1、病历资料病历资料与护理与护理病历病历书写书写产一科 常琳霞护理资料的定义及内容护理资料的定义及内容护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范护理病历中常见问题护理病历中常见问题目目录录一一二二三三四四2/7/20232一、护理一、护理资料的资料的定义、分类、定义、分类、目的及内容目的及内容2/7/202331.1 病历病历资料的定义资料的定义病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2/7/202341.2 病历资料的分类病历资料的分类 客观病历资料：客观病历资料：客观记载患者病情、检查
2、、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料：主观病历资料：记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。2/7/202351.3 病历资料采集的目的病历资料采集的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断或护 理问题提供依据。建立病人健康状况的基本资料。为护理科研积累资料。2/7/202361.4 病历资料内容病历资料内容1.一般资料：一般资料：内容包括病人的
3、姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、医疗费的支付形式、家庭住址、电话号码、联系人；本次入院的主要原因、入院方式、医疗诊断、收集资料的时间等。2/7/202371.5 资料采集方法资料采集方法1.观察：观察：护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观治疗的过程。2/7/2023101.5 资料采集方法资料采集方法2.交谈：交谈：护士与护理对象交谈，是获取其主观资料的主要方法。2/7/2023111.5 资料采集方法资料采集方法3.护理体格检查：护理体格检查：护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。2/7/2023124.查阅：查阅：查阅有关资料和文献
4、1.5 资料采集方法资料采集方法2/7/202313二、护理文书书写二、护理文书书写的重要性的重要性2/7/202314 护理文书书写的重要性护理文书书写的重要性u关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败u直接反映医护人员的医疗质量、服务水平u医疗费用药品报销的凭证2/7/202315三、护理病历书写基三、护理病历书写基本规范本规范2/7/202316内内容容结结构构体温单体温单医嘱单医嘱单护理记护理记录单录单客观、真实、客观、真实、准确、及时准确、及时、规范规范2/7/2023173.1 体温单体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、身高、体重、出入量
5、、药物过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。2/7/202318体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、页码等。3.1 体温单体温单一、书写内容：一、书写内容：按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2/7/2023193.1 体温单体温单1.1.楣栏楣栏：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。2.2.一般项目栏一般项目栏：日期、住院天数、手术后天数等。二二、书写、书写要求要求：2/7/
6、2023203.1 体温单体温单 日期日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日应填写月-日（如10-26），其余只填写日期。住院住院天数天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2”填写。手术手术后天数后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。2/7/2023213.1 体温单体温单3.3.生命体征绘制栏生命体征绘制栏 4042之间的记录之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出
7、院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。2/7/2023223.1 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸的体温、脉搏、呼吸的记录记录：体温体温：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“T不升”二字用墨蓝色笔写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。脉搏：脉搏：脉率用红点“”表示，心率用红圈“”表示，相邻的脉搏和心率分别
8、用红线相连，记录脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满呼吸：呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。2/7/2023233.1 体温单体温单4.特殊项目栏：特殊项目栏：包括血压、出入量、大便、体重、身高等需要观察和记录的内容 血压血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如：130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：出入量：记录24小时出入总量
9、，填入前一日栏内。不足24小时按实际时数记录，记录方式为小时数：入量；小时数：出量，入量18h：2500；出量18h:15002/7/2023243.1 体温单体温单 小便：小便：记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示 大便次数：大便次数：记录患者前24小时的大便次数，无大便记为“0”，灌肠记为“E”,分子为灌肠后大便次数，如“2/E”表示灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“*”表示 体重：体重：新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者按具体情况记录“卧床”或“平车”2/7
10、/2023253.1 体温单体温单 身高（身高（cmcm）：）：新入院患者当日应测量身高并记录 药物过敏：药物过敏：用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物 特殊特殊治疗：治疗：如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等，由医师填写 空格栏：空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。2/7/2023263.2 医嘱单医嘱单医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名。2/7/2023273.2
11、 医嘱单医嘱单医嘱医嘱长期长期医嘱医嘱临时临时医嘱医嘱备用备用医嘱医嘱长期备长期备用医嘱用医嘱临时备临时备用医嘱用医嘱有效时间24小时以上，注明停止时间后失效有效时间24小时以内，一般仅执行一次有效时间24小时以上，必要时用，注明停止时间后失效12小时内有效，必要时用，过期未执行无效2/7/2023283.2 医嘱单医嘱单医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。2/7/2023293.3 书写护理病历遵循的原则书写护理病历遵循的原则1.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制
12、除外）。3.书写时每项记录字、行之间不得留有空格。4.书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。5.护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。2/7/2023303.3 书写护理病历遵循的原则书写护理病历遵循的原则6.书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能
13、力时，应当由法定代理人签字。2/7/2023313.3 书写护理病历遵循的原则书写护理病历遵循的原则9.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。10.书写内容要真实，应用规范医学术语。避免使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。11.楣栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。12.日期和时间记录：北京时间24小时 如：01：0013.护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。2/7/202332四、护理四、护理病历中常见病历中常见问题问题2/7/2023334.1 体温单常见问题体温单常见问题漏项漏项血压、身高、体重、大小
14、便等漏划频次漏填药物过敏2/7/2023344.2 医嘱单常见问题医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；2.护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。2/7/2023354.3 护理记录常见问题护理记录常见问题1.1.首次护理记录书写不完整首次护理记录书写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断；主诉不适症状；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果
15、；重要的告知项目、效果。2/7/2023364.3 护理记录常见问题护理记录常见问题2.2.缺乏连续性、及时性、完整性缺乏连续性、及时性、完整性 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗”术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。2/7/2023374.3 护理记录常见问题护理记录常见问题2/7/2023384.3 护理记录常见问题
16、护理记录常见问题3.3.记录语言不准确或不清楚记录语言不准确或不清楚 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣2/7/2023394.3 护理记录常见问题护理记录常见问题4.4.无重点、无意义，缺乏个性化无重点、无意义，缺乏个性化 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。如：因“胎盘早剥”入院患者，记录内容未
17、体现观察腹痛、阴道出血情况；子痫患者有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况。2/7/2023404.3 护理记录常见问题护理记录常见问题5.5.医护记录不相符，或记录单互相矛盾医护记录不相符，或记录单互相矛盾 体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有如：医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现。医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。2/7/2023414.
18、3 护理记录常见问题护理记录常见问题6.6.主观与客观混淆不清主观与客观混淆不清 生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）2/7/2023424.3 护理记录常见问题护理记录常见问题7.7.编造记录编造记录内容内容
19、主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。2/7/2023434.3 护理记录常见问题护理记录常见问题8.通知医生未作处理如何记通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:患者病情有变化时，应及时报告医生；医生有医嘱，应记录执行采取的措施；医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医
20、生，未给处置”的字样。如：（）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。2/7/2023444.3 护理记录常见问题护理记录常见问题9.9.告知患者或家属自己做的操作如记告知患者或家属自己做的操作如记？如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉”如：（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（）指导（协助）患者2小时翻身1次；（）嘱患者家属24小时留陪护；（）告知家属需留陪护人员；2/7/2023454.3 护理记录常见问题护理记录
21、常见问题10.10.健康教育如何记录健康教育如何记录 对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录；特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。2/7/2023464.3 护理记录常见问题护理记录常见问题11.11.当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办记录应怎么办?立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：的字样，应详细、真实、客观、准确反应抢救过程。2/7/202347记录总原则：切记！记录总原则：切记！u记录客观存在的，不要主观的。u记你所做的，做你所记的。u记录患者陈述的，写你观察到的u维持最新的资料2/7/2023482/7/202349
