1、气管、支气管异物误诊、误治分析及应急处理病因分析n本例误诊主要在于早期缺乏异物史资料（呛咳、呼吸困难、吼喘）。未请专科检查，未做X线检查。n喉炎为犬吠样咳嗽，严重时可伴有吸气性呼吸困难，渐重或渐减，但不会反复发作；后者为发作性呼吸困难，阵发性呛咳。预防 注意选择适宜的饮食、（远离坚果类食物及果冻等）对婴幼儿无明显诱因，突发阵发性呼吸困难、呛咳，高度怀疑喉异物可能。异物病史不清，反复呼吸困难，抗感染治疗无效，首先考虑声门下异物。病案2 小儿喉异物误诊为喉畸形n 男性患儿，3岁，呼吸困难2年，1年前在当地医院诊断为先天畸形。曾用葡萄糖酸钙治疗，症状未改善。后入我院，追问病史，1岁时喂鱼骨汤突然呛咳
2、史，X线示声门下似有肿物，次日喉镜检查取出鱼骨一块。原因分析n 缺乏临床依据，主观臆断。n 凭经验诊断，未详细询问病史。因为临床慢性呼吸困难同一般的炎症或肿瘤等常见病不同，加上早期询问病史不够详细，未能及时询问异物史，也未做进一步X线检查，就主观排除了异物的诊断。原因分析 本例病历是动物类骨骼异物，特别是当形状不规则或带尖的鱼刺，一旦越过声门，可长期固定于声门下某个位置，引起慢性呼吸困难。如是植物性异物，若通过声门，一般导致气管、支气管异物，或由于剧烈咳嗽，致使异物卡与声门，引起喉痉挛，而致反复发作性呼吸困难。预防 对先天性疾病的诊断要建立在临床客观资料的基础上，如喉镜检查，X线检查。收集完整
3、资料，不可主观臆断。包括收集异物病史等，进行全面仔细综合分析。病案3 气管异物误诊为肺炎、肺结核n女性患儿，5岁，阵发性呛咳3天，在当地医院诊断为肺炎，抗感染半月无效，后又诊断为肺结核，抗痨治疗1月无效，后入我院，X线，右肺下叶可疑异物影，询问病史半年前曾口含眼药水瓶帽玩耍。后行气管异物取出术，取出瓶帽。病因分析n早期异物病史提供不清。n辅助检查依据不足，体格检查不全面，导致主观诊断与实际不符。本病案特点n嵌顿性支气管异物，临床上表现为继发性感染或细菌感染，引起局限性或弥漫性支气管肺炎的病理解剖和病理生理变化，易引起误诊。n 空气能部分进入的阻塞型肺气肿。n空气只进不出的活瓣性阻塞型肺气肿。n
4、空气只出不进的活瓣性阻塞型肺不张。n空气不进不出的完全阻塞型肺不张。预防n凡遇迁徙不愈咳嗽患者，需追问异物吸入史，X线检查，或CT检查，明确诊断，及时转诊。病案4 异物探取术多次失败致死n患儿男性，1岁半，误吸入玉米粒后阵发性呛咳，急诊入当地医院，行异物取出术，先后进行五次异物探取，均未取出异物，后患儿牙关紧闭，经抢救无效死亡。病因分析n患儿异物史明确，诊疗及时，但术者操作经验不足，异物进入气管，造成呼吸困难，加之操作时间长，患儿因心衰、呼衰死亡。n据C Jackson报告，仅有3%能自行咳出者，所以一旦确诊为气管、支气管异物，必须立即转到有经验的医院手术取出。n取出异物后，还需检查是否完整或
5、破碎，同时检查两肺呼吸音是否正常。如怀疑异物残留可能，应重做相关检查，直到异物取干净为止。预防n异物钳、支气管镜取异物时相互配合。n即使气管异物脱落，也应及时将异物推致支气管保证健侧支气管代偿呼吸通畅，必要时可休息片刻，经支气管镜伸入健侧支气管输氧，待呼吸困难缓解后，再行探取，多不致造成意外一、喉部异物n小儿多见。可因鸡骨、鱼块、塑料薄膜、笔帽、金属异物、花生、瓜子等异物所致。1 诊断要点 有明确异物史和吸气性呼吸困难，不难诊断 鼻翼扇动，胸骨上窝和锁骨上窝凹陷，语言 含糊不清，听诊可有喉鸣音。X线可见喉内异物阴影，可定位诊断。直达喉镜或间接喉镜检查可发现异物形状及性质。2 治疗要点 伴有严重
