1、首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region解放军总医院第解放军总医院第304医院急救部医院急救部Emergency Department,The First Affiliated Hospital Of Chinese PLA General Hospital毒蛇咬伤的急诊救治首都地区军队急救中心解放军总医院第304医院 急救部 赵晓东首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region目 录 病 例
2、 毒蛇概述 毒蛇分类 毒蛇伤救治 结 尾首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例1-病历摘要p 患者杨某，男性，32岁，河北保定人p 右踝毒蛇咬伤后疼痛、进行性肿胀约60h，伴有无尿、黑便1天，于2014.7.21入我院急救部p 查体：体温38.9 脉搏130次/分 呼吸30次/分 血压130/70mmHg，右内踝细小齿痕，右足、右下肢肿胀明显，屈侧弥漫张力性水疱破溃、皮肤表皮层脱落、渗出，皮下明显瘀斑，患肢压痛，活动稍受限，足背动脉搏动弱首 都 地 区 军 队 急
3、救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例1-病历摘要首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例1-治疗首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital RegionPLT PLT(G/LG/L)BUNBUN(mmol/Lmmol/L)WBCWBC(G/LG/L)Cr(Cr
4、(umol/Lumol/L)病例1-实验室检查胱抑素胱抑素C(Cystatin C，Cys C)水平水平50ng/ml首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital RegionALT ALT(U/LU/L)CK-mb CK-mb(ng/mlng/ml)MYO MYO(ng/mlng/ml)NT-proBNP NT-proBNP(ng/mlng/ml)病例1-实验室检查首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Cent
5、er Of Capital Region病例1-实验室检查0510152025303540455021日日10点点 21日日21点点22日日1点点22日日9点点23日日18点点31日日6点点血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间PTPT活化部分凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间APTTAPTT（s s）（s s）5.855.345.745.095.853.43012345621日日10:00 21日日21:00 22日日1:0022日日9:00 23日日18:00 31日日6:00纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度FIBFIB（g/Lg/L）首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急
6、救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例1-胸片首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例1-胸部CT首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例1-胸部CT首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center
7、Of Capital Region病例1-诊断毒蛇咬伤 1.多器官功能障碍综合症(MODS)急性心肌损伤、心力衰竭 急性肺损伤、双侧胸腔积液 急性肝功能损伤 急性肾损害AKI 凝血功能异常（DIC样综合征）2.低蛋白血症 3.应激性溃疡伴出血 4.右下肢屈侧、右足背部皮肤坏死 首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例2p 患者金某、男性、16岁，因眼镜蛇咬伤20余分钟2014.8.16来我院急诊就诊，约5分钟患者呼吸停止首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地
8、 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region病例 2孟加拉眼镜蛇素攀亚种首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region面对严重毒蛇咬伤患者该如何治疗？首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military
9、Emergency Center Of Capital Regionp 全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种。我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10p 我国每年蛇伤患者达10万人次，其中70%为中青年；蛇伤病死率为5%10%，剧毒的眼镜王蛇咬伤，死亡率高达90%以上；蛇伤致残、丧失劳动能力者占25%30%毒蛇伤概述首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 剧毒蛇：眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇
