1、甲状腺结节的诊治甲状腺结节的诊治 -多学科协作多学科协作 患者患者XXXX，女，女，1818岁岁,因因“颈部增粗颈部增粗1010余年余年”入院。入院。患者患者1010余年前发现颈部增粗，伴多汗，无疼痛，无怕热，无胸闷心余年前发现颈部增粗，伴多汗，无疼痛，无怕热，无胸闷心悸，无声音嘶哑，未行诊治。悸，无声音嘶哑，未行诊治。7 7天前行颈部彩超示甲状腺右叶结节天前行颈部彩超示甲状腺右叶结节，门诊以，门诊以“甲状腺占位甲状腺占位”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠正常收入院。患者自发病以来，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显异常变化。，大小便正常，体重无明显异常变化。既往无特殊病史既往无特殊病史。其
2、弟弟患甲状腺乳头状癌。其弟弟患甲状腺乳头状癌。体格检查：体格检查：T 36.2T 36.2，BP120/60mmHgBP120/60mmHg。甲状腺。甲状腺度度肿大，质韧肿大，质韧。右。右叶可触及约叶可触及约2x2cm2x2cm大小结节，质硬，表面不平，边界不清，可随吞大小结节，质硬，表面不平，边界不清，可随吞咽上下活动，无触痛；甲状腺咽上下活动，无触痛；甲状腺听诊未闻及血管杂音听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率，未闻及干湿性啰音。心率6868次次/min,/min,节律规整，各瓣膜区未闻及节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。手颤（病理性杂音。手颤（-），双
3、下肢无水肿。），双下肢无水肿。彩色多谱勒超声检查：彩色多谱勒超声检查：实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.81.8*1.6cm1.6cm实性回声结节实性回声结节，内见多个点样强回声，峡部见，内见多个点样强回声，峡部见0.30.3*0.2cm0.2cm低回声结节，边界清。低回声结节，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.80.8*0.6cm0.6cm，部分内似见点样，部分内似见点样强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.61.6*0.4cm0.4cm。CTCT：甲状腺左右叶饱
4、满，密度欠均匀，双颈部多发小淋巴结影甲状腺左右叶饱满，密度欠均匀，双颈部多发小淋巴结影。甲状腺功能：甲状腺功能：FT3 2.51pg/ml,FT4 15.19pmol/L,TSH 2.170uIU/ml,FT3 2.51pg/ml,FT4 15.19pmol/L,TSH 2.170uIU/ml,ATG126.80IU/ml,ATPO 5.80IU/mlATG126.80IU/ml,ATPO 5.80IU/ml。患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺甲状腺结节诊疗甲状腺结节诊疗依赖多学科协作依赖多学科协作多学科视角？多学科视角？合作：合作：内分泌科内分泌科影像学
5、科影像学科外科外科核医学科核医学科 甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上，甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺疾病等包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺疾病等 尸体解剖：尸体解剖：50.5%50.5%人群普查可触及：人群普查可触及：3-6%3-6%超声发现非触及：超声发现非触及：20-60%20-60%甲状腺结节的恶性率：甲状腺结节的恶性率：5%5%左右左右 多数无症状多数无症状甲状腺瘤单纯性结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺囊性病变良性结节（95%95%）甲状腺癌恶性结节（5%5%）辅助检查：可靠
