1、第七章第七章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC)遵义医药高等专科学校遵义医药高等专科学校 郭家林郭家林19:46学习目标1解释弥散性血管内凝血（DIC）的概念。2叙述DIC的常见病因、发病机制及诱因。3简述DIC的分期及各期的主要特点。4简述DIC引起出血和休克的机制。5简述DIC的实验室检查的意义。6了解DIC的防治原则。19:46接口机体的凝血、抗凝与纤溶功能机体的凝血、抗凝与纤溶功能 1 1凝血系统及其功能凝血系统及其功能 凝血系统主要由血浆和组织中直接参与凝血的各种物质凝血系统主要由血浆和组织中直接
2、参与凝血的各种物质即凝血因子组成。即凝血因子组成。功能功能凝血凝血 2 2抗凝系统及其功能抗凝系统及其功能 机体抗凝系统由细胞抗凝系统和体液抗凝系统组成。机体抗凝系统由细胞抗凝系统和体液抗凝系统组成。功能功能抗凝血抗凝血 3 3纤维蛋白溶解系统及其功能纤维蛋白溶解系统及其功能 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(简称纤溶简称纤溶)，是指纤维蛋白原及纤维蛋白经，是指纤维蛋白原及纤维蛋白经一系列酶促反应降解为低分子产物的过程一系列酶促反应降解为低分子产物的过程。主要功能是使纤。主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，同时，也参与组织的修复和维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，同时，也参与组织的修复和血管的再生
3、等血管的再生等。19:46三个阶段：三个阶段：1.因子因子FX激活成激活成FXa （凝血酶原激活物的形成）（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（凝血酶原（FII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成）（凝血酶的形成）3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)（纤维蛋白的形成）（纤维蛋白的形成）一、凝血系统一、凝血系统19:4612319:46图图7-1 7-1 凝血瀑布反应过程凝血瀑布反应过程 19:4619:46三、纤三、纤 溶溶 系系 统统 纤溶酶原（纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活
4、物纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)19:46正常的纤溶过程（二个阶段）正常的纤溶过程（二个阶段）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径内激活途径：FFf f,FX,FXI Ia,KK,Fa,KK,FIIIIa aFbg FDP Fbn Fbg FDP Fbn (A,B,C,(A,B,C,X,Y,X,
5、Y,D,E)D,E)1.1.纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活2.2.纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解19:46四、凝血与抗凝血平衡的调节四、凝血与抗凝血平衡的调节 （一）血管内皮细胞（一）血管内皮细胞（VECVEC）的调节）的调节（双重作用）（双重作用）1.VEC1.VEC的抗凝作用的抗凝作用 物理屏障，抑制物理屏障，抑制ptpt活化聚集活化聚集 产生、吸附抗凝物质：产生、吸附抗凝物质：TFPI,AT-TFPI,AT-,TM,TM2.VEC2.VEC的促凝作用的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1）3.VEC3.VEC对纤溶的作用
6、对纤溶的作用:促纤溶促纤溶(t-PA)(t-PA)，抑纤溶，抑纤溶(PAI)(PAI)4.VEC4.VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管对血管的作用：舒张血管，收缩血管19:46图图7-2 7-2 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活激活促进促进灭活灭活抑制抑制来源来源转化转化19:46 （二）分子网络调节（二）分子网络调节 1.1.正反馈调节正反馈调节 内外凝血途径的相互激活内外凝血途径的相互激活(f f)a a、3.3.凝血因子和抗凝血因子的相互制约凝血因子和抗凝血因子的相互制约:VEC VEC 4.4.凝血、纤溶、补体和激肽
7、系统的相互作用凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用 （三）肝脾的调节（三）肝脾的调节2.2.负反馈调节：负反馈调节：a a-TM-TM19:46 FDPFDP的作用：的作用：抑制凝血酶抑制凝血酶 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 X,Y X,Y 片段与纤维蛋白单体片段与纤维蛋白单体 形成形成可溶性复合物可溶性复合物(3P)(3P)19:46弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 的概念的概念(disseminated intravascular coagulation,DIC)19:4619:4619:46 19:46病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿
