1、1注意力不足過動症注意力不足過動症 天主教耕莘醫院 蔡雅如醫師 2也許您認識我的孩子也許您認識我的孩子“也許您認識我的孩子.他就是那個總是說話不假思索,脫口而出的孩子.他就是那個總是忘東忘西的孩子.他就是那個像是褲子藏了隻小螞蟻,老是動個不停的孩子.”自美國一位母親“也許你認識我的孩子”“Maybe You Know My Kid.”Mary Fowler.(1990)NICHCY Briefing Paper3注意力不足過動症注意力不足過動症(ADHD)的症狀的症狀 ADHD-Attention Deficit Hyperactivity Disorder4Evolution of ADHD
2、(timeline)Company Confidential 2007 Eli Lilly and Company1902 1934 1937 1940s 1950s 1956 1968 1994Rudimentary concept of ADHD first introducedHyperactivity and destructive behavior first associated with brain damageHyperactive children first treated with amphetaminesADHD concept first extended to ch
3、ildren without brain damageADHD concept first extended to children with poor school achievementRitalin first introducedFirst formal criteria for“Hyperkinetic Reaction of Childhood”defined in DSM-IIFirst use of the term“Attention Deficit Disorder”in DSM-IIIDisorder renamed“Attention-Deficit/Hyperacti
4、vity Disorder”in DSM-IV5ADHD 不是管教失當或社會環境縱容的結果不是管教失當或社會環境縱容的結果 美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神治療、心理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體功能受損性疾病 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學均已針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則 6ADHD可分為三種亞型可分為三種亞型:注意力不足型過動衝動型綜合型大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為過動兒，但其實他們不見得好動!7台灣地區學齡兒童台灣地區學齡兒童ADHD盛行率與就醫率盛行率與就醫率 台灣有57%的學齡兒童患有ADHD，約有二十多萬的小朋友受到此疾病
5、的困擾 男童的罹病率是女童的三四倍(9.2%vs 2.9%)國一學生的盛行率更高達7.5%20多萬名ADHD學齡孩童中，尋求正確管道就醫人數僅約1萬人(5%)8不了解的人不了解的人，往往覺得他往往覺得他/她們她們漫不經心!討厭鬼!搗蛋鬼!愛唱反調!皮!活潑好動!9ADHD盛行率高、就醫率低，因為盛行率高、就醫率低，因為家人、老師 拒絕面對：孩子長大應該就會好了 小孩子本來就是這樣 歸咎他因：這個孩子天性如此 媳婦不會教 老師有偏見 抗拒：我不要帶小孩去看精神科 服藥不知道會不會有副作用 10ADHD 是生理上的疾病是生理上的疾病 必需接受治療必需接受治療 造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的
6、功能異常 ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低（白、紅及橘色區域表示活性較高）原因原因:神經傳導物質缺乏神經傳導物質缺乏推論是正腎上腺素(Norepinephrine)的問題，用興奮劑可以增加腎上腺素，症狀有所改善。多巴胺(Dopamine):組織力，動機正腎上腺素(Norepinephrine):注意力12好動無法專注容易跌倒或受傷常和兄弟或同儕打架，少數會有破壞行為動作笨拙，少數伴隨有協調性活動發展落後的現象上課時坐不住容易插話、搶著說話寫作業拖拖拉拉不會安排，丟三落四學習問題，成績落後容易出意外成績退步，學習動機減弱少數有逃課或暴力行為行為衝動，易叛逆頂嘴容易沉溺於網路自卑、結交朋友困難