6、、相对准确，鉴别良恶性结节及炎性变化：诊断、筛查及随诊、区分囊性和实性病变、限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值：“冷结节”恶性率58 齐鲁医院内分泌科目前已进行齐鲁医院内分泌科目前已进行1 1万余例甲状腺细针穿刺活检，万余例甲状腺细针穿刺活检，其中桥本甲状腺炎约其中桥本甲状腺炎约30%30%左右，其他良性结节约左右，其他良性结节约60%60%，恶性，恶性结节约占结节约占3%3%正常细胞成分包括：正常细胞成分包括：片状分布的滤泡细胞；片状分布的滤泡细胞；胶质；胶质；炎性细胞较少见；炎性细胞较少见；出血背景；出血背景；
7、良性结节良性结节FNAFNA涂片特点：涂片特点：镜下可见滤泡细胞片状分布镜下可见滤泡细胞片状分布细胞大小基本一致，形态规则细胞大小基本一致，形态规则细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色均细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀匀胶质丰富胶质丰富GravesGraves病病FNAFNA特点：特点：镜下可见大量滤泡细镜下可见大量滤泡细胞，片状分布胞，片状分布细胞核较大，形状规细胞核较大，形状规则，圆形或椭圆形，则，圆形或椭圆形，核染色均匀核染色均匀胞浆丰富，提示功能胞浆丰富，提示功能旺盛旺盛背景可有多少不等的背景可有多少不等的红细胞红细胞亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎可见多核巨细胞（插入胶质）可见多
8、核巨细胞（插入胶质）细胞涂片特点：细胞涂片特点：滤泡细胞成簇样排列滤泡细胞成簇样排列 滤泡细胞呈滤泡细胞呈退行性变退行性变细胞核可大小不一，核染色质细胞核可大小不一，核染色质疏松疏松 可见淋巴及可见淋巴及 可见多核巨细胞可见多核巨细胞（特征性）（特征性）急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎FNAFNA特点：特点：抽吸物乳白色脓性液抽吸物乳白色脓性液体体 镜下大量脓细胞和细镜下大量脓细胞和细胞碎屑胞碎屑临床少见临床少见 症状明显症状明显-红肿热痛红肿热痛脓细胞脓细胞桥本性甲状腺炎桥本性甲状腺炎桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎FNAFNA特点：特点：滤泡上皮细胞成团或散在分滤泡上皮细胞成团或散在分布，胞核
9、圆形或卵圆形，大布，胞核圆形或卵圆形，大小不一，染色质不均匀，颗小不一，染色质不均匀，颗粒粗大粒粗大退行性变细胞多见退行性变细胞多见可见到可见到嗜酸性变嗜酸性变(Hurthle)(Hurthle)细胞细胞和异型性变细胞和异型性变细胞有有中、大量淋巴细胞浸润中、大量淋巴细胞浸润，可浸润甲状腺滤泡上皮细胞可浸润甲状腺滤泡上皮细胞团内团内可伴有少量浆细胞浸润可伴有少量浆细胞浸润.甲状腺囊肿甲状腺囊肿巨噬源泡沫细胞巨噬源泡沫细胞甲状腺囊肿甲状腺囊肿FNAFNA特点：特点：抽吸出液体抽吸出液体是大量巨噬细胞（包括是大量巨噬细胞（包括噬含铁血黄素巨噬细胞）噬含铁血黄素巨噬细胞）背景可见陈旧红细胞和细胞背景
10、可见陈旧红细胞和细胞碎片碎片囊肿多为良性囊肿多为良性若囊肿直径大于若囊肿直径大于4cm4cm且且穿刺出血性积液时应高穿刺出血性积液时应高度警惕恶性可能度警惕恶性可能的细胞学诊断标准：的细胞学诊断标准：多数多数位于滤泡上皮细胞核内位于滤泡上皮细胞核内 多数多数为为规则规则圆形圆形 有核膜包绕，内缘清晰有核膜包绕，内缘清晰 染色质沿外缘浓集染色质沿外缘浓集 染色特征与胞质相似染色特征与胞质相似是由于核膜是由于核膜内陷，部分胞质牵拉入胞核内陷，部分胞质牵拉入胞核区域所形成区域所形成的的，而非真正的，而非真正的核内包涵体核内包涵体细胞涂片特点：细胞涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团滤泡细胞成乳头状、团块状
11、排列块状排列细胞含量丰富、排列紊细胞含量丰富、排列紊乱乱细胞核增大，成圆形或细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重不规则，出现拥挤和重叠，可见核内假包涵体叠，可见核内假包涵体及明显核仁，染色质粉及明显核仁，染色质粉尘状，核淡染、苍白尘状，核淡染、苍白胞浆量中等胞浆量中等 核重叠、拥挤核重叠、拥挤 核染色质呈细颗粒状，核仁易见核染色质呈细颗粒状，核仁易见 可见核沟可见核沟 核内假包涵体核内假包涵体 细胞松散，核圆形及卵圆细胞松散，核圆形及卵圆形，胞质浅染，胞界不清形，胞质浅染，胞界不清 突出特征是：核染色质呈突出特征是：核染色质呈“椒盐样椒盐样”（染色质粗块（染色质粗块状，其间有透亮区）状，其