10、、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等约10种p 北京市周围主要是蝰蛇科的蝮蛇亚科，以短尾蝮蛇为主，其他种类如蝰蛇、眼镜蛇、五步蛇、竹叶青等，是从外地贩运而来，不是以自然生态蛇种进行分布 赵晓东等，北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治赵晓东等，北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治感染、炎症、修复感染、炎症、修复20012001赵晓东等，北方地区毒蛇咬伤救治情况回顾分析赵晓东等，北方地区毒蛇咬伤救治情况回顾分析临床急诊杂志临床急诊杂志20122012 专家论坛专家论坛毒蛇伤概述首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency C
11、enter Of Capital Region毒蛇伤患者首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region毒蛇大致可分成三大类1.以神经毒为主：金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止死亡2.以血液毒为主：五步蛇、蝰蛇、竹叶青等毒液影响血液及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭3.兼有神经毒和血液毒：蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性 毒蛇的分类首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心
12、Military Emergency Center Of Capital Regionp 伤口局部：红肿不明显、出血不多，出现麻木、知觉丧失或仅有轻微痒感p 全身可出现：头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力p 重者出现：吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视，最后因呼吸肌麻痹呼吸困难或停止、血压下降及休克毒蛇的分类神经毒临床表现首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region神经毒毒蛇首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emerg
13、ency Center Of Capital Regionp 局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止p 伤口周围常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死p 严重时全身广泛性出血（鼻衄、呕血、咳血、尿血、胸、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克p 救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急、病程较持久，所以危险期也较长毒蛇的分类血液毒临床表现首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region血液毒毒蛇五步蛇五步蛇首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军
14、队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region竹竹叶叶青青蝰蛇蝰蛇血液毒毒蛇首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region翠青蛇翠青蛇绿瘦蛇绿瘦蛇绿瘦蛇和竹叶青的区别？首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region兼有神经毒及血液毒的症状：p 从局部伤口看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏
15、死及淋巴结炎等p 从全身来看，又类似神经毒致伤，此类伤员，死亡原因仍以神经毒为主 毒蛇的分类混合毒临床表现首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region蝮蛇蝮蛇果应菲果应菲.赵晓东等赵晓东等.毒蛇咬伤后四肢组织坏死原因临床分析毒蛇咬伤后四肢组织坏死原因临床分析 临床急诊杂志临床急诊杂志 2012 2012年年0303期期混合毒毒蛇混合毒毒蛇首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Ca
16、pital Region混合毒毒蛇首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region混合毒毒蛇首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region眼镜王蛇眼镜王蛇眼镜蛇眼镜蛇混合毒毒蛇首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 主要成分毒性蛋白占90
17、%95%（20余种多肽和酶类)p 大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，易受强酸、强碱、氧化剂（如高锰酸钾）及还原剂破坏p 还易受蛋白水解酶类（如胰蛋白酶类）所分解、破坏，从而减低毒性甚至失去毒力蛇毒主要成分和特性首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp特殊的牙痕p局部伤情p全身表现有毒蛇牙痕有毒蛇牙痕无毒蛇牙痕无毒蛇牙痕如何判定是有毒蛇无毒蛇？首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency
