1、 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，常表上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。现为呕血和便血。食管食管胃胃肝胆肝胆 上消化道出血上消化道出血胰腺胰腺十二指肠十二指肠 （一）上消化道疾病一）上消化道疾病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎消化性溃疡、急性糜烂性胃炎（二）门静脉高压致二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病四）全身性疾病
2、常见的上消化道出血病因常见的上消化道出血病因(1)常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（3）消化性溃疡消化性溃疡 临床表现临床表现 一）上消化道局部症状：恶心呕血黑便1、上消化道出血是否呕血取决于 1)量：胃内存血大于300ml左右。2)部位：幽门以上部位。非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。2、上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3、红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐
3、物为咖啡色。4、呕血后4小时即可出现黑便。二）全身症状：1、贫血和血象变化：2、周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。3、发热：24小时后出现，35天降致正常。4、氮质血症。上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高1000ml-不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克1500ml-淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度
4、失血性休克2000ml-意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一）定性：确定是否上消化道出血。确定是否上消化道出血。1 排除消化道以外的出血因素：排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。咯血咯血呕血呕血病因病因结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病癌、心脏病溃疡、肝硬化、急性胃溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂粘膜糜烂出血前症状出血前症状咽部不适、
5、咳嗽咽部不适、咳嗽上腹部不适、恶心、呕上腹部不适、恶心、呕吐吐出血方式出血方式咯出咯出呕出，可见喷射状呕出，可见喷射状血色血色鲜红色鲜红色咖啡色或暗红色，偶有咖啡色或暗红色，偶有鲜红色鲜红色血中混合物血中混合物泡沫、痰泡沫、痰食物残渣食物残渣酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下血液，否则没除非咽下血液，否则没有有柏油样持续数日柏油样持续数日 2 判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。鉴别要点 既往史 出血先兆 出血方式 便血特点 上消化道出血 多曾有溃疡病，肝,胆疾患病史或有呕血史 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 呕血伴柏油样便 柏
6、油样便,稠或成形,无血块 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 二）定量：出血量的估计，每日消化道出血每日消化道出血510ml粪便隐血试验阳性，粪便隐血试验阳性，每日出血量每日出血量50100 ml可出现黑便。可出现黑便。三）定因：确定出血的原因。1、临床表现及实验室检查。2、胃镜。3、影象学检查1）结肠镜2）X线检查3）DSA或SPECT4）胶囊内镜5）小肠镜 四）出血是否停止的判断：出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；反
7、复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。治治 疗疗上消化道大出血上消化道大出血病情危急、变化快病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效措施。一）一般措施：一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。二）维持有效循环血容量
8、：维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征：1、改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。三）三）止血措施止血措施1、静脉曲张性上消化道出血、静脉曲张性上消化道出血1）药物：垂体后叶素：0.20.4U/Min。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。生长抑素：思他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。止血敏 立止血等。口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。2）三腔二囊管压迫止血。3）内镜止血：注射硬化剂；套扎。4）外科手术。2、非静脉曲张性上消化
9、道出血、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：抑酸药物：PPI 奥美啦唑40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血铗等。3）外科手术。4）介入治疗 护理诊断护理诊断 1、有窒息的危险、有窒息的危险 与恶心、呕吐有关与恶心、呕吐有关2、体液不足：与上消化道大量出血有关、体液不足：与上消化道大量出血有关3、电解质紊乱、电解质紊乱 与恶心呕吐，禁饮禁食有关与恶心呕吐，禁饮禁食有关4、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关5、潜在并发症：心输出量减少、潜在并发症：心输出量减少6、体温过
10、高、体温过高：7、恐惧、恐惧 护理措施护理措施一般紧急措施一般紧急措施(1).1).建立多静脉通道、紧急配血建立多静脉通道、紧急配血(2).(2).保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:病人卧位头偏向一侧,备好吸痰物品(3).(3).严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定测定(4).(4).定期检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容定期检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容(5).(5).活动性出血期间禁食活动性出血期间禁食病情观察病情观察1、严密观察生命体征、严密观察生命体征（1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因
11、是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。2、观察呕血、便血的性质和量、观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为
12、黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。3、观察尿量、观察尿量 正确观察、记录24 h出入量。4、观察神志、四肢情况、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出休克症状。5、观察有无再出血迹象、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。安全护理安全护理上好床栏,防坠床,防跌倒提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥心理护理和
13、舒适护理心理护理和舒适护理及时清理呕吐物及排泄及时清理呕吐物及排泄,清洗皮肤血迹，做好口腔护理，以消除对病人的清洗皮肤血迹，做好口腔护理，以消除对病人的不良刺激。不良刺激。消除恐惧心理，保持稳定情绪。消除恐惧心理，保持稳定情绪。解释各项检查、治疗的目的，听取并细致解答病人的疑问。解释各项检查、治疗的目的，听取并细致解答病人的疑问。补液、输血护理补液、输血护理守护加压输血，补液遵循：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见守护加压输血，补液遵循：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾尿补钾 三腔二囊管压迫止血的护理：三腔二囊管压迫止血的护理：优点优点:止血确实止血确实食管囊食管囊(3545mmHg)胃囊
14、胃囊(5070mmHg)插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。健康指导：健康指导：饮食指导饮食指导严重呕血严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂禁食，止血后暂禁食，止血后1212天进食流质饮食天进食流质饮食,小量出血小量出血，摄少量，摄少量温凉流质食物温凉流质食物，然后，然后过渡到软食。合理饮食，避免过饥或暴饮暴食、粗糙或刺激性过渡到软食。合理饮食，避免过饥或暴饮暴食、粗糙或刺激性食物、产气多的食物，戒烟酒等。食物、产气多的食物，戒烟酒等。起居指导起居指导:生活规律，劳逸结合，勿过度劳累，避免精神紧张。生活规律，劳逸结合，勿过度劳累，避免精神紧张。疾病知识指导疾病知识指导:帮助病人和亲属掌握上消化道出血的基本医学知帮助病人和亲属掌握上消化道出血的基本医学知识。识。指导识别出血征象及应急指导识别出血征象及应急 谢谢！谢谢！
