等2.2.观察胎盘剥离征象观察胎盘剥离征象3.3.协助胎盘娩出协助胎盘娩出4.4.检查胎盘胎膜、脐带检查胎盘胎膜、脐带5.5.检查软产道检查软产道6.6.测量产时出血量测量产时出血量7.7.留产房观察留产房观察2 2小时小时8.8.心理护理心理护理(五)护理评价v产妇第三产程及产后2小时出血量500ml。v产妇有会阴裂伤，给予缝合。v产妇能接受新生
20、儿,并进行皮肤接触及早吸吮。健康教育【排尿方法指导】【排尿方法指导】v 产后产后4-6小时要自行排尿，避免膀胱过度充盈影响子宫收小时要自行排尿，避免膀胱过度充盈影响子宫收缩不利于恶露排出；下床排尿时，应缓慢，并注意加强看护，缩不利于恶露排出；下床排尿时，应缓慢，并注意加强看护，防止产妇发生体位性低血压导致晕倒；注意多饮水，勤排尿。防止产妇发生体位性低血压导致晕倒；注意多饮水，勤排尿。排尿困难者适应采取下属措施：排尿困难者适应采取下属措施：v（1）解除害怕排尿引起会阴部伤口疼痛这一思想顾虑，鼓）解除害怕排尿引起会阴部伤口疼痛这一思想顾虑，鼓励其下床排尿。励其下床排尿。v（2）热敷、按摩下腹部，听
21、滴水声或针刺关元、气海等穴）热敷、按摩下腹部，听滴水声或针刺关元、气海等穴为诱导排尿。为诱导排尿。v（3）按上述方法处理仍不能自行排尿时，给予导尿。）按上述方法处理仍不能自行排尿时，给予导尿。【饮食指导】：饮食指导】：v 产后第产后第1日进清淡易消化食物日进清淡易消化食物,以后饮食以多样化、富于营以后饮食以多样化、富于营养为原则。养为原则。v1.多进汤汁食物如米汤、骨头汤、猪蹄炖汤等，以促进乳汁多进汤汁食物如米汤、骨头汤、猪蹄炖汤等，以促进乳汁分泌，要分泌，要 有适量的新鲜蔬菜，补充维生素和铁剂，为婴儿提有适量的新鲜蔬菜，补充维生素和铁剂，为婴儿提供丰富的营养。供丰富的营养。v 2.多饮水，多
22、食蔬菜、水果（水果要加温）预防产后便多饮水，多食蔬菜、水果（水果要加温）预防产后便秘。秘。v 3.鸡蛋每日不超过鸡蛋每日不超过3个，暂禁食鱼类（出院拆线以后可吃）个，暂禁食鱼类（出院拆线以后可吃）忌食生忌食生 冷、辛辣、刺激性食物，忌食麦片（可回奶）冷、辛辣、刺激性食物，忌食麦片（可回奶）【休息指导】休息指导】v1.产后最初产后最初24小时应卧床休息，但要在床上适当活动，病情小时应卧床休息，但要在床上适当活动，病情无特殊变无特殊变 化，化，24小时后下床活动，以促进恶露排出，小时后下床活动，以促进恶露排出，保持大小便通畅，防止盆腔及下肢静脉血栓形成。保持大小便通畅，防止盆腔及下肢静脉血栓形成。
23、v2.会阴侧切者健侧卧位，保持伤口清洁、干燥。会阴侧切者健侧卧位，保持伤口清洁、干燥。v3.产褥期要保证充分的休息和睡眠，有利于产后机体恢产褥期要保证充分的休息和睡眠，有利于产后机体恢复。复。v4.避免从事过重的体力劳动及长时间站立或蹲位，以免发生避免从事过重的体力劳动及长时间站立或蹲位，以免发生子宫脱垂子宫脱垂 【母乳喂养指导】母乳喂养指导】v1.宣教母乳喂养的好处，鼓励产妇母乳喂养。宣教母乳喂养的好处，鼓励产妇母乳喂养。v2.予早接触、早吸吮，母婴同室，按需哺乳。予早接触、早吸吮，母婴同室，按需哺乳。v3.指导母亲正确的哺乳姿势指导母亲正确的哺乳姿势,挤奶的正确手法。挤奶的正确手法。v4.
24、指导母婴分离的情况下保持泌乳。指导母婴分离的情况下保持泌乳。【居室环境指导】【居室环境指导】v 保持居室空气新保持居室空气新鲜、流通，夏季注意开窗通风降低室鲜、流通，夏季注意开窗通风降低室温，防止中暑，冬天注意保暖，但不可紧闭门窗，定时温，防止中暑，冬天注意保暖，但不可紧闭门窗，定时开窗通风。开窗通风。【个人卫生指导】【个人卫生指导】v1.饭前、哺乳前、大小便后要洗手。饭前、哺乳前、大小便后要洗手。v2.产后出汗多，衣着厚薄适当，要勤换内衣裤。产后出汗多，衣着厚薄适当，要勤换内衣裤。v3.保持会阴清洁、干燥，每日用温水擦拭，有血迹保持会阴清洁、干燥，每日用温水擦拭，有血迹 及时擦拭。及时擦拭。
25、v4.指甲剪短，一是卫生，二是防止抓伤新生儿。指甲剪短，一是卫生，二是防止抓伤新生儿。v5.每次哺乳前温湿毛巾擦洗乳头每次哺乳前温湿毛巾擦洗乳头v【出院指导】【出院指导】v1.保持良好的心态，以利于乳汁的分泌。保持良好的心态，以利于乳汁的分泌。v2.饮食宜多样化饮食宜多样化,高蛋白、高维生素饮食，保证营养丰富，保持大便通畅。高蛋白、高维生素饮食，保证营养丰富，保持大便通畅。v3.新生儿出生后第新生儿出生后第2天筛查听力，出生后第天筛查听力，出生后第3天筛查新生儿遗传代谢病。天筛查新生儿遗传代谢病。v4.产褥期禁房事，不盆浴，以免引起产后感染。产褥期禁房事，不盆浴，以免引起产后感染。v5.产后注意避孕。正常分娩产后产后注意避孕。正常分娩产后3个月可放宫内节育器，此前应选用其个月可放宫内节育器，此前应选用其他方法避孕。他方法避孕。v6.产后产后42天后来医院复查。天后来医院复查。v7.保持外阴清洁，观察分泌物的性质、量、气味，如有异常，随时就诊。保持外阴清洁，观察分泌物的性质、量、气味，如有异常，随时就诊。v8.坚持纯母乳喂养坚持纯母乳喂养6个月，母乳喂养个月，母乳喂养24个月。个月。
