1、雷振雷振 教授教授辽宁医学院附属第一医院辽宁医学院附属第一医院 一一 概概 述述 （一）消化系统病变（一）消化系统病变CT 应用价值应用价值 1 CT适应征：腹腔内实质器官适应征：腹腔内实质器官 腹膜腔及腹膜后腹膜腔及腹膜后 肿瘤性病变，肿瘤性病变，血管性病变，血管性病变，其他（结石其他（结石 先天异常先天异常 感染）感染）2 CT限度：限度：粘膜及粘膜下粘膜及粘膜下 部分炎症部分炎症 一一 概概 述述 （二）检查方法（二）检查方法 1 检查前病人准备：禁食，口服造影剂检查前病人准备：禁食，口服造影剂1%3%检查前半小时检查前半小时500800ml，上床前再服上床前再服200300ml 全腹：
2、清洁灌肠和保留全腹：清洁灌肠和保留灌肠灌肠 2 碘过敏试验：碘过敏试验：3 病人体位：仰卧，特殊情况俯卧或侧卧病人体位：仰卧，特殊情况俯卧或侧卧 4 扫描条件：层厚扫描条件：层厚/层距层距=10mm 一一 概概 述述 （二）检查方法（二）检查方法 5 增强扫描：动态增强扫描增强扫描：动态增强扫描 双期增强扫描双期增强扫描 延迟增强扫描延迟增强扫描 6 特殊造影增强扫描：特殊造影增强扫描：肝动脉造影（肝动脉造影（CTA）肝动脉门肝动脉门脉造影（脉造影（CTAP）碘脂造影碘脂造影剂增强剂增强CT 一一 概概 述述（三）正常（三）正常CT表现表现 肝脏：实质均匀等密度，血管分布走行均匀，肝脏：实质均
3、匀等密度，血管分布走行均匀，密度略低，肝内胆管不显示密度略低，肝内胆管不显示 肝脏血供特点：门静脉肝脏血供特点：门静脉7080%肝动脉肝动脉2030%肝脏分叶及分段：肝中裂；肝静脉；肝脏分叶及分段：肝中裂；肝静脉；门静脉入肝及分支门静脉入肝及分支平面平面 一一 概概 述述（三）正常（三）正常CT表现表现 胆囊：内部均匀低密度，壁薄，胆囊：内部均匀低密度，壁薄，长条形或圆形长条形或圆形 大小：纵经大小：纵经710mm，横横经经24mm 胆总管：位于门静脉前外方，胆总管：位于门静脉前外方，直径小于直径小于10mm 胰腺：界限清楚，形态规则，密度均匀，胰腺：界限清楚，形态规则，密度均匀，胰管不显示，
4、可见胰小叶，胰管不显示，可见胰小叶，钩突呈钩突呈 三角形三角形 一一 概概 述述（三）正常（三）正常CT表现表现 脾脏：低于肝脏密度，厚度小于脾脏：低于肝脏密度，厚度小于4cm，前前 后经小于后经小于5个肋单位个肋单位 肾脏：轮廓光滑，实质呈均匀密度（低于肾脏：轮廓光滑，实质呈均匀密度（低于 脾），肾盂肾盏无扩张积水脾），肾盂肾盏无扩张积水 腹膜后：血管周围清晰腹膜后：血管周围清晰 二二 肝硬化肝硬化（一）概述（一）概述 肝硬化是以肝细胞变性，坏死，再生，肝硬化是以肝细胞变性，坏死，再生，纤维组织增生，肝脏结构紊乱为特征的一纤维组织增生，肝脏结构紊乱为特征的一种种 病理过程。分为门静脉性肝硬化
5、；坏死后病理过程。分为门静脉性肝硬化；坏死后性性 （肝细胞性）肝硬化；胆汁性肝硬化。（肝细胞性）肝硬化；胆汁性肝硬化。临床表现：临床表现：早期无明显特殊体症；后期早期无明显特殊体症；后期出出 现门静脉高压，低蛋白血症（白球蛋白比现门静脉高压，低蛋白血症（白球蛋白比倒置），黄疸等肝功能异常表现。倒置），黄疸等肝功能异常表现。二二 肝硬化肝硬化（一）概述（一）概述 除脂肪肝引起的肝硬化和胆汁性肝硬除脂肪肝引起的肝硬化和胆汁性肝硬化化 肝脏体积较大外，一般肝硬化由于纤维组肝脏体积较大外，一般肝硬化由于纤维组 织的增生和肝细胞再生结节，肝脏逐渐硬织的增生和肝细胞再生结节，肝脏逐渐硬 变和体积缩小，表面
6、和切面呈颗粒状和结变和体积缩小，表面和切面呈颗粒状和结 节状，门静脉小分支闭塞，门静脉血流受节状，门静脉小分支闭塞，门静脉血流受 阻，导致门脉高压阻，导致门脉高压 二二 肝硬化肝硬化（二）（二）CT诊断诊断 1 部分肝硬化可能表现正常，或仅为肝体部分肝硬化可能表现正常，或仅为肝体 积增大积增大 2 多数表现为肝脏体积缩小，肝裂增宽，多数表现为肝脏体积缩小，肝裂增宽，各叶比例失调各叶比例失调 3 肝脏表面不光滑，呈扇贝状或波浪状肝脏表面不光滑，呈扇贝状或波浪状 4 肝脏密度不均，可见等或略高密度的小肝脏密度不均，可见等或略高密度的小 结节结节 二二 肝硬化肝硬化（二）（二）CT诊断诊断 5 增强