6、呼吸困难者，需立即行直达喉镜下取异物。情况紧急者可行气管切开术，再取异物。异物史较长者，应抗感染治疗，防止并发症 因呼吸困难缺氧时间较久，可致心肺功能衰竭，应强心及缺氧治疗，再取异物。3 误诊误治及预防 临床上易将小儿喉异物误诊为小儿急性喉炎。主要是异物史不清楚，检查不仔细，未做X线检查。如对小儿喉炎反复发作，治疗时好时坏的临床特点充分注意，或可经过一系列检查明确异物诊断。3 误诊误治及预防 对婴幼儿患者喉部异物临床上易误诊为先天畸形，须经直接喉镜检查及电子喉支气管镜，才能发现此种异物3 误诊误治及预防 将喉部异物误诊为喉部肿瘤，因异物史未注意，易误诊。要避免误诊，需仔细询问病史，仔细喉镜检查
7、，多能发现异物。3 误诊误治及预防 因喉部异物延误治疗时机导致严重意外时有发生。如小儿喉部塑料笔帽异物，因转院途中异物发生移位导致窒息而死。预防须有医护人员陪送，并备好气管切开包。3 误诊误治及预防 对一些不明原因的喉梗阻行气管切开术后，出现堵管和拔管困难，易漏诊。需仔细检查喉内情况，甚至反复多次检查才能发现异物。无条件的医院立即上转。3 误诊误治及预防 发生于喉前庭的塑料薄膜异物最为危险。有时因手术延误时间较久可窒息死亡。应保持患儿平静，减少哭闹，尽快转入上级医院。二、气管异物 多见于小儿，常因小儿玩耍时不慎误吸所致。1.发病年龄 外生性异物多见学龄前儿童。2.病因 儿童每将物体或玩具置口中
8、尝试；常易啼哭或欢笑；磨牙尚未成长，不能细嚼食物；咳嗽反射不健全而又无自制力。此外，家长喂不恰当的食物，如瓜子、花生等，或喂食时嬉笑，以致食物呛入呼吸道。2.病因 异物本身所具有的条件 如花生、小橡皮盖等表面光滑，体小质轻，塑料笔帽末端圆细，均易吸入呼吸道。2.病因 不合适的挽救 如手指伸入口内或咽部企图挖出异物，或钳取异物不得法，可促使异物被吸入呼吸道。2.病因 将针及扣含于口中玩耍时，偶有不慎或突然说话，即可将异物吸入呼吸道内。2.病因 手术时的意外 上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落而误被吸入。3.异物种类 植物异物占87.7%动物异物占2.7%金属异物占3.1%塑料及其
9、他异物占6.5%4异物位置 主要取决于异物大小形状及性质，异物体积较大主要停留在气管，稍小则下落于支气管，细小则进入基底肺段支气管。5.异物存留的病理改变 n异物自身对气管支气管的刺激影响n异物形成气道的阻塞n异物阻塞气管造成肺不张或肺气肿6临床表现n异物进入期：异物进入气管后刺激粘膜，出现刺激性干咳和反复喉痉挛。n安静期：症状消失或极轻微n刺激或炎症期：异物进入支气管后，异物多存留于相对固定的位置，异物位置越高刺激症状愈重n并发症期：异物可使粘膜水肿炎症，异物阻塞可使一叶不张或气肿。7诊断n异物吸入史n症状：呼吸急促、呼吸时有痰鸣、呛咳或刺激性咳嗽吼喘鸣n体征：声门下击拍声8治疗 自行咳出n
10、直接喉镜下取出n支气管镜下取出n硬支气管镜取出n气管切开取出9异物紧急状态下的处理 异物嵌喉：利用声门开放的吸气动作，用支气管镜、钳抓住这个时机插入声门。寻找异物n痰液吸出异物活动时立即取出11.预防 对怀疑有小儿气管异物时要严格询问异物史，并行胸部X线检查或CT检查。专科检查要仔细，如肺部听诊有一侧呼吸音弱，应考虑气管异物可能。对X线检查的假阴性报告要心中有数。特别当异物较小，支气管阻塞不完全，可致透视阴性，此时必须做CT及相关腔镜检查确诊。11.预防 气管异物常伴呼吸困难，必要时需气管切开，不能消极等待，延误抢救。当夹住异物通过声门时，一定要将异物长轴平行于声门裂，否则多次滑脱，易致呼吸危象 对术后患者，要密切观察生命体征，并抗感染治疗，预防意外发生。11.预防 广泛开展健康教育，小孩勿将细小物件放入口内玩耍。n如咽内有异物，绝不可用手指挖取，也不可用大块食物咽压，应设法诱其吐出。n手术时检查器械，防止松脱。异物发生时的现场急救n1、如无生命危险立即打急救电话或送往医院n2、如已有窒息发生，立即将患儿体位改变。n3、海墨里氏法。n4、在现场处理的同时，立即呼救。n成都市儿童医院急救电话：86511347n耳鼻喉科紧急救助电话：80889223（梁军）Thank you