12、间有透亮区）还可见核内淀粉样物，明还可见核内淀粉样物，明显核仁显核仁核染色质呈核染色质呈“椒盐样椒盐样”临床特征？临床特征？细胞涂片特点：细胞涂片特点：穿刺样本细胞丰富，细胞穿刺样本细胞丰富，细胞单个散在或不规则成群单个散在或不规则成群 存在三种间变细胞：梭形存在三种间变细胞：梭形细胞、巨细胞及鳞状细胞细胞、巨细胞及鳞状细胞 背景为坏死碎片、无核细背景为坏死碎片、无核细胞及炎性细胞胞及炎性细胞 可行可行CKCK、CEACEA及及TGTG等免疫标等免疫标记证实是否来源于甲状腺记证实是否来源于甲状腺滤泡上皮滤泡上皮 临床特征？临床特征？细胞涂片特点：细胞涂片特点：临床特征临床特征 FNAFNA细胞
13、涂片细胞涂片:甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管，甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管，其特征在细胞学形态中却其特征在细胞学形态中却不能不能展现展现 FNAFNA不能确诊不能确诊甲状腺滤泡癌的主要原因甲状腺滤泡癌的主要原因回到病例回到病例此患者此患者FNAFNA涂片特点：涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团滤泡细胞成乳头状、团块状排列块状排列细胞核增大，成圆形或细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重不规则，出现拥挤和重叠，可见叠，可见假包涵体假包涵体及明及明显核仁，染色质粉尘状显核仁，染色质粉尘状，核淡染，核淡染胞浆量中等胞浆量中等提示：甲状腺恶性病变提示：甲状腺恶性病变2010 AACE2
14、010 AACE指南认为，高分辨率超声检查（指南认为，高分辨率超声检查（USUS）、敏感促甲状腺）、敏感促甲状腺素（素（TSHTSH）测定和细针穿刺抽吸（）测定和细针穿刺抽吸（FNAFNA）活检是诊断甲状腺结）活检是诊断甲状腺结节的基础节的基础 ；甲状腺甲状腺B B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、结构、特性及对周围组织的侵犯情况；结构、特性及对周围组织的侵犯情况；影像学医生的视角影像学医生的视角-甲状腺甲状腺B B超超甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤B B超特点超特点1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见可见圆形、椭圆形
15、圆形、椭圆形实质性肿块，边实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜界清楚、光滑、有完整包膜2、内部呈均匀、密集的光点，较、内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点质低回声光点3、边缘多可见边缘多可见“晕环征晕环征”4、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变呈囊实性改变5、彩色多普勒血流成像：周边、彩色多普勒血流成像：周边可见较丰富血流信号，呈可见较丰富血流信号，呈“花花环环”征征甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤B B超特点超特点甲状腺癌的超声表现甲状腺癌的超声表现 癌肿的边界癌肿的边界：多数甲状腺癌表现为边界模糊、不整
16、齐多数甲状腺癌表现为边界模糊、不整齐；癌肿血供情况癌肿血供情况：多数甲状腺癌内部及周边均可见较为丰富的血流信号多数甲状腺癌内部及周边均可见较为丰富的血流信号；甲状腺癌出现钙化多见甲状腺癌出现钙化多见：通常为砂粒样钙化通常为砂粒样钙化,呈散在性或局限性分布于癌呈散在性或局限性分布于癌肿内部肿内部,小于小于1 1-2 2m,m,后方声影可有可无后方声影可有可无；大多数癌肿为实性不均质低回声区大多数癌肿为实性不均质低回声区；癌肿后壁及后方回声常表现为衰减或癌肿后壁及后方回声常表现为衰减或无无变化变化 ；约半数甲状腺癌约半数甲状腺癌伴伴有颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移；若癌肿侵犯甲状腺被膜或颈内静脉若