7、扫描肝脏密度趋于均匀增强扫描肝脏密度趋于均匀 6 同时可见门静脉高压征象同时可见门静脉高压征象 脾大脾大 脾门胃底肝门区见迂曲扩张血脾门胃底肝门区见迂曲扩张血管管 腹水腹水 二二 肝硬化肝硬化 （三）鉴别（三）鉴别诊断诊断 1 弥漫型肝癌弥漫型肝癌 2 脂肪肝脂肪肝 三三 原发性肝癌原发性肝癌 （一）概述（一）概述 为全身最常见恶性肿瘤之一为全身最常见恶性肿瘤之一（第三（第三位），位），多见于青壮年，男性多于女性。多见于青壮年，男性多于女性。临床表现：临床表现：早期缺乏特异症状，可为乏早期缺乏特异症状，可为乏力，力，食欲减退。晚期出现肝区疼痛，消瘦和不食欲减退。晚期出现肝区疼痛，消瘦和不明明
8、原因的低热。体检发现肝大，腹水。化验原因的低热。体检发现肝大，腹水。化验检检 查见肝功能异常及甲胎蛋白阳性。查见肝功能异常及甲胎蛋白阳性。三三 原发性肝癌原发性肝癌 （一）概述（一）概述病理分型：病理分型：巨块型：巨块型：单个或多个融合而成，直径大于单个或多个融合而成，直径大于10m，周围常有子灶周围常有子灶结节型：结节型：癌灶直径在以内，可为单个或多个癌灶直径在以内，可为单个或多个弥漫型：弥漫型：整个肝脏弥漫分布细小癌结节整个肝脏弥漫分布细小癌结节混合型：混合型：两种以上类型同时存在两种以上类型同时存在小肝癌：小肝癌：单个癌结直径小于，或多个癌结数单个癌结直径小于，或多个癌结数目不超过个，其
9、最大直径之和小于目不超过个，其最大直径之和小于 三三 原发性肝癌原发性肝癌 （二）诊断（二）诊断肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝门变形移位肝门变形移位肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形态呈类圆形或不规则形态呈类圆形或不规则形肿块内部密度多数不均匀，少数可均肿块内部密度多数不均匀，少数可均匀（小肝癌或结节型）匀（小肝癌或结节型）三三 原发性肝癌原发性肝癌（二）诊断（二）诊断肿块边界可清楚（此时提示肿瘤为膨胀肿块边界可清楚（此时提示肿瘤为膨胀性生长并有假包膜形成），也可不清楚性生长并有假包膜形成），也可不清楚（肿瘤为浸润性生长）（肿瘤
10、为浸润性生长）增强扫描：增强扫描：动脉期癌灶强化（呈高密度），正常肝组动脉期癌灶强化（呈高密度），正常肝组织不强化（等密度）织不强化（等密度）静脉期癌灶呈不均匀低密度，内部常见裂静脉期癌灶呈不均匀低密度，内部常见裂隙状低密度区，正常肝组织强化（高密度）隙状低密度区，正常肝组织强化（高密度）三三 原发性肝癌原发性肝癌 （二）诊断（二）诊断 6 肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移移门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管增粗，增强扫描见低密度充盈缺损或不强增粗，增强扫描见低密度充盈缺损或不强化化肝硬化，腹水肝硬化，腹水 三三 原发
11、性肝癌原发性肝癌 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断结节型肝硬化：增强后变均匀结节型肝硬化：增强后变均匀肝转移癌：原发病史，多发小瘤结肝转移癌：原发病史，多发小瘤结胆管癌：常并胆管扩张，阴性胆管癌：常并胆管扩张，阴性海绵状血管瘤：延迟后强化海绵状血管瘤：延迟后强化局灶性脂肪肝：无强化，血管分布正常局灶性脂肪肝：无强化，血管分布正常肝脓肿：环形强化，中央低密度非裂隙状肝脓肿：环形强化，中央低密度非裂隙状 四四 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 （一）概述（一）概述 为肝内最常见的良性肿瘤，多见于成年人，为肝内最常见的良性肿瘤，多见于成年人，女性略多于男性。肿瘤可单发或多发，大小女性略多于男性。肿瘤可单发或