18、Center Of Capital Regionp现场急救：应尽早采取各种急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收与扩散p医院急救：立即彻底封闭、局部处理、注射抗蛇毒血清、内服及外敷有效的蛇药、全身脏器的保护等毒蛇咬伤急救张晓东.张建波北方地区蝮蛇咬伤的救治策略中国急救医学,2015(1)35.1专家论坛首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region一.阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收：p绑扎法p冷敷或冰敷法p伤肢制动毒
19、蛇咬伤现场急救毒蛇咬伤现场急救首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region二.促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出方法有：p用水冲洗伤口，若有条件可用盐水、肥皂和可用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗伤口，伤口留有蛇牙碎片，迅速除去p用嘴吸吮，可用吸乳器械、拔火罐等方法p伤口切开：具体情况要具体分析毒蛇咬伤现场急救毒蛇咬伤现场急救张晓东.张建波北方地区蝮蛇咬伤的救治策略中国急救医学,2015(1)35.1专家论坛首 都 地 区 军 队 急 救 中
20、 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 常规检查：血常规+血型、尿、便常规p 严重的病人还要做生化（心肌酶谱、肾功、肝功、电解质、血凝四项、血栓弹力图以及凝血因子检查等）p 物理辅助检查（如心电图、超声心动、B超、X光片等）毒蛇咬伤医院急救毒蛇咬伤医院急救首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 局部封闭：胰蛋白酶局部注射能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，在伤口
21、基底层及周围进行注射，1224h可重复p 针刺：三棱针针刺咬伤部位，使残存的蛇毒便于流出。在手或足部时，针刺八邪穴或八风穴有消肿、排毒作用秦宇红秦宇红.赵晓东等赵晓东等.腹蛇咬伤早期三棱针多点打孔排毒法临床观察腹蛇咬伤早期三棱针多点打孔排毒法临床观察临床急诊杂志临床急诊杂志2012.82012.8毒蛇咬伤医院急救毒蛇咬伤医院急救首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 抗蛇毒血清是国际公认的治疗的特效药，它通过中和体内的蛇毒和促进体内以吸收蛇毒的排泄p 因此早期使用抗蛇
22、毒血清是抢救成功的关键。单价血清疗效可高达90，多价血清疗效为50毒蛇咬伤急救毒蛇咬伤急救血清治疗血清治疗首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 目前我们医院有抗蝮蛇、五步蛇、银环蛇毒血清p 早使用抗蛇毒血清可使患者出现中毒症状轻微，对已出现中毒症状患者可控制其病情发展，2h内效果最佳,一般伤后24h内，抗蛇毒血清应例为常规药物毒蛇咬伤急救毒蛇咬伤急救血清治疗血清治疗首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Eme
23、rgency Center Of Capital Region 蝮 蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清 6000U 五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清 2000U 银环蛇：一般注射抗银环蛇毒血清 10000U 眼镜蛇：一般注射抗眼镜蛇毒血清 1000U 抗蝮蛇毒血清对竹叶青和烙铁头蛇咬伤亦有效 抗蛇毒血清常用量抗蛇毒血清常用量首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 注射前皮试p 成人与小孩剂量相同p 如伤后数小时内病情发展很快，表明体内蛇毒量较大，可大于产品说明书上的剂量p 病情非
24、常严重者可用说明书上规定剂量的36倍抗蛇毒血清使用注意事项抗蛇毒血清使用注意事项首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 临床口服常用蛇药南通蛇药(季德胜蛇药)，主要起到清热解毒，消肿止痛作用，用药要早，剂量要大，疗程要长p 同时将药片加白酒或温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34cm孙荣距孙荣距.赵晓东等血必净注射液联合季德胜蛇药救治蛇咬伤临床观察赵晓东等血必净注射液联合季德胜蛇药救治蛇咬伤临床观察解放军药学学报解放军药学学报20102010中药医治疗首
25、都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 针对毒蛇咬伤后，造成全身多器官损害，我们加强全身抗炎症系统的药物治疗，包括血必净，乌司他丁等，临床观察全身多器官损害程度减轻，局部伤口愈合时间及住院天数缩短1.1.赵晓东等，乌司他丁对毒蛇咬伤全身脏器的保护作用研究，中国急救医学杂志赵晓东等，乌司他丁对毒蛇咬伤全身脏器的保护作用研究，中国急救医学杂志20102010年年0606期期2.2.苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作用，苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作
26、用，临床急诊杂志临床急诊杂志20122012年年0303期期中西医结合治疗首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region北方地区蝮蛇咬伤患者血清高迁移率族蛋白 B1水平动态变化的临床研究方法将87例北京及周边省市来我院就诊的蝮蛇咬伤中毒患者，根据毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准分成轻型、重 型、危重型三组，采用 ELISA测定不同时期血清HMGB1水平，各组之间比较并进行统计学分析。结果不同时期蝮蛇咬伤患者的血清HMGB1水平均高于正常对照组（P0.05）；结论北方地区蝮蛇