17、癌肿侵犯甲状腺被膜或颈内静脉,表现为甲状腺被膜或颈内静脉壁强回表现为甲状腺被膜或颈内静脉壁强回声线中断声线中断；超声恶性结节特征超声恶性结节特征 微小钙化微小钙化 边缘不规则边缘不规则 结节内血流紊乱结节内血流紊乱 前后径和横径的比值前后径和横径的比值1 1 实性低回声实性低回声 缺乏晕环征缺乏晕环征 腺体外延伸腺体外延伸 侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变；颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变；淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱；三者提示恶性病变的特异三者提示恶性病
18、变的特异性高，均达性高，均达8080以上，但以上，但敏感性较低，在敏感性较低，在29.029.0-77.577.5不等不等恶性结节恶性结节 直径大于直径大于10 mm10 mm的实性低回声结节。的实性低回声结节。超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节。腺结节。儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌（PTCPTC）、甲状腺髓样癌（）、甲状腺髓样癌（MTCMTC）或多发性内分泌腺瘤病）或多发性内分泌腺瘤病2 2型（型（MEN2MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌
19、手术史者；在无任何干）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。直径虽小于直径虽小于10 mm10 mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象，但超声检查发现有与恶性病变相关征象 低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱内血流信号紊乱 的结节。的结节。AACE/AME/ETA AACE/AME/ETA 甲状腺结节指南甲状腺结节指南 20112011回到病例回到病例提示：甲状腺恶性病变提示：甲状腺恶性病变 彩色多谱勒超声检查：彩色多谱勒超声检查：
20、实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.81.8*1.6cm1.6cm实性回声结节实性回声结节，内见多个，内见多个点样强回声点样强回声，峡部见，峡部见0.30.3*0.2cm0.2cm低回声结节低回声结节，边界清。，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者，较大者0.80.8*0.6cm0.6cm，部分内似见点样部分内似见点样强回声强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.61.6*0.4cm0.4cm。一般来说，仅需要对直径一般来说，仅需要对直径1cm1cm的结节进行评估的结节进行评估以下情况即使
21、结节以下情况即使结节1cm1cm也需积极评估也需积极评估超声结果可疑或伴有淋巴结病变超声结果可疑或伴有淋巴结病变头颈部放射线照射史头颈部放射线照射史甲状腺癌家族史甲状腺癌家族史PET-CTPET-CT扫描阳性发现扫描阳性发现甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性和恶性结节的生长速度没有明显差别良性和恶性结节的生长速度没有明显差别结节长大并不是恶性病变的标志，而是再次行结节长大并不是恶性病变的标志，而是再次行FNAFNA的指证。的指证。结节直径增加结节直径增加20%20%同时在两个或两个以上的方位增同时在两个或两个以上的方位增加至少加至少2mm2mm，相当于结节的体