7、學齡前學齡期青少年期ADHD不同時期的特徵不同時期的特徵13.1.Barkley,et al.,1990.2.Barkley,Fischer et al.,1991.3.Brown&Pacini,19894.Mash&Johnston,1983.5.Why attention deficit disorder on a legal page,6.NHTSA 2005.就學情況就學情況 學習成就低 學習障礙、情緒障礙 46%被學校退學1 35%自動辦理退學1 家庭生活家庭生活其父母離異或分居的情形 是一般人的3-5 倍2-3 手足發生肢體衝突的情形 是一般人的2-4倍4 社會適應力社會適應力 有
8、40%ADHD男性在16歲 以前被以重大罪行起訴5 52%有酒精或毒品濫用現象5 少年監獄中有70%是ADHD患者5 無法克制消費慾望工作情況工作情況持續換工作、無法遵守指令由於其行為及社會適應不良平均每年損失USD10,0006青少年成人青少年成人ADHDADHD14醫師的專業診斷醫師的專業診斷依美國精神科醫學會DSM-IV的臨床診斷標準台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準15ADHD的診斷與評估方式的診斷與評估方式 會談會談蒐集病史資料心理發展及社會功能狀態發展史過去用藥情形接受過的相關治療及其反應曾做過的評估結果家族史行為觀察活動量大小注意力長短人際關係，與人之間的互動身體有無異常反應
9、壓力反應簡易智能評估評估測驗IQ神經心理評估人格測驗特教評估注意力測驗放射性檢查腦波檢查電腦斷層X-ray16注意力不足過動症注意力不足過動症(ADHD)之治療之治療 認知行為治療 認知治療方法主要在處理當事人的想法與思考方式行為治療方法則是藉由環境的安排以及行為改變技術來處理當事人的行為 行為制約行為制約(Behavior Modification)生氣時(50點)生氣時建議生氣時絕不可1.打枕頭2.用3句語說出來3.找媽媽+5+5+51.摔東西2.大叫3.自傷或傷人 -5 -5 -5 星 期一二三四五六日 得 分社交技巧訓練 對於ADHD兒童的社交問題尚缺乏完整的介入治療模式。社交互動團體
10、,常建議合併藥物治療。親職訓練 協助患童建立更好的生活自理與獨立的技能。維持恰當的生活秩序與行為監護。繼續了解過動症所帶來的限制關注在生活正向的層面。感覺統合訓練 感覺統合理論認為過動兒因腦部問題，常伴有前庭、觸覺、肌肉關節動覺平衡、動作協調的功能性障礙，導致其易分心、煩躁與過動。因而建議利用感覺統合訓練，如俯臥滑行、玩沙、草地打滾等，來幫助過動症狀的改善。22注意力不足過動症注意力不足過動症(ADHD)之治療之治療 改善硬體大環境改善硬體大環境1.避免吵雜聲音2.書桌只留鉛筆與橡皮擦3.房間擺設整齊外出活動時間表外出活動時間表 譬如：看醫生譬如：看醫生 打招呼打招呼玩具玩具 A吃點心吃點心5
11、:005:105:206:00製造雙贏氣氛製造雙贏氣氛增加信心的語言增加信心的小要求或小工作孩子的好行為，必給予嘉獎肯定過動症的特長過動症的特長原創性、創造力、創意十足美術天份很聰明、機智很會說話獨特的幽默感充滿個人觀點與魅力跳躍思考動機強n勇氣n體力、能量無窮n夢想家n冒險家n不按牌理出牌n驚人的堅持度和毅力n心腸、大方溫暖n直覺力強，直入事情核心父母老師連絡卡父母老師連絡卡父母(想請老師幫忙)老師(老師所看到)打人(1)有(2)無(3)頻率發脾氣(1)有(2)無(3)頻率上課發呆(不專心)(1)有(2)無(3)頻率上課說話(1)有(2)無(3)頻率有無遵守指示(1)有(2)無(3)頻率28
12、 29多元化治療模式研究多元化治療模式研究(MTA)Multimodal Treatment Study of Children with ADHD單用密集行為單用密集行為治療組治療組145人人受試者共受試者共579人人單用藥物單用藥物治療組治療組145l 由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。l 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果，是否一定要用藥？行為治療是否有用？l 長達14個月，多中心，分成四組比較。單用藥物單用藥物治療組治療組(Tid-12hrs)145人人145例行性例行性社區社區照護組照護組(Bid-8hrs)144人人藥物藥物、行為行為合併治療組合併治療組14
13、5人人30 治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面:l單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組l合併治療組=單用藥物治療組 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的 治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面：l合併療法提供相當程度的幫助 MTA Study 結論結論31治療治療ADHD的第一線用藥的第一線用藥:Methylphenidate(MPH)1996前,已有133篇關於MPH的研究證實其療效及安全性 l 有效改善ADHD的核心症狀:過動,衝動,注意力不全 l 使用超過50年,證實長期治療的安全性,建議 stimulants 為第一線治療選擇。T