27、咬伤患者血清HMGB1水平均明显升高，它可能协同参与了蝮蛇咬伤中毒患者的病情发生、发展过程，其升高 水平可以作为反映中毒严重程度的参考指标。动态观察其水平的变化可以指导蛇咬伤患者的治疗，帮助判断患者的预后中国急救医学2014(10)首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血p 因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的对症支持治疗
28、首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 蛇毒中的神经毒素主要作用外周神经，阻断神经肌肉接头的传递，从而引起呼吸肌麻痹、呼吸停止，导致缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、p 给氧，清除痰液，保持呼吸道通畅，维持通气功能。如发现呼吸机麻痹，宜及时气管插管或气管切开，行辅助呼吸对症支持治疗呼吸衰竭的防治首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region对症支持治疗急性肾
29、损害AKIp 蛇毒中血液毒素溶血，血红蛋白沉积肾小管，引起肾小管阻塞p 类组织胺类释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾小球过滤率下降，肾小管坏死；蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急性肾功能衰竭p 治疗：给予适当碳酸氢钠,以碱化尿液,维持尿pH值7.10-7.15。利尿剂促毒素及代谢产物排泄，如出现急性肾衰时可进行血液透析首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 心肌受损是主要是血循毒（心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、细胞毒素）作用的结果p
30、心脏毒素：引起心肌细胞损伤最重要的成分，是一种直接溶解因子，可对心肌细胞产生直接的损伤p 细胞毒素：可引起心肌细胞缺血，缺氧状态，使得炎性细胞大量激活，氧自由基产生增多，造成组织细胞受损p 治疗：早期保护心肌，积极对症治疗苏琴苏琴.赵晓东等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤保护作用赵晓东等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤保护作用 临床急诊杂志临床急诊杂志20122012年年3 3期期对症支持治疗急性心肌损害首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 蝮蛇咬伤除肿胀、皮下瘀血、瘀斑等
31、表现外，也发现在部分患者出现血凝指标异常、Fib减少或测不出等，称之为DIC样综合征p 蛇毒中含有的类凝血酶、纤溶酶、磷脂酶A2等是导致凝血功能异常的主要成份，类凝血酶在蝰蛇科中的蝮亚科蛇毒中的含量最多p 约9.3左右的北方地区蝮蛇咬伤病例出现DIC样综合征的情况，凝血系统异常检出时间最短为伤后4hp 治疗：全身支持治疗，输注血浆，严重者可血浆置换改善可预后张建波张建波.赵晓东等赵晓东等.蝮蛇咬伤中毒对凝血系统的影响蝮蛇咬伤中毒对凝血系统的影响感染、炎症、修复感染、炎症、修复 2012 2012 年年2 2卷卷0606期期张建波张建波.赵晓东等赵晓东等.北方地区蝮蛇咬伤致北方地区蝮蛇咬伤致DI
32、CDIC样综合征临床研究样综合征临床研究 临床急诊杂志临床急诊杂志20122012年年0303期期对症支持治疗出凝血系统损害 首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 临床及实验都认为大剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒血症状，抑制溶血，防治休克及血清反应，稳定溶酶体膜等作用，改善预后、降低死亡率p 常规宜及早大剂量应用，如氢化可的松，每日常规剂量200300mg，静脉滴注，连续23天 对症支持治疗肾上腺皮质激素苏琴苏琴.赵晓东等赵晓东等.糖皮质激素在老年蝮蛇咬伤致糖皮质
33、激素在老年蝮蛇咬伤致SIRSSIRS及多器官功能损伤中的应用价值及多器官功能损伤中的应用价值中华中华老年多器官疾病杂志老年多器官疾病杂志2013,122013,12（1010）：）：725-728725-728首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Regionp 毒蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染，尤其在局部组织坏死时经常发生，早期采取经验性治疗p 后期呼吸机辅助呼吸、静脉置管及留置导尿管等引起发生相关性感染，要尽早预防p 如体温不能控制或有败血症应进行细菌培养及药物敏感性测定，选用
34、敏感抗生素进行目的性治疗对症支持治疗抗生素首 都 地 区 军 队 急 救 中 心首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region结结 尾尾p 我们急救部收治北京，河北、沈阳、山西、山东、内蒙等地毒蛇伤4000余例患者，毒蛇主要蝮蛇、五步蛇、眼镜蛇、蝰蛇、竹叶青，致残率3.86%（国内报道2530%，国外20%）病死率0.13%（国内报道5%10%，国外10%）p 建立毒蛇标本库，成立了解放军总医院第一附属医院“毒咬蛇伤救治中心”首 都 地 区 军 队 急 救 中 心 Military Emergency Center Of Capital Region