8、瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是产科大出血是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。及产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起可以引起DICDIC发生。感染性疾病是发生。感染性疾
9、病是DICDIC最重要、最最重要、最常见的病因。常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居位居DICDIC第四位原因。第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 表表7-1 DIC7-1 DIC的
10、常见病因的常见病因 19:46诱因类型诱因类型 作用机制作用机制 单核吞噬细胞单核吞噬细胞系统功能障碍系统功能障碍 处理及清除活化凝血因子的能力降低。处理及清除活化凝血因子的能力降低。(Shwartzman)肝功能严重障碍肝功能严重障碍 合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。重紊乱。妊妊 娠娠 妊娠妊娠4 4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。妊娠末期最为明显。酸酸 中中 毒毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内 皮细胞损伤。皮细胞损伤。微循环障碍微循环障碍
11、 血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。胞损伤、组织损伤。表表7-2 DIC7-2 DIC的常见诱因的常见诱因 应用纤溶抑应用纤溶抑制剂不当制剂不当 造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。遗传性血液遗传性血液高凝状态高凝状态 各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数量减少或活性降低，如数量减少或活性降低，如APCAPC抵抗抵抗 19:46 启动内外源性凝血途经启动内外源性
12、凝血途经 1.组织损伤组织损伤(TF)2.VEC损伤损伤 3.血细胞破坏血细胞破坏 4.促凝物质入血促凝物质入血 19:461.组织损伤组织损伤,大量大量TF入血入血 凝血凝血，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经，达，启动外凝血途经，可提高可提高因子活性因子活性4万倍。万倍。19:462.VEC损伤损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激
13、活可激活外凝途径外凝途径：(1)大量表达大量表达TF，启动，启动外外凝途经凝途经;(2)+胶原而激活，启动内凝途径；胶原而激活，启动内凝途径；(3)pt聚集，凝血过程加速；聚集，凝血过程加速；(4)VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM减少，减少，抗凝力量减弱。抗凝力量减弱。19:463.3.血细胞破坏血细胞破坏 (1)RBC的大量破坏的大量破坏 动因：动因：溶血，自身免疫病溶血，自身免疫病 作用：作用：ADP pt 激活，激活，PF3 磷脂磷脂(浓缩局限凝血因子浓缩局限凝血因子 IIa)(2)WBC的大量破坏的大量破坏 PMN,M:LPS,IL-1,TNF TF19:464.促凝物质入血促凝物
14、质入血 急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶)羊水栓塞羊水栓塞 异常颗粒物质异常颗粒物质(肿瘤细胞肿瘤细胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）19:46 发生机制发生机制 主要表现主要表现 实验室检查实验室检查 高凝期高凝期 凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液处于高凝状态血液处于高凝状态 凝血时间缩短凝血时间缩短 血小板粘附性血小板粘附性 消耗性消耗性低凝期低凝期 凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而减少减少 血液处于低凝状态血液处于低凝状态 有出血表现有出血表现 血小板计数血小板计数 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白原含
