1、烧伤病人的护理烧伤病人的护理烧伤：烧伤：是指由于热力如热液（水，油，汤）是指由于热力如热液（水，油，汤）炽热金属（液体或固体），火焰，蒸汽和炽热金属（液体或固体），火焰，蒸汽和高温气体，电能（电弧光，电流接触，雷高温气体，电能（电弧光，电流接触，雷电），化学腐蚀剂，放射线等因素所致的电），化学腐蚀剂，放射线等因素所致的体表组织损害，主要是皮肤损害，严重者体表组织损害，主要是皮肤损害，严重者可伤及皮下组织，肌肉，骨骼，关节，神可伤及皮下组织，肌肉，骨骼，关节，神经，血管甚至内脏）经，血管甚至内脏）一、伤情判断一、伤情判断 致伤原因致伤原因 烧伤面积的估计烧伤面积的估计 烧伤深度的估计烧伤深度的估
2、计 烧伤的临床分类烧伤的临床分类至伤原因至伤原因 u 热力烧伤、化学烧伤、电烧伤热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以以热力烧伤热力烧伤最常见最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等热液、热蒸气、热金属等等烧伤面积的估计烧伤面积的估计1.1.手掌法手掌法2.2.中国九分法中国九分法手掌法手掌法头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）烧伤深度估计烧伤深度估计（三度四分法）（三度四分法）|浅度烧伤：浅度烧伤：I I 及及浅浅 烧伤烧伤|深
3、度烧伤：深度烧伤：深深 及及 烧伤烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感表面红斑状、干燥、烧灼感 37天脱屑痊愈天脱屑痊愈 短期内有色素沉着短期内有色素沉着I I 烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）I 烧伤烧伤-sunburn浅浅 烧伤烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成 水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，如无感染，12周内愈合周内愈合 一般不留瘢痕，一般不留瘢痕，多数有色素沉着多数有色素沉着烧伤烧伤表皮游离表皮游离大
4、水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅 烧伤深深 烧伤烧伤 伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层 可有水泡可有水泡，水泡剥脱后，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时需时34周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生深深烧伤烧伤 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面创面无水泡无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要除小面积烧伤外，常需要植皮植皮 瘢痕增生明显瘢痕增生明显 烧伤烧伤度烧伤度
5、烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）拔毛试验拔毛试验深度深度拔毛试拔毛试验验度度痛痛 浅浅度度痛痛度度 深深度度微痛微痛度度不痛且不痛且易拔出易拔出将烧伤部位毛将烧伤部位毛发拔出发拔出1-2根，根，一般用于鉴别一般用于鉴别深深度与度与度烧伤。度烧伤。烧伤的临床分类烧伤的临床分类w轻度轻度：在：在10%以下的以下的度烧伤度烧伤w中度中度：11-30%，或有，或有III度度烧伤但在烧伤但在10%以下以下w重
6、度重度：31-50%或或III度度10-20%或虽面积小于或虽面积小于30%但伴有其它较重伤但伴有其它较重伤w特重度特重度：总面积在：总面积在50%以上或以上或III度度20%以上以上二、二、病程分期估计病程分期估计休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期1.急性体液渗出期（急性体液渗出期（休克期休克期）|严重烧伤后，最早的反应是严重烧伤后，最早的反应是体液渗出体液渗出|烧伤后大量渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克低血容量性休克|伤后伤后48小时小时是休克的危险期是休克的危险期|液体疗法液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施是防治烧伤休克最重要的措施2.感染期
