1、（1）知识目标：v 了解烧伤病人的健康史及护理诊断。v 掌握对烧伤病人的程度评估及护理措施。v 学会火灾现场的自救与互救，掌握烧伤病人的急救护理。（2）重点、难点及考点：重点：火灾现场的自救与互救，烧伤病人的急救护理。难点、考点：烧伤病人的程度评估及护理措施。护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施学习目标学习目标1、健康史、健康史学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施 致伤原因：v 热力（热水、蒸汽、火焰）v 电流v 放射线v 化学物质（强酸、强碱）学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法v
2、手掌法1、健康史、健康史2、身体状况、身体状况2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法l按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。l头面部：19%l两上肢：29%l躯 干：39%（包括会阴部）l双下肢：59%1%（包括臀部）部位占成人面积占儿童体表发部头颈面部（年龄）颈部双上臂双上肢双前臂 双手躯干前躯干躯干后 会阴 双臀双下肢双大腿双小腿 （年龄）双足中国新九分法表v三三三v五六七v十三十三会阴一v五二十一十三七成年女性烧伤面积评估成年女性烧伤面积评估 双臀及双足各为6 女性骨盆较
3、大，双足较小女性骨盆较大，双足较小儿童烧伤面积评估儿童烧伤面积评估 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面积46（12年龄）%儿童头大，下肢小儿童头大，下肢小学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施2、身体状况身体状况2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（1）烧伤面积评估：（难点、考点）新九分法v 手掌法l适合于小面积烧伤测量l伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1%2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法三度四分法三度四分法度度度度度度
4、浅浅度度深深度度烧伤分度烧伤分度 颜色颜色 水疱水疱感觉感觉2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法度度红斑型红斑型疼疼 痛痛2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅浅度度水疱型水疱型大水疱大水疱2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅浅度度水疱型水疱型红红 润润大水疱大水疱剧剧 痛痛2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估
5、护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法浅浅度度水疱型水疱型剧剧 痛痛2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法深深度度小水疱小水疱水疱型水疱型苍苍 白白迟迟 钝钝2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法度度焦痂型焦痂型白黄黑白黄黑无无 痛痛深度损伤深度外观特点和临床特征感觉温度创面愈合过程 度表皮浅层生发层健在红斑、轻度水肿、干燥烧灼感微增35天痊愈,无疤痕 浅 度表皮生发层真
6、皮乳头层水疱较大、去表皮后创面红润、潮湿 水肿明显剧痛增高2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着 深 度真皮网状层,仍残留有皮肤附件水疱较小、去表皮后创面微湿、红白相间、水肿明显,可见网状栓塞血管疼痛迟钝稍低34周愈合,有疤痕 度皮肤全层、皮下组织、肌肉、骨骼蜡白或焦黄炭化,干燥皮革样,可见树枝状栓塞血管痛觉消失低需植皮或上皮从周围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形烧伤三度四分法 度度2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（2）烧伤深度评估：（难点、考点）三度四分法v 烧伤深度判断注意事项l人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起
7、的损伤深度也不一样；l小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；lI I度烧伤不计面积，但要判断准确；l将浅IIII度，深IIII度，IIIIII度分开计算；l早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（3）烧伤程度评估：v 轻度烧伤：度烧伤面积9以下；v 中度烧伤：度烧伤面积1029，或度烧伤面积不足10；v 重度烧伤：烧伤总面积3049；或度烧伤面积1019；或度、度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤；v 特重度烧伤：烧伤总面积50以上；或度烧伤20以上；或
8、已有严重并发症。v 注：儿童的度烧伤严重程度在成人基础上减半。2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期 感染期v 修复期2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期l严重烧伤后最早的反应是体液渗出l烧伤后大量渗液低血容量性休克l伤后48小时是烧伤休克的危险期l液体疗法是防治休克最重要的措施2、身体状况、身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期 感染期l烧伤病人死亡的主要
9、原因之一，持续到创面愈合l烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变l早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血l中期：23周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血l晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发2、身体状况身体状况学习目标学习目标护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施（4）临床分期：（难点、考点）休克期 感染期v 修复期l伤后58天至创面愈合l此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合学习目标学习目标v疼痛v体液不足v皮肤完整性受损v营养失调v焦虑v潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施学习目标学习目标v疼痛v体液不足v皮肤
