1、医保参保人员管理制度范文5篇医保参保人员管理制度1（一）参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。（二）参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。（三）参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。（四）参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。医保参保人员管理制度2为推进医疗保障领域信用体系建设，省医保局制定了福建省医疗保障领域信用管理暂行办法，自2020年6月1日起施行。办法明确规定
2、享受我省医疗保障待遇人员（以下简称参保人员）违规行为处理办法：一、出租转借本人医保凭证或持他人医保凭证冒名就医的，伪造提供虚假医疗文书、医疗费票据、证明材料等骗取医保待遇的，已由工伤保险或第三方支付医疗费用后同时隐瞒事实骗取医保基金的，利用医保凭证或医保待遇倒买倒卖药品耗材的，以上行为骗取医保基金超过3000元（含）的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围2年；以上行为骗取医保基金3000元至2000元（含）的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围12个月；以上行为骗取医保基金2000元至1000元（含）的，改变医保结算方式6个月；以上行为骗取医保基金低于1000元的，医疗保障部门
3、予以约谈，并对其就医购药行为实施重点监控。二、违规行为经约谈、警告仍拒不改正的，或违规行为造成医保基金损失未按要求退回的，改变参保人员医保结算方式、限制医保就医范围2年。三、应由参保人员个人负担的医疗费用纳入医保基金结算的，应由工伤保险基金支付或第三人负担的医疗费用转由医保基金支付的，违规重复、超量开药的，以上行为造成医保基金损失超过3000元（含）的，改变参保人员医保结算方式6个月；以上行为造成医保基金损失低于3000元的，医疗保障部门约谈参保人员，并对其就医购药行为实施重点监控。四、参保人员不遵守医疗保障相关规定住院期间擅自离开医疗机构的，或不配合医疗机构办理医保结算的，或无正当理由不配合
4、医保管理部门工作的，医疗保障部门约谈参保人员，并对其就医购药行为实施重点监控。五、参保人员违规事项涉嫌犯罪的，由医疗保障等相关行政部门将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。医保参保人员管理制度3第一章总则第一条为适应我市基本医疗保险参保人员流动性就医需求，规范运行管理，提升服务水平，根据国家和本市有关规定，结合实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市基本医疗保险参保人员，在本市行政区域以外就医（以下简称“异地就医”），所发生的医疗费用结算及管理，包括异地居住就医、临时外出就医和转外就医。第三条坚持简政放权、放管结合、城乡统筹、优化服务原则，健全异地就医管理服务机制，引导形成合理异地就医秩序，保
5、障医疗保险制度平稳运行。第四条市人力社保行政部门负责异地就医管理工作。医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）负责参保人员异地就医备案登记和费用支付工作。第二章异地居住就医第五条异地居住就医是指长期在异地工作、生活的参保人员，经医保经办机构办理异地居住就医登记手续，在异地选定医疗机构就医的情形。包括以下四类人员：（一）异地安置人员：指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。（二）常驻异地工作人员：指用人单位长期派驻异地工作的人员。（三）异地长期居住人员：指长期在异地居住生活的人员。（四）异地生活学生儿童：指随父母异地生活（或回原籍）的学生儿童。第六条异地居住人员就医前，应在居住地选择一至四
6、家定点服务机构（至少一家二级以上医疗机构），持相关证明材料，到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。其中，异地安置人员，需提供本人异地户口簿复印件；常驻异地工作人员，需提供单位外派证明；异地长期居住人员，需提供本人异地居住证、直系亲属异地户口簿复印件或公安等部门开具的其它有效证明。学生儿童随父母异地生活（或回原籍）的，视为异地居住就医人员，无需办理登记手续。第七条异地居住就医人员患有门诊特定疾病（以下简称“门特”）的，按我市有关规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续；也可经其选定的最高级别医疗机构鉴诊，凭诊断证明和相关检查结果，到参保地医保经办机构办理。第八条异地居住就医
7、人员因病情需在居住地省内转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。第三章临时外出就医第九条临时外出就医是指参保人员短期出差、学习培训或度假期间，因急症在异地医疗机构就医的情形。第十条临时外出就医人员发生的急诊、抢救医疗费用，由基本医疗保险基金按国家和本市有关规定予以支付。第十一条临时外出就医人员因病情需在当地省内转诊转院的，由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照临时外出就医有关政策报销。第四章转外就医第十二条转外就医是指参保人员因诊疗需要，经本市转诊转院责任医院（详见附件1）办理转外就医手续，转往异地二级或三级定点医疗
8、机构就医的情形。第十三条参保人员应优先选择本市定点医疗机构就医，确因病情需要转往异地定点医疗机构住院治疗的，应到本市转诊转院责任医院鉴诊并办理转外就医手续。由副高级以上医师出具转诊转院意见，经科室主任核准后，由医院医保管理部门将相关信息通过医保信息系统向医保经办机构报送，并为参保人员打印办理结果。第十四条医保经办机构应当在24小时内（节假日顺延至下一个工作日），对转外就医信息进行审核，并将结果反馈转诊转院责任医院。其中，转往指定的北京市定点医院的（详见附件2），由医保信息系统自动审核确认。第十五条异地居住就医人员因病情需要跨省转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，到参保地医保
9、经办机构办理转外就医手续。第十六条参保人员因急症抢救后需跨省转异地医疗机构住院治疗的，由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照转外就医有关政策报销。第十七条参保人员办理转外就医手续后，有效期为3个月，期满仍未转外就医的，需重新办理转外就医手续。第十八条转外就医限一家医疗机构，参保人员因病情需在当地转省内其他定点医疗机构的，由第一家转入医疗机构出具转诊转院意见。参保人员到与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，由转入医疗机构出具相关证明。第十九条参保人员转外就医以及异地居住就医人员在居住地转诊转院后，需到转入医疗机构门诊或住院复查治疗的，自办理转诊转院手续之日