15、量纤维蛋白原含量 出血时间出血时间 凝血时间凝血时间 继发性继发性纤溶亢纤溶亢进期进期 纤溶系统激纤溶系统激 活，活，产生大量产生大量纤溶酶；纤维纤溶酶；纤维蛋白（原）降蛋白（原）降解产物形成解产物形成明显出血明显出血 FDP 凝血酶时间凝血酶时间 3P试验（试验（+）优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间 (二）二）DIC的发展的发展 高凝状态高凝状态 微血栓微血栓 低凝状态低凝状态 多发性出血多发性出血19:46纤溶系统被激活纤溶系统被激活19:463P试验：试验：即即鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）目的：检查目的：检查
16、X片段的存在片段的存在 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，结合，使血浆中原与使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。成纤维蛋白的现象称为副凝试验。意义：意义：DIC患者呈阳性反应。患者呈阳性反应。19:463P test:鱼精蛋白鱼精蛋白游离单体游离单体(FM)多聚体凝块多聚体凝块(Fbn)Fbga XaA,B,CFDP (X,Y)PLn可溶性复合物可溶性复合物A,B,CPLn Fbn FM19:46图图7
17、-3 DIC7-3 DIC的发病机制示意图的发病机制示意图 19:46?第三节第三节 DIC的分期和分型的分期和分型 一、分期一、分期 1 1高凝期高凝期 2 2消耗性低凝期消耗性低凝期 3 3继发性纤维蛋白溶解亢进期继发性纤维蛋白溶解亢进期 二、分型二、分型 按发生按发生快慢快慢分型分型 按按代偿情况代偿情况分型分型 (按发生按发生范围范围分型：分为局部型和全身型分型：分为局部型和全身型)19:46 发病和病程发病和病程临床特点临床特点常见疾病常见疾病急性型急性型 发病急，几小发病急，几小时或时或1-21-2天发天发病，病，表现明显，以表现明显，以休克和出血为休克和出血为主。病情迅速主。病情
18、迅速恶化，分期不恶化，分期不明显。实验室明显。实验室检查明显异常检查明显异常 严重感染严重感染 异型输血异型输血 严重创伤严重创伤 急性移植排斥反急性移植排斥反应应 产科意外产科意外慢性型慢性型 病程长病程长 表现轻，不明表现轻，不明显，有时仅有显，有时仅有实验室检查异实验室检查异常。常。恶性肿瘤恶性肿瘤 胶原病胶原病 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血 亚急亚急 性型性型 数天内形成数天内形成 介于急慢性之介于急慢性之间间 恶性肿瘤转移恶性肿瘤转移 宫内死胎宫内死胎 按发生快慢分型按发生快慢分型19:46 特点特点 实验室实验室 检查检查 临床临床表现表现 常见于常见于 失代失代 偿型偿型 凝 血
19、 因 子凝 血 因 子和 血 小 板和 血 小 板消耗消耗 生生成成 凝血因子凝血因子明显减少明显减少 明显明显出血出血和休和休克克 急性型急性型DICDIC 代偿型代偿型 消耗消耗 =生生成成 无 明 显 异无 明 显 异常常 不明不明显显 轻度轻度DICDIC 过度代过度代偿型偿型 消耗消耗 生生成成 凝血因子凝血因子暂时性升暂时性升高高 不明不明显显 慢性慢性DICDIC或或恢复期恢复期DICDIC 按代偿情况分型按代偿情况分型19:46 第四节第四节 DICDIC的临床表现的临床表现19:46 19:46华华-佛综合征佛综合征Waterhouse-Friderichsen syndro
20、me19:46 四、红细胞机械性损伤四、红细胞机械性损伤贫血贫血 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia,MAHA）裂体细胞裂体细胞(schistocyte)机制：机制：19:4619:46图图7-4 DIC7-4 DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）19:4619:46一、诊一、诊 断：断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供年全国出血与血栓学术讨论会提供 （一）临床表现（一）临床表现：有下列两项以上的临床表现有下列两项以上的临床表现 1.多发性出血倾向多发性出血倾向 2.
21、不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全 4.抗凝治疗有效抗凝治疗有效 19:46DD 测定测定（D-二聚体实验）二聚体实验）19:46 19:46Fbg a a DD test:XaPLn FDP(D D单体单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D D二聚体二聚体)继发性纤溶继发性纤溶 A,B,C,X,Y,D,E FbnFM原发性纤溶原发性纤溶PLn19:4619:46二、防治原则二、防治原则 *治疗原发病和消除诱因治疗原发病和消除诱因 *改善微循环改善微循环 *重建凝血与抗凝纤溶平衡重建凝血与抗凝纤溶平衡 *维护重要器官功能维护重要器官功能 *中医中药及对症处理中医中药及对症处理19:46The end!Thanks!19:46使用说明：