7、感染期o 从水肿回收期开始，持续到创面愈合从水肿回收期开始，持续到创面愈合o 感染是烧伤病人死亡的主要原因之一感染是烧伤病人死亡的主要原因之一o早期切痂、皮肤移植早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生可减少感染的发生3.修复期修复期o 炎症反应的同时，组织修复也已开始炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复 深深 靠残存皮岛融合修复靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复烧伤常需靠皮肤移植修复o修复期重点是对创面进行修复，功能锻修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生炼，减少挛缩、畸形的发生特殊部位烧伤特殊部位烧伤头面部头面部手部手部吸入性损伤
8、吸入性损伤组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；显毛发多，易感染；显毛发多，易感染；易引起气道梗阻、易引起气道梗阻、脑水肿脑水肿（一）头面部（一）头面部深度烧伤引起功能障碍，甚至深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼注意功能锻炼 （二）手部烧伤（二）手部烧伤（三）吸入性损伤（三）吸入性损伤 吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤呼吸道烧伤【临床表现临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，
9、严重者伴有肺水肿表现嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现吸入性损伤采取措施 床旁备气切包、吸痰器等；床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；物，保持呼吸道通畅；吸氧；吸氧；观察并积极预防肺部感染观察并积极预防肺部感染【护理问题护理问题】：1.皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有：与创面烧伤、失去皮肤屏障有2.疼痛疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关：与创面烧伤、局部炎症有关3.体液不足体液不足：与体液渗出、血容量减少有关：与体液渗出、血容量减少有关4.躯体移动障碍躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关：与肢体烧伤、疼痛、功
10、能障碍有关5.有感染的危险有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关摄入不足，大量血浆渗出有关7.自我形象紊乱自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关8.恐惧恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关障碍有关烧伤病人的护理措施烧伤病人的护理措施现场救护补液护理创面护理康复护理心理护理出院指导（一）现场急救护理（一）现场急救护理1.迅速脱离至热源迅速脱离至热源o 一般火焰：迅速脱去
11、燃烧的衣服，就地滚压灭一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火火焰，或跳入水中灭火o 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间化学剂接触皮肤的时间o 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线线o 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道o 热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温520 C，冷，冷敷或浸泡创面敷或浸泡创面迅速脱去燃烧迅速脱去燃烧的衣服，就的衣服，就地滚压灭火地滚压灭火焰，或跳入焰，或跳入水中灭火水中灭火如有浓烟，如有浓