22、积增加了，相当于结节的体积增加了50%50%。测定降钙素有助于早期筛查甲状腺髓样癌测定降钙素有助于早期筛查甲状腺髓样癌分化型甲状腺癌起始手术治疗目标分化型甲状腺癌起始手术治疗目标 手术完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结手术完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结 最大限度降低治疗相关的病死率最大限度降低治疗相关的病死率 对肿瘤进行精确的分期对肿瘤进行精确的分期 术后选择适当时机进行术后选择适当时机进行131131I I治疗治疗 术后医师长期精确监控疾病的复发术后医师长期精确监控疾病的复发 最大限度降低肿瘤的复发和转移风险最大限度降低肿瘤的复发和转移风险甲状腺癌手术方式甲状腺癌手术方式 一侧腺叶加峡部切除一侧
23、腺叶加峡部切除并发症少并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下不会发生甲状旁腺功能低下大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低再手术不困难，其并发症并不高再手术不困难，其并发症并不高 甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切最大程度地保证切除可能存在的微小病灶最大程度地保证切除可能存在的微小病灶便于术后放射性碘治疗和监测便于术后放射性碘治疗和监测TGTG可避免再次手术及其弊端可避免再次手术及其弊端 腺叶、峡部及对侧大部切除腺叶、峡部及对侧大部切除分化型甲状腺癌手术范围分化型甲状腺癌手术范围美国甲状腺协会指南美国甲状腺协会指南患侧甲状腺、峡部切除术患侧甲
24、状腺、峡部切除术 肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移甲状腺近全或全切术甲状腺近全或全切术 肿瘤大于肿瘤大于1cm1cm或多发结节，局部或远处转移或多发结节，局部或远处转移 年龄大于年龄大于4545岁，一级亲属有岁，一级亲属有DTCDTC病史病史分化型甲状腺癌淋巴清扫范围分化型甲状腺癌淋巴清扫范围美国甲状腺协会指南美国甲状腺协会指南不行淋巴结清扫不行淋巴结清扫 滤泡癌或肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的滤泡癌或肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTCPTC仅清扫中央区淋巴结仅清扫中央区淋巴结 乳头状癌或怀疑为乳头状
25、癌或怀疑为H Hrthlerthle癌癌中央区中央区+颈外侧区清扫颈外侧区清扫 证实该区有转移或临床、影像学提示有转移证实该区有转移或临床、影像学提示有转移甲状腺手术的并发症甲状腺手术的并发症 最主要的并发症是喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退最主要的并发症是喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退 甲状腺全切除术后甲旁减和喉返神经损伤发生率甲状腺全切除术后甲旁减和喉返神经损伤发生率3%3%和和2.6%2.6%回到病例回到病例 主诉：颈前区疼痛并压迫感主诉：颈前区疼痛并压迫感4 4天天 查体：右侧甲状腺查体：右侧甲状腺3 32cm2cm大小质硬肿物，边界不清。双侧大小质硬肿物，边界不清。双侧颈部淋巴结肿大，
26、大者位于右侧约颈部淋巴结肿大，大者位于右侧约2 21cm1cm质硬。质硬。辅助检查：辅助检查：超：甲状腺多发结节，大者位于右侧，伴沙砾样钙化，颈部淋超：甲状腺多发结节，大者位于右侧，伴沙砾样钙化，颈部淋巴结肿大巴结肿大FNAFNA：甲状腺乳头状癌：甲状腺乳头状癌 手术：手术：甲状腺全切除甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结清扫术核医学科核医学科131131I I是放射性核素，半衰期是放射性核素，半衰期8 8天，释放天，释放（90%90%）和）和（10%10%）射线）射线射线在组织内射程仅射线在组织内射程仅2-3mm2-3mm，利用其抑制、杀灭癌组织，利用其抑制、杀灭癌组织乳头状甲状腺癌转移
27、灶对放疗、化疗均不敏感，但能够摄取浓聚乳头状甲状腺癌转移灶对放疗、化疗均不敏感，但能够摄取浓聚131131I I，在甲状腺去除后转移灶摄碘能力增强在甲状腺去除后转移灶摄碘能力增强I I131131治疗疗效同治疗疗效同131131I I摄取浓聚量成正比摄取浓聚量成正比 1 1、乳头状癌的原发灶已切除，但已累及甲状腺包、乳头状癌的原发灶已切除，但已累及甲状腺包膜、局部组织，转移至周围淋巴结节、纵隔、肺膜、局部组织，转移至周围淋巴结节、纵隔、肺部、骨骼者部、骨骼者 2 2、已明确转移且不能手术切除、已明确转移且不能手术切除 3 3、TgTg升高升高 4 4、术后残留的癌组织、术后复发及、术后残留的癌