14、he American Academy of Pediatrics(American Academy of Pediatrics,2001),an international consensus statement(Kutcher et al.,2004),and the Texas Childrens Medication Project(Pliszka et al.,2006a),Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2007,NICE,SIGN and European guidelines 1.Am
15、erican Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(Suppl 2);26S49S2.Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,46:7,JULY 2007利他能(ritalin)：methylphenidate的短效藥，30分鐘發揮效果，持續3-5小時，半衰期2小時，無殘留、成癮的問題，建議天2-3次服用，次0.3-0.5 mg/kg，飯前
16、飯後均可以，需認真學習前服用，建議早上7：30，中午睡醒後，下午6點以前服用。症狀干擾較嚴重者，建議假日也需服用，因為學習、行為規範及人際關係的建立是持續的。70-80%病人的症狀可獲得有效的改善短效型的MPH-利他能Philip Firestone,Ph.D.Amer.J.Orthopsychiat.52(3),July 1982療效僅有三四小時 -必須BID/TID,中午必須在校服藥 -血中濃度上下起伏,療效較不穩定,副作用較明顯2004年台大307位ADHD病童服用Ritalin遵醫囑性研究:-63.4%的病童中午會忘記服藥的病童中午會忘記服藥 Philip Firestone 3 年期
17、的追蹤研究顯示 -49%的孩子用的孩子用Ritalin四個月後就停止服藥四個月後就停止服藥 -研究發現,那些停藥的孩子症狀仍然十分嚴重危害隱私權:長期在校服藥影響病童隱私,招致他人異樣眼光以及對ADHD病童的偏見。很多孩子因而拒絕服藥短效型的MPH-利他能利他能(ritalin)的副作用：噁心感、食慾降低(有少許人是食慾增加)、體重減輕、肚子痛、頭痛、睡不著、煩躁、焦慮、抽動、眼神呆滯。最多1/4的人有相關副作用，且為良性，剛開始服用或加重劑量時出現，約1-2星期後會適應，可以減量作調整，待適應後再增加劑量。雖有些人於服藥期間，身高生長稍慢，未服藥時生長速度會加快，並不影響成人身高。有些人在藥
18、效剛過時有症狀反彈現象。短效型的MPH-利他能 長效型的MPH-專思達專思達 專思達(concerta)：methylphenidate的長效藥，30分鐘發揮效果，持續8-12小時，緩釋效果，較利他能較少出現副作用(食慾較不受影響，較少焦慮或腹痛症狀)CONCERTA 理想的上升形血中濃度設計,提供12小時持續而穩定的療效過動症的藥物治療過動症的藥物治療思銳(strattera)：atmoxetine HCl，正腎上腺素回收抑制劑，長效藥，天一次，提供全天持續療效，無失眠問題，可能有嗜睡、胃痛、噁心感、食慾降低等副作用，需每天持續穩定服用，至少二、三週後才產生效果藥物副作用之比較藥物副作用之比
19、較副作用副作用安慰劑安慰劑思銳思銳利他能利他能胃口差胃口差10%10%28%28%+34%34%+頭痛頭痛15%15%18%18%+21%21%+胃痛胃痛9%9%17%17%+18%18%+神經質神經質7%7%16%16%+20%20%+失眠失眠18%18%15%15%36%36%+嗜睡嗜睡8%8%14%14%+11%11%+嘔吐嘔吐5%5%12%12%+4%4%噁心噁心6%6%9%9%+9%9%+頭暈頭暈2%2%5%5%+8%8%+台灣兒童青少年精神醫學會新聞稿（2010.1.13）安親班老師私自餵予學童利他能媒體報導之回應 99 年1 月12 日多家平面、電視及電子媒體強力報導某安親班老師
20、私自餵予學童利他能（管制類處方藥物）事件 報導中，以不當之醒目標題將利他能稱為兒童古柯鹼，且於內容中對於利他能之療效及副作用方面之報導，有許多不實之處，已引起許多患童家長們的恐慌及疑慮39台灣兒童青少年精神醫學會新聞稿（2010.1.13）安親班老師私自餵予學童利他能媒體報導之回應 高淑芬教授已出席1 月12 日晚間衛生署為此事件不當新聞報導而召開的記者會，於會中明確指出：l（1）此事件本質之報導重點應是未經學童監護人知情且未經醫師正確診斷處方，而私自給予學童管制類藥物之違法不當事件。l（2）以兒童古柯鹼指稱利他能，是明顯不當之汙名化之處理。l（3）需要以利他能治療的患者，利他能對他們的病症（如：注意力不足過動症、猝睡症、嗜睡症等）的療效與安全性，已經經過許多嚴謹的實證研究所證實，因此，才會通過衛生署嚴格把關的藥物臨床適應症使用之許可。40謝謝聆聽41