12、烟，用湿布掩盖用湿布掩盖口鼻保护呼口鼻保护呼吸道吸道热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温520 C，冷敷或浸泡创面冷敷或浸泡创面迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线2.抢救生命抢救生命 抢救生命是急救的首要原则，抢救生命是急救的首要原则，要配合医生首先处理要配合医生首先处理窒息窒息、心跳骤停心跳骤停、大出血大出血、开放性气胸开放性气胸等危急情况。等危急情况。5.保护创面和保暖保护创面和保暖 保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要时剪开）将创面用清洁的被单、衣物等简单包将创面用清洁的被
13、单、衣物等简单包裹裹 6.转送病人转送病人 宜尽早转运宜尽早转运 大面积烧伤早期应避免长途转运，休克期大面积烧伤早期应避免长途转运，休克期最好就近抗休克或加作气管切开，待病情最好就近抗休克或加作气管切开，待病情平稳后再转运。平稳后再转运。|途中处理：途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅保持气道通畅 T:transfusion 输血输血,输液输液 V:vital sign 生命体征生命体征 补液护理补液护理1.根据患者的实际情况选择补液途径。根据患者的实际情况选择补液途径。2.根据烧伤面积、体重估算总补液量，根据烧伤面积、体重估算总补液量，并合理分配晶体溶液、胶体溶液和
14、水并合理分配晶体溶液、胶体溶液和水分的摄入量。分的摄入量。3.大面积烧伤以静脉补液为主，口服补大面积烧伤以静脉补液为主，口服补液为辅。液为辅。4.静脉补液遵循静脉补液遵循先快后慢先快后慢、先晶后胶先晶后胶、晶晶胶搭配胶搭配、先盐后糖先盐后糖、见尿补钾见尿补钾的原则。的原则。先快后慢，是指休克期第一个先快后慢，是指休克期第一个24小时的小时的补液量的一半要在伤后补液量的一半要在伤后8小时内输入，小时内输入，另一半则在剩下的另一半则在剩下的16小时内匀速输入；小时内匀速输入；先晶后胶，是指先输入一定量晶体溶液，先晶后胶，是指先输入一定量晶体溶液，后输入胶体溶液。后输入胶体溶液。5.根据临床监护指标
15、随时调整补液量、种根据临床监护指标随时调整补液量、种类及速度。类及速度。创面护理创面护理包扎疗法的护理包扎疗法的护理【基本原则基本原则】：I烧伤：烧伤：无需特殊处理无需特殊处理 浅浅 烧伤：烧伤：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：深度烧伤：去痂植皮去痂植皮包扎疗法包扎疗法p 适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者。作者。护理要点护理要点包扎压力要均匀，不宜过紧，注意显露（趾）末包扎压力要均匀，不宜过紧，注意显露（趾）末端以观察血液循环，注意有无青紫、发凉、麻端以观察血液循环，注意有无青紫、发凉、麻木、肿胀
16、等情况；包扎后，肢体应抬高防止水木、肿胀等情况；包扎后，肢体应抬高防止水肿；并经常变换受压部位，防止创面受压，潮肿；并经常变换受压部位，防止创面受压，潮湿。湿。经常检查敷料松紧、有无渗出、有无臭味和经常检查敷料松紧、有无渗出、有无臭味和肢端循环。肢端循环。四肢、关节等部位四肢、关节等部位的包扎应注意保持的包扎应注意保持在防止挛缩的功能在防止挛缩的功能位。位。定时翻身，防止创面长期受压后敷料浸湿，定时翻身，防止创面长期受压后敷料浸湿，一般可在伤后一般可在伤后5天更换敷料，经常天更换敷料，经常观察包扎部位有无红肿、发热、异味，观察包扎部位有无红肿、发热、异味，肢端有无青紫、发凉、麻木等，如有，肢端
17、有无青紫、发凉、麻木等，如有，应立即打开敷料，寻找原因。炎热夏季，应立即打开敷料，寻找原因。炎热夏季，注意室内通风。当患者体温升高时应注注意室内通风。当患者体温升高时应注意是否与包扎敷料的范围、厚度有关。意是否与包扎敷料的范围、厚度有关。暴露疗法暴露疗法o 适用于头颈部适用于头颈部、会阴部烧伤、会阴部烧伤、大面积烧伤、大面积烧伤或伤后严重感或伤后严重感染者。染者。暴露疗法的护理暴露疗法的护理 为使创面充分暴露，应经常变换体位，为使创面充分暴露，应经常变换体位，为使腋窝会阴得到充分暴露，患者应尽为使腋窝会阴得到充分暴露，患者应尽量呈大字形。关节部位避免过度活动，量呈大字形。关节部位避免过度活动，
