1、【临床表现】n1、症状n（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。n（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。n（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。n2、体征 【一.分类及面积计算】n烧伤分类n1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为度、浅度、深度、度。n2.按烧伤程度分类：n轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤。n中度烧伤：总面积在10%29%之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。n重度烧伤：烧伤总面积达30%49%；或度烧伤面积达10%19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一
2、者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。n特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上。烧伤深度 n 仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在n表面红斑状、干燥、烧灼感表面红斑状、干燥、烧灼感I I 烧伤烧伤浅浅 烧伤烧伤n伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层n局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成n水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈n局部温度增高局部温度增高深深 烧伤烧伤n伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层n可有水疱，可有水疱，水泡较小水泡较小，疱壁，疱壁厚厚，水疱剥脱后，水疱剥脱后创面微湿
3、，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。痛。局部温度略低局部温度略低深二度烧伤，基地部红白相间n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳n创面创面无水泡无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞，如皮革状，痂下血管栓塞n痛觉消失痛觉消失 烧伤烧伤n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳n创面创面无水泡无水泡，如皮革状，如皮革状，痂痂下血管栓塞下血管栓塞n痛觉消失痛觉消失，局部温度低局部温度低烧伤程度分类烧伤程度分类 轻度烧伤II烧伤面积10%以下烧伤程度分类烧伤程度分类 中度烧伤II面积11%-30%或III面积不足10%烧
4、伤程度分类烧伤程度分类 重度烧伤总面积31%-50%或III面积达11%-20%或IIIII烧伤并休克、复合伤、吸入性损伤吸入性损伤 烧伤程度分类烧伤程度分类 特重度烧伤总烧伤面积达50%以上 或III面积达20%以上 烧伤面积计算 1.人体体表面积九分法 部 位 成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头 额 91=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢 92=18（双手5双前臂6双上臂7）92 躯 干 93=27（腹侧13背侧13会阴1）93 双下肢 95+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）二.烧伤病人补液n（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤
5、后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（、度）体重（kg）1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童70100mlkg、婴儿100150m1kg）。n伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。n(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5或10葡萄糖溶液。
6、上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。n（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的12要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。三、病理生理和临床分期休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期病理生理病理生理1、急性渗出期（休克期）立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步的，2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐步缓解，48小时渐趋恢复。最大的危险是发生低血容量性休克.病理生理病理生理2、急性感染期 皮肤生理屏障破坏创面渗液利于细菌生长繁殖组织缺血、代谢
7、障碍机体防御能力降低焦痂溶痂烧伤创面脓毒症MODS病理生理病理生理n3 3、修复期、修复期 I烧伤：3-7天脱屑痊愈浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕 v修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生挛缩、畸形的发生【处理原则】n创面处理和防治感染。处理创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。n（1）浅度烧伤创面：度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎
8、，包扎厚度为35cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。n特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。n（2）深度烧伤创面：应及早n1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。n2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。n3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。防治感染 n（1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。n（2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。n
9、（3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。【常见的护理诊断和问题】n1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。n2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。n3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。n4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。n5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。n6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。【护理目标】n1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。n2、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。n3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。n4、病人认同自我，
10、情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。n5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。n6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。【护理措施】n1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅n1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。n2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。n（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量45L/mi
11、n,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。n（3）加强气管插管及气管切开后的护理：n1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。n2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。n（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：n1)定时吸痰。n2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在3335摄氏度，湿度在70%90%之间。n3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生并协助查找原因并处理。n4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，
12、及时检查管道内有无积液影响通气。n5）加强脱机后的管理。2、补充液体、维持有效循环n（1）建立静脉输液通道：迅速建立23条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。n（2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。n根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。n1）尿量：成人应维持在3050ml/h,小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠溶
13、液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。n2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。n3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。（3）观察补液结果3.加强创面护理，促进愈合n（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。n（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。n（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。n（4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时
14、间受压而影响愈合。n（5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。n（6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在2832，相对湿度50%60%。（7）特殊烧伤部位的护理n1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。n2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，
15、应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或软骨炎。n3）鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻。n4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类食物，进食后清洁口腔；经常用盐水或复发硼酸液等漱口或予以口腔护理。5）会阴部烧伤n多采用湿润暴露疗法。在严格无菌操作下留置导尿管（大面积烧伤转院的病人一定要设法先留置尿管后转离
16、医院）。床上用品进行高压灭菌，创面分泌物多时应及时清理，保持创面干燥、清洁；用油纱布隔开阴唇，防止因粘连而形成畸形愈合；每次大便时先在创面涂一层药物，避免大便直接污染创面，大便结束、经冲洗消毒后再涂药；并每日用冲洗膀胱、冲洗会阴，预防尿路及会阴部感染。4、心理护理n（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌和体型的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。n（2）耐心解释病情：使病人了解其病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑，积极合作。n（3）动员亲朋好友对其安慰和交谈，鼓励病人通
17、过参与社会活动和工作减轻心理压力，放松精神、促进健康。5、营养支持护理n（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。n（2）营养支持:经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。寒战寒战白细胞、中白细胞、中性粒细胞性粒细胞高热高热脓性分泌物脓性分泌物6、并发症的观察和护理并发症的观察和护理n感染n1）严格消毒隔离制度：保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次；接触病人要洗手，防止发生医院内感染。n2)加强观察和创面护理：若病人出现寒
18、战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血白细胞计数和中粒细胞计数明显升高，应警惕是否并发感染；遵医嘱合理使用抗生素；及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥 n3）预防压疮：定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。n4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。6、并发症的观察和护理观察观察卧位卧位饮食饮食用药用药手术手术指在严重应激反应情况下发生的胃、十二指肠黏膜急性病变。n应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜
19、急性溃疡和粘膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并处理。n1）胃肠减压：留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。n2）体位：平卧病人，嘱其呕吐时将头偏向一侧，以免误吸。n3）用药护理：遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡再出血。n4）手术前准备：对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。【健康教育】n1、三大营养比例协调，流食或半流食，少量多餐，禁止大量饮白开水，防止低电解质。n2、向患者及家属介绍暴露治疗时，严格控制院内感染的重性，以提高患者及家属的院内防护知识。n3、禁止手去抓搔创面保持焦痂的完整性。防止不洁手抓创面，不得受压，有分泌物时用无菌棉签拭去，保持局部创的干燥。n4、严格陪护制度:减少陪人及陪人要戴口罩，防止交叉感染。n5、早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取轻度过伸位，四肢烧伤应保持在微屈的伸直位，手部固定在半握拳姿势且手指间以油纱条隔离防止发生粘连；伤口愈合后应尽早下床活动，逐渐进行肢体及关节的活动锻炼。谢谢 谢谢