28、组织、术后复发及131I131I治疗后复治疗后复发发131I治疗适应症治疗适应症131I治疗禁忌症治疗禁忌症 （1 1）妊娠期妇女而不愿终止妊娠者。）妊娠期妇女而不愿终止妊娠者。（2 2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3 3）肝肾功能严重损害，）肝肾功能严重损害，WBC3.0X109/LWBC3.0X109/L者。者。（4 4）甲状腺去除后，经用各种方法刺激后转移灶无摄）甲状腺去除后，经用各种方法刺激后转移灶无摄131I131I功能者。功能者。治疗前准备治疗前准备（一）尽量切除原发灶、转移灶及（一）尽量切除原发灶、转移灶及 甲状腺组织甲状腺组织 使内源性使内源
29、性TSHTSH生高，促使生高，促使80%80%以上的病灶浓聚以上的病灶浓聚131I131I，也有利于转移灶的定位；，也有利于转移灶的定位；正常甲状腺组织内往往有微小癌组织，若手术不能完全切除，或不宜再次手正常甲状腺组织内往往有微小癌组织，若手术不能完全切除，或不宜再次手术，可术，可131I131I去除；去除；可提高可提高TGTG对疗效检测，利于全身显像检查随访对疗效检测，利于全身显像检查随访 ；（二）禁忌影响摄碘的药物及食物（二）禁忌影响摄碘的药物及食物停服停服T4 3T4 36 6周周药物：碘甘油、碘酊；药物：碘甘油、碘酊；食物：海带、紫菜、卷心菜等禁食物：海带、紫菜、卷心菜等禁4 46 6
30、周周X X线检查的含碘增强剂禁线检查的含碘增强剂禁3 3个月个月（三）治疗前的（三）治疗前的131I131I全身显像全身显像 诊断显像可引起癌组织对诊断显像可引起癌组织对131131I I的顿抑（残余甲状腺组织、转移灶在相当一段的顿抑（残余甲状腺组织、转移灶在相当一段时间内减少或不摄取时间内减少或不摄取131131I I），故如果作显像，剂量应），故如果作显像，剂量应3mCi3mCi 重复治疗可根据上次治疗结果直接给予治疗量，免去显像诊断重复治疗可根据上次治疗结果直接给予治疗量，免去显像诊断（四）首次（四）首次131131I I治疗应预防出现局部水肿治疗应预防出现局部水肿 残留甲状腺组织较多者
31、、在治疗前残留甲状腺组织较多者、在治疗前2 2天服用强的松天服用强的松5mg5mg，tidtid，连服，连服7 71010天天（五）提高病灶摄（五）提高病灶摄131I131I能力能力 停停T4 3T4 36 6周（周（TSHTSH3030）维甲酸维甲酸 碳酸锂碳酸锂治疗前准备治疗前准备治疗剂量治疗剂量 一般首次剂量一般首次剂量8080100mCi100mCi。以后间隔。以后间隔3 36 6个月治疗一次，每次个月治疗一次，每次120120250mCi250mCi，治疗至病灶不再摄取，治疗至病灶不再摄取131131I I 根据部位（颈淋巴结、局部组织、纵隔、肺、骨），剂量依次根据部位（颈淋巴结、局
32、部组织、纵隔、肺、骨），剂量依次由小到大由小到大 根据显像情况、根据显像情况、131I131I体内有效半衰期、体内有效半衰期、TGTG、TSHTSH、副反应、并、副反应、并发症等综合权衡，酌量加减及治疗间隔和随访时间发症等综合权衡，酌量加减及治疗间隔和随访时间 总剂量：有总剂量：有600mCi600mCi，有，有800800之说，有主张不限量者之说，有主张不限量者TSH抑制治疗抑制治疗20092009年年ATAATA甲状腺甲状腺结节和分化型甲状结节和分化型甲状腺癌指南腺癌指南服服131I治疗后的处理治疗后的处理乏力、头晕、食欲不振、恶心等，一般能自行缓解乏力、头晕、食欲不振、恶心等，一般能自行
33、缓解少数可发生腮腺炎，腮腺肿胀、疼痛、口干等，可含少数可发生腮腺炎，腮腺肿胀、疼痛、口干等，可含VitCVitC等缓等缓解症状解症状甲状腺张痛、紧束感、偶有发热、唾液腺肿胀等，对症处理后甲状腺张痛、紧束感、偶有发热、唾液腺肿胀等，对症处理后均可缓解均可缓解 残留甲状腺较多者可出现急性喉头水肿，轻者激素加冷敷，严残留甲状腺较多者可出现急性喉头水肿，轻者激素加冷敷，严重者送急症处理重者送急症处理复发与转移的监测复发与转移的监测 TgTg测定测定敏感性敏感性55%55%78%78%，特异性，特异性70%70%78%78%，微小病灶或转移灶的细胞分化低都可，微小病灶或转移灶的细胞分化低都可产生假阴性产