18、防止痂皮破裂出血引起感染。防止痂皮破裂出血引起感染。局部可结合使用电热吹风或局部可结合使用电热吹风或远红外线辐射，热风温度为远红外线辐射，热风温度为3540。烧伤的康复护理烧伤的康复护理 o消除恐惧心理消除恐惧心理 o树立重生信心树立重生信心 o减轻焦虑心理减轻焦虑心理 o回归社会角色回归社会角色 o克服自卑心理克服自卑心理 护理心心理消除恐惧心理o 烧伤早期，患者生命随时面临死亡的威胁，烧伤早期，患者生命随时面临死亡的威胁，表现出极度的紧张和恐惧，渴望得到及时的表现出极度的紧张和恐惧，渴望得到及时的救治和关怀。护士需沉着冷静进行抢救，并救治和关怀。护士需沉着冷静进行抢救，并严密观察患者的情绪
19、变化，告诉患者已安全严密观察患者的情绪变化，告诉患者已安全住进医院，医护人员会全力抢救，使患者产住进医院，医护人员会全力抢救，使患者产生安全感，消除紧张恐惧心理，积极配合治生安全感，消除紧张恐惧心理，积极配合治疗和护理。疗和护理。o 烧伤后烧伤后1周内要经受痛苦的治疗过程，这时周内要经受痛苦的治疗过程，这时部分患者忍受不了疼痛的刺激，产生绝望、部分患者忍受不了疼痛的刺激，产生绝望、暴躁甚至谩骂攻击等不良心理和行为，不听暴躁甚至谩骂攻击等不良心理和行为，不听医护人员劝告，拒绝一切治疗。这时护士要医护人员劝告，拒绝一切治疗。这时护士要有极大的忍耐力，谅解患者，在治疗护理过有极大的忍耐力，谅解患者，
20、在治疗护理过程中动作要轻柔，并向患者做好解释工作，程中动作要轻柔，并向患者做好解释工作，争取患者家属的积极配合，使患者在心理上争取患者家属的积极配合，使患者在心理上摆脱死亡的威胁，激发出求生的动力和信心摆脱死亡的威胁，激发出求生的动力和信心。树立重生信心o 患者经过前期的治疗和护理，病情稳定，这患者经过前期的治疗和护理，病情稳定，这时开始担心巨额的医疗费，担心容貌被毁及时开始担心巨额的医疗费，担心容貌被毁及肢体残疾等并发症的出现，从而产生焦虑和肢体残疾等并发症的出现，从而产生焦虑和不安，继而影响饮食和睡眠。护士在做好基不安，继而影响饮食和睡眠。护士在做好基础护理的同时，应观察患者的情绪变化，听
21、础护理的同时，应观察患者的情绪变化，听取患者的倾诉，进行有针对性的指导和帮助取患者的倾诉，进行有针对性的指导和帮助，并通过介绍成功病例以增强患者对治疗的，并通过介绍成功病例以增强患者对治疗的信心，使患者以良好的心态面对现实。信心，使患者以良好的心态面对现实。减轻焦虑心理减轻焦虑心理o 随着住院时间的延长，要及时进行后期的康随着住院时间的延长，要及时进行后期的康复训练。由于患者在住院期间依赖性增加和复训练。由于患者在住院期间依赖性增加和自信心减弱，习惯患者角色，对通过努力所自信心减弱，习惯患者角色，对通过努力所能完成的事情不愿去做，这样对后期康复不能完成的事情不愿去做，这样对后期康复不利。护士要
22、向患者和家属讲解功能锻炼的重利。护士要向患者和家属讲解功能锻炼的重要性，并制订出切实可行的训练计划，帮助要性，并制订出切实可行的训练计划，帮助患者完成角色转换，摆脱依赖心理，早日回患者完成角色转换，摆脱依赖心理，早日回归社会。归社会。回归社会角色回归社会角色o 浅度烧伤可形成色素沉着和白斑，深度烧伤浅度烧伤可形成色素沉着和白斑，深度烧伤可出现瘢痕增生、挛缩，导致毁容、肢体畸可出现瘢痕增生、挛缩，导致毁容、肢体畸形和功能障碍，严重影响患者的生活质量和形和功能障碍，严重影响患者的生活质量和外在形象，使其产生自卑感。护士要给予精外在形象，使其产生自卑感。护士要给予精神上的鼓励和关怀，使其树立信心和勇气，神上的鼓励和关怀，使其树立信心和勇气，消除自卑心理使患者最大限度地恢复生活自消除自卑心理使患者最大限度地恢复生活自理能力和自信心。理能力和自信心。克服自卑心理克服自卑心理o 注意少食或不食辛辣食品，多食易消化的高注意少食或不食辛辣食品，多食易消化的高蛋白，高维生素，如牛奶、鸡蛋、鸡鸭、鱼蛋白，高维生素，如牛奶、鸡蛋、鸡鸭、鱼肉、蔬菜、水果等。肉、蔬菜、水果等。o 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤。水；不能搔抓初愈的皮肤。o 指导病人持续进行正确的功能锻炼。指导病人持续进行正确的功能锻炼。o 门诊随访。门诊随访。谢谢！谢谢！