10、起一年内无需再次办理。第二十条转诊转院责任医院要严格掌握转外标准，不得放宽转诊转院条件。医保经办机构应将转诊转院责任医院的转外就医情况纳入协议考核范围。第五章医疗费用支付第二十一条参保人员异地就医医疗费用由本人先行垫付，治疗结束后到参保地医保经办机构申请报销，申报材料和流程按照本市有关规定执行。其中，学生儿童申报随父母异地生活（或回原籍）期间垫付医疗费用时，需提供学校或村（居）委会出具的相关证明和医疗机构级别证明；其他参保人员申报转诊转院垫付医疗费用时，需提供医疗机构级别证明。第二十二条参保人员异地就医医疗费用，按照本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准报销。其中，药品按照实际价
11、格报销，医疗服务项目以本市医保支付标准为最高报销限额。第二十三条异地居住就医人员和临时外出就医人员发生的医疗费用，报销比例按本市有关规定执行。转外就医人员在转入医疗机构就医发生的医疗费用，个人自负比例提高5个百分点；在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，个人自负比例按照转入医疗机构执行。第二十四条未办理转外就医手续，自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的，个人自负比例提高10个百分点；自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。第二十五条转诊转院视为同一次住院，所发生医疗费用在一个医保待遇期内的，参保人员按就高原则负担一个起付标准。第二十六条异地就医人员应提供真实有效的
12、报销材料，若查实提供虚假材料的，按照社会保险法和我市相关规定处理。医保经办机构发现疑似违规异地就医行为的，应依法依规查实处理。第六章附则第二十七条参保人员经本市转诊转院责任医院转外就医发生的医疗费用纳入转诊转院责任医院总额管理。第二十八条参保人员在与本市实行异地就医联网结算的异地定点医疗机构就医诊疗的，其费用结算和管理按照本市异地就医联网结算的有关规定执行。第二十九条本市生育保险参保人员因生育需要异地就医的，参照本办法办理异地就医手续，转外就医的医疗机构级别可放宽至基层定点医疗机构。发生符合生育保险支付范围的医疗费用，按照本市生育保险有关规定支付。第三十条参保人员因意外伤害需要异地就医的，参照
13、本办法执行。其中，涉及意外伤害的转外就医信息，由天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心负责审核。第三十一条对于办理异地居住就医或转外就医手续的参保人员，所参加的基本医疗保险险种发生变化的，相关手续在规定时间内继续有效。第三十二条中国石油大港油田公司等九家行业企业异地就医手续，按照市人力社保局、市财政局和市国资委联合下发的关于部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理的实施方案（津人社局发201555号）有关规定执行。第三十三条本办法由市人力社保行政部门负责解释。第三十四条本办法自2017年1月1日起施行，有效期五年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法未涉及的相关问题按照本市基本医疗保
14、险有关规定执行。医保参保人员管理制度4为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法、西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗
15、质量。4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。7、门诊及住
16、院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。9、严格按照陕西省医疗收费标准收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗
17、费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。二、医保用药管理1、严格按陕西省基本医疗保险药品目及医保考核有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。4、医保病
18、人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。5、医务人员应熟悉药品目录的有关内容，对控制用药应严格药品目录规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。三、费用结算管理1、严格按陕西省区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法的有关规定，按
19、时上报核对无误有费用结算申报表，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗
20、建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载
21、和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。医保参保人员管理制度5（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立医院医保办公室（以下简称
22、“医保办”），并配备23名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时
23、报告市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。3、药品使用需严格掌握适应症。4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。5、出院带药严格按规定执行。（三）患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办
24、理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。（四）药房管理制度1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2、公布本院所使
25、用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（五）财务管理制度1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（六）信息管理制度1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度。