34、生假阴性服用甲状腺素情况下服用甲状腺素情况下TgTg1.0g1.0g应考虑停甲状腺素进一步测定观察应考虑停甲状腺素进一步测定观察如如TgTg10g10g其它均阴性，仍高度提示有弥散的微小转移灶，是其它均阴性，仍高度提示有弥散的微小转移灶，是131131I I治疗指治疗指证证 超声、超声、X X线观察线观察颈、胸部淋巴结数量、大小变化及其血供情况颈、胸部淋巴结数量、大小变化及其血供情况 131I ECT131I ECT全身显像全身显像 18F-FDG PET-CT18F-FDG PET-CT显像显像：TgTg阳性而阳性而131I131I扫描阴性；对于分化差的甲状扫描阴性；对于分化差的甲状腺癌或腺
35、癌或HurthleHurthle细胞癌进行分期评价；对于高危的、病情进展迅速的、有远细胞癌进行分期评价；对于高危的、病情进展迅速的、有远处转移患者进行预后评价；进行治疗后的疗效平价。处转移患者进行预后评价；进行治疗后的疗效平价。远期并发症远期并发症骨髓抑制：骨髓抑制：轻度可逆性，无需特殊处理，需考虑再次治疗间隔时间及剂量肺纤维化：肺纤维化：少见，广泛肺转移、肺内 摄131I率高、反复大剂量者需注意白血病：白血病：发生率正常人群生育问题：生育问题：与一般人群无差异甲癌术后长期甲状腺素替代治疗甲癌术后长期甲状腺素替代治疗触诊发现的甲状腺结节诊疗流程触诊发现的甲状腺结节诊疗流程2010 AACE A
36、ME ETA2010 AACE AME ETA甲状腺结节诊治指南甲状腺结节诊治指南甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗-良性结节良性结节绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每需要随诊，每6月月-12月随诊一次月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物、碘只有少数患者需要手术、药物、碘131和和PEI等治疗等治疗 甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大结节进行性增大 FNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变L-T4抑制
37、治疗 适用于适用于 生活在缺碘地区生活在缺碘地区 结节体积小，且年纪轻结节体积小，且年纪轻 结节功能非自主结节功能非自主 不适于：不适于：血清血清TSH水平水平1mU/L且年龄大于且年龄大于60岁的男性患者岁的男性患者 绝经后妇女绝经后妇女 合并心血管疾病合并心血管疾病 合并骨质疏松合并骨质疏松 合并全身性疾病合并全身性疾病甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗-良性结节良性结节效果有限，骨密度降低、心房颤动等不良反应，不推荐广泛使用效果有限，骨密度降低、心房颤动等不良反应，不推荐广泛使用甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断检查不能明确诊断者，应重复者，应重复FN
38、AC检查检查重复重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗者，需手术治疗 癌性病变癌性病变手术治疗首选手术治疗首选放射性碘治疗：清甲、清灶放射性碘治疗：清甲、清灶甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗 -可疑癌性及癌性结节可疑癌性及癌性结节内分泌科：此患者内分泌科：此患者FNA 假包涵体假包涵体彩色多谱勒超声彩色多谱勒超声:外科外科:此患者行甲状腺全切除此患者行甲状腺全切除+颈部淋巴结清术颈部淋巴结清术内分泌核素治疗室内分泌核素治疗室:患者于患者于2011.122011.12服碘服碘100mci100mci，服碘后，服碘后7 7天扫描示除甲天扫描示除甲状腺床区以外无摄取灶；患者于状腺床区以外无摄取灶；患者于2012.42012.4 再次服碘再次服碘120mci120mci，服碘后，服碘后7 7天扫天扫描示甲状腺床外无摄取灶，甲状腺床区微量摄取，描示甲状腺床外无摄取灶，甲状腺床区微量摄取，TG TG 小于小于0.10.1，治疗，治疗效果良好效果良好此患者低回声结节，点样强回声，左侧颈部见此患者低回声结节，点样强回声，左侧颈部见多个肿大淋巴结多个肿大淋巴结回到病例回到病例