12、多发，大小 不一，无蒂或有蒂（外生型）。由扩张的大不一，无蒂或有蒂（外生型）。由扩张的大小小 不等的血窦组成，有时可形成血栓，血窦之不等的血窦组成，有时可形成血栓，血窦之间间 为纤维组织所分隔，偶尔可发生钙化。为纤维组织所分隔，偶尔可发生钙化。肝海绵状血管瘤者通常无明显症状，肿瘤肝海绵状血管瘤者通常无明显症状，肿瘤较较 大时可出现肝区不适等压迫症状，破裂出血大时可出现肝区不适等压迫症状，破裂出血时时 引起肝区疼痛，腹膜炎和出血性休克。引起肝区疼痛，腹膜炎和出血性休克。四四 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 （二）（二）CT诊断诊断 1 平扫见肝内圆形或类圆形略低密度影，平扫见肝内圆形或类圆形略低密
13、度影，形态较规则形态较规则 2 肿瘤较小时内部密度均匀，边缘较清肿瘤较小时内部密度均匀，边缘较清楚楚 或不清楚或不清楚 3 肿瘤较大时内部密度可能不均匀，可肿瘤较大时内部密度可能不均匀，可见见 更低密度或钙化更低密度或钙化 四四 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 （二）（二）CT诊断诊断 4 增强扫描早期病灶边缘出现火炬样增强扫描早期病灶边缘出现火炬样或或 结节状强化，随着时间延迟，强化结节状强化，随着时间延迟，强化范范 围逐渐扩大，低密度区缩小，最后围逐渐扩大，低密度区缩小，最后整整 个病灶变成均匀等密度或略高密度个病灶变成均匀等密度或略高密度 5 较大病灶时中央可残留低密度区较大病灶时中央可残
14、留低密度区 四四 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 1 局限性脂肪肝局限性脂肪肝 2 原发性肝癌原发性肝癌 3 肝转移癌肝转移癌 4 小的肝囊肿小的肝囊肿 5 肝脓肿肝脓肿 五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 （一）概述（一）概述 胆囊炎和胆结石常同时存在，互为因胆囊炎和胆结石常同时存在，互为因果。果。胆囊炎分为急性和慢性。胆囊炎分为急性和慢性。急性胆囊炎主要表现为胆囊壁的充血急性胆囊炎主要表现为胆囊壁的充血水水 肿和炎细胞浸润，胆囊内积液压力增高，肿和炎细胞浸润，胆囊内积液压力增高，严重者引起胆囊壁缺血坏死，甚至穿孔；严重者引起胆囊壁缺血坏死，甚至穿孔；慢性胆囊炎主
15、要为胆囊壁增厚和纤维慢性胆囊炎主要为胆囊壁增厚和纤维化，化，囊腔可大可小。囊腔可大可小。五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 （一）概述（一）概述 胆囊结石分类：胆囊结石分类：结石成分结石成分 结结石密度石密度 胆固醇类结石胆固醇类结石 高密度高密度结石结石 胆色素类结石胆色素类结石 等密度等密度结石结石 混和类结石混和类结石 低密低密度结石度结石 混合密度结石混合密度结石 五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 （一）概述（一）概述 临床表现：临床表现：急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时表表 现为突发右上腹剧烈疼痛，半有高热恶心现为突发右上腹剧烈疼痛，半有高热恶心 呕