10、完整性受损v营养失调v焦虑v潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与烧伤创面与烧伤创面刺激有关刺激有关学习目标学习目标v疼痛v体液不足v皮肤完整性受损v营养失调v焦虑v潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与创面渗出与创面渗出过多有关过多有关学习目标学习目标v疼痛v体液不足v皮肤完整性受损v营养失调v焦虑v潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与损伤造成皮肤与损伤造成皮肤及深部组织的破及深部组织的破坏有关坏有关学习目标学习目标v疼痛v体液不足v皮肤完整性受损v营养失调v焦虑v潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与
11、机体消耗增与机体消耗增加、摄入减少、加、摄入减少、消化道功能紊消化道功能紊乱有关乱有关学习目标学习目标v疼痛v体液不足v皮肤完整性受损v营养失调v焦虑v潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施与机体外形、功与机体外形、功能改变、生活不能改变、生活不能自理、经济困能自理、经济困难等有关难等有关学习目标学习目标v疼痛v体液不足v皮肤完整性受损v营养失调v焦虑v潜在并发症护理诊断护理诊断护理评估护理评估护理措施护理措施休克、窒息、脓休克、窒息、脓毒症、畸形等毒症、畸形等护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断万一发生火灾怎么办？万一发生火灾怎么办？护理措施护
12、理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（1）冷静处理v 打湿自己v 外加盖床单、被子v 准备湿毛巾1、逃、逃 生生护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（2）开始逃生v 摸门温度：太烫躲门后开门v 逃生通道：消防通道楼梯电梯v 逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走v 万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打 就在打滚1、逃、逃 生生护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（3）密室求生v找临街无防盗窗房间v建立隔离带v吸引注意力v不到万不得已，坚决不跳楼1、逃逃 生生护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（1）抢救
13、生命v去除致伤原因v首先处理窒息等危急情况v保持呼吸道通畅（2）预防休克v补充液体：不能用白开水v适当镇静止痛2、现场急救现场急救护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断3、创面紧急处理、创面紧急处理冲冲脫脫泡泡盖盖送送护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断冲冲v冷水轻轻冲洗1030分钟v目的l降温l降低深部组织伤害l缩小受害的范围l缓解疼痛护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断v小心去除衣物l减少余热伤害l避免弄破水疱l减轻疼痛l减少渗出v去除戒指、手表l未肿胀前去除l避免血运障碍脫脫护理措施护理措施护理评估护理评估
14、学习目标学习目标护理诊断护理诊断v冷水浸泡1030分钟l减轻伤害l缓解疼痛v避免体温下降过度泡泡护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断v保持体热、水分v降低污染盖盖护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断送送思考题思考题1.指导该患者迅速脱离热源降低局部温度哪项措施不合适A.冷水冲洗 B.脱掉着火衣物 C.卧倒慢慢滚压 D.快跑喊叫 E.忌用裸手扑炎2.请评估该患者的烧伤面积及深度。总面积46%度烧伤3%浅度烧伤20%深度烧伤23%3.此患者第1个24小时内应补液体总量为多少？其中晶体、胶体各多少？男性，36岁，体重60公斤，因商场着火不慎被火
15、烧伤面部、前胸腹部、双上臂及双下肢前侧。面部红斑，疼痛，无水泡，前胸腹部、双上臂剧痛，有大水泡，双下肢感觉迟钝，有水疱，基底苍白。护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）定量：l第1个24小时、度烧伤面积体重（kg）1.5（儿童1.8、婴儿2.0）l第2个24小时减半l每日生理需要量2000ml4、护、护 理理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）定性：l中重度：晶体：胶体2：1l特重度：晶体：胶体1：1l晶体首选平衡盐溶液，胶体以血浆为主l每日生理需要量均以5%葡萄糖补充4、
16、护、护 理理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（1）静脉补液护理：（难点、考点）v方法：l首个8小时内输入晶、胶体的一半l其余在后16小时分别输入v监测：l尿量：成人30ml/h，老人20ml/h，血红蛋白尿50ml/h4、护、护 理理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（2）创面护理：v清创l头颈四肢胸腹背部会阴4、护、护 理理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（2）创面护理：v包扎l四肢浅部烧伤、门诊小面积烧伤l抬高患肢l观察末梢血运l保持敷料清洁、干燥4、护、护 理理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（2）创面护理：v暴露l病室要求：隔离、恒定室温、湿度l保持床单清洁干燥l促进创面干燥l保护创面：翻身床4、护、护 理理护理措施护理措施护理评估护理评估学习目标学习目标护理诊断护理诊断（2）创面护理：v特殊部位l吸入性损伤：气管切开包，防治窒息l头面颈：眼、鼻、耳保持干燥，角膜保持湿润l会阴部：防止二便污染4、护、护 理理感谢聆听！再见！