16、吐及黄疸，体检时发现有莫非氏征阳性。呕吐及黄疸，体检时发现有莫非氏征阳性。慢性胆囊炎及胆结石时轻者可无明显慢性胆囊炎及胆结石时轻者可无明显症症 状，或者表现为反复右上腹痛，半有恶心状，或者表现为反复右上腹痛，半有恶心 呕吐及轻度黄疸。呕吐及轻度黄疸。五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 （二）（二）CT诊断诊断 急性胆囊炎急性胆囊炎 1 胆囊体积增大（长经胆囊体积增大（长经5Cm），胆囊壁增），胆囊壁增 厚（厚（3 mm），为弥漫性均匀性增厚），为弥漫性均匀性增厚 2 胆囊内密度增高胆囊内密度增高 3 有时胆囊周围可见低密度水肿环有时胆囊周围可见低密度水肿环 4 胆囊内或周围如见气体，则提示为产
17、气胆囊内或周围如见气体，则提示为产气 菌感炎或穿孔（为急性胆囊炎的可靠征象）菌感炎或穿孔（为急性胆囊炎的可靠征象）5 增强扫描胆囊壁可见强化增强扫描胆囊壁可见强化 五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 （二）（二）CT诊断诊断 急性胆囊炎急性胆囊炎 1 胆囊体积增大（长经胆囊体积增大（长经5Cm），胆囊壁增），胆囊壁增 厚（厚（3 mm），为弥漫性均匀性增厚），为弥漫性均匀性增厚 2 胆囊内密度增高胆囊内密度增高 3 有时胆囊周围可见低密度水肿环有时胆囊周围可见低密度水肿环 4 胆囊内或周围如见气体，则提示为产气胆囊内或周围如见气体，则提示为产气 菌感炎或穿孔（为急性胆囊炎的可靠征象）菌感炎或穿
18、孔（为急性胆囊炎的可靠征象）5 增强扫描胆囊壁可见强化增强扫描胆囊壁可见强化 五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 （二）（二）CT诊断诊断 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 1 胆囊体积正常，缩小或增大胆囊体积正常，缩小或增大 2 胆囊壁增厚胆囊壁增厚 3 胆囊常见合并存在的结石胆囊常见合并存在的结石 五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症（二）（二）CT诊断诊断 胆囊结石胆囊结石 1 胆囊内见单个或多个圆形或多边形异常密度胆囊内见单个或多个圆形或多边形异常密度2 密度可为均匀高密度，分层（多环）状混杂密密度可为均匀高密度，分层（多环）状混杂密 度，等密度，低密度度，等密度，低密度3 胆囊内分层样密度不均，上
19、高下低，之间为一液胆囊内分层样密度不均，上高下低，之间为一液平平4 等或低密度结石者应做胆囊造影，以便更加清等或低密度结石者应做胆囊造影，以便更加清 楚显示结石，随体位变化而变化楚显示结石，随体位变化而变化5 胆囊壁增厚胆囊壁增厚 五五 胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 （三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 1 胆囊癌：实性肿快或结节样增厚，胆囊癌：实性肿快或结节样增厚，增增 强扫描有明显强化强扫描有明显强化 2 胆囊息肉：圆形低密度充盈缺损，胆囊息肉：圆形低密度充盈缺损，不不 随体位变化随体位变化 六六 急性胰腺炎急性胰腺炎 （一）概述（一）概述 胰腺检查要点：胰腺检查要点：1 胃肠道准备充分，口服造影
20、剂胃肠道准备充分，口服造影剂要要 足量足量 2 扫描时保持呼吸平稳或用螺旋扫描时保持呼吸平稳或用螺旋扫扫 描描 3 层厚为层厚为35mm 六六 急性胰腺炎急性胰腺炎 （一）概述（一）概述 观察胰腺要点：观察胰腺要点：1 胰腺位于脾静脉前方，肠系膜上胰腺位于脾静脉前方，肠系膜上动动 脉和上静脉在其颈部后方走行脉和上静脉在其颈部后方走行 2 胰腺边缘走行自然，可见胰小叶胰腺边缘走行自然，可见胰小叶 3 钩突为三角形，边缘平直钩突为三角形，边缘平直 六六 急性胰腺炎急性胰腺炎 （一）概述（一）概述 急性胰腺炎主要病理改变为胰腺组急性胰腺炎主要病理改变为胰腺组织织 的充血水肿；出血及坏死。的充血水肿；
21、出血及坏死。临床上以急性持续性剧烈腹痛为主临床上以急性持续性剧烈腹痛为主要要 表现，半有恶心，呕吐等消化道症状。表现，半有恶心，呕吐等消化道症状。化验检查发现血和尿淀粉酶升高。化验检查发现血和尿淀粉酶升高。六六 急性胰腺炎急性胰腺炎 （二）（二）CT诊断诊断 1 胰腺局限性或弥漫性体积增大胰腺局限性或弥漫性体积增大 2 胰腺密度正常或减低，严重者为混杂胰腺密度正常或减低，严重者为混杂密密 度（高密度为出血；低密度为坏死度（高密度为出血；低密度为坏死液化）液化）3 胰腺边缘模糊不清（渗出使周围脂肪胰腺边缘模糊不清（渗出使周围脂肪密密 度升高）度升高）4 肾前筋膜及侧椎筋膜增厚肾前筋膜及侧椎筋膜增
22、厚 5 腹腔积液腹腔积液 七七 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 （一）（一）概述概述 慢性胰腺炎为急性胰腺炎反复发作迁慢性胰腺炎为急性胰腺炎反复发作迁延延 所致。所致。主要病理改变为胰腺组织萎缩和纤维主要病理改变为胰腺组织萎缩和纤维组组 织增生，使胰腺体积缩小变硬，胰腺导管织增生，使胰腺体积缩小变硬，胰腺导管 一处或多处扩张狭窄（串珠样），胰管内一处或多处扩张狭窄（串珠样），胰管内 结石或钙化为慢性胰腺炎的特征表现。慢结石或钙化为慢性胰腺炎的特征表现。慢 性胰腺炎常半有假性囊肿形成和钙化。性胰腺炎常半有假性囊肿形成和钙化。七七 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 （二）（二）CT诊断诊断 1 胰腺体积正常或缩小胰腺体
23、积正常或缩小 2 胰管扩张（全程，局限或串珠样）胰管扩张（全程，局限或串珠样）3 胰管内结石或胰腺组织内见钙化胰管内结石或胰腺组织内见钙化 4 胰腺假性囊肿形成（规则圆形，内部胰腺假性囊肿形成（规则圆形，内部为为 均匀低密度，无强化）均匀低密度，无强化）七七 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 （三）（三）鉴别诊断鉴别诊断 胰腺癌（胰腺囊腺癌）胰腺癌（胰腺囊腺癌）八八 胰腺癌胰腺癌 （一）（一）概述概述 胰腺癌有两种起源；起源于胰管上皮胰腺癌有两种起源；起源于胰管上皮者者 肿瘤富含纤维组织，癌肿较硬；起源于肿瘤富含纤维组织，癌肿较硬；起源于腺腺 泡上皮者为软的髓样癌，易于坏死出血泡上皮者为软的髓样癌，易于坏
24、死出血形形 成囊状空腔（又称囊腺癌）。成囊状空腔（又称囊腺癌）。胰腺癌的好发部位依次为胰头；胰体；胰腺癌的好发部位依次为胰头；胰体；胰尾胰尾 八八 胰腺癌胰腺癌 （一）（一）概述概述 临床表现：临床表现：早期无症状；或仅出现不明原因的早期无症状；或仅出现不明原因的消瘦。消瘦。进一步发展则出现上腹痛；持续或渐进进一步发展则出现上腹痛；持续或渐进性性 黄疸；黄疸；八八 胰腺癌胰腺癌 （二）（二）CT诊断诊断1 胰腺变形，局限性增大，局部可见一胰腺变形，局限性增大，局部可见一软软 组织肿块，远端胰组织萎缩变小，胰组织肿块，远端胰组织萎缩变小，胰管管 扩张扩张2 肿块呈等密度，均匀（较小时）或不肿块呈
25、等密度，均匀（较小时）或不均均 匀匀3 肿块与正常胰腺组织之间界限不清肿块与正常胰腺组织之间界限不清4 增强扫描肿块轻度强化或不强化增强扫描肿块轻度强化或不强化 八八 胰腺癌胰腺癌 （二）（二）CT诊断诊断5 胆总管及肝内胆管扩张（胰头癌侵及胆胆总管及肝内胆管扩张（胰头癌侵及胆 总管下端，或转移淋巴结压迫所致）总管下端，或转移淋巴结压迫所致）6 腹膜后淋巴结肿大（肠系膜根部；腹主腹膜后淋巴结肿大（肠系膜根部；腹主 动脉周围）动脉周围）7 肝内及远处转移肝内及远处转移 八八 胰腺癌胰腺癌 （三）（三）鉴别诊断鉴别诊断1 胰腺炎胰腺炎2 胰腺假性囊肿（囊腺癌）胰腺假性囊肿（囊腺癌）3 囊腺瘤囊腺瘤
