1、 痛风的诊治进展痛风的诊治进展 内容内容痛风的定义痛风的定义痛风的流行病学痛风的流行病学痛风的发病机制和临床表现痛风的发病机制和临床表现痛风的诊断痛风的诊断痛风的治疗痛风的治疗痛风的定义痛风的定义痛风痛风:指遗传和（或）获得性原因引起嘌呤代谢紊乱指遗传和（或）获得性原因引起嘌呤代谢紊乱,使尿酸产生过多及使尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少所致的晶体性关节或尿酸排泄减少所致的晶体性关节炎。炎。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风发病的先决条件是高尿酸血症痛
2、风发病的先决条件是高尿酸血症痛风的属性痛风的属性:属于代谢性范畴属于代谢性范畴高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义血清中尿酸含量超过420mol/L(7.0mg/dl)；这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。痛风患者发生急性关节炎时,多同时有高尿酸血症(70%)。约5-12%的高尿酸血症者最终患痛风流行病学流行病学欧洲及北美高尿酸血症2-18%,世界各地痛风总患病率介于0.13-15.3%之间；美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者,而在过去的五十年里,美国的痛风发病率几乎翻了一番.1958年之前，我国仅报道痛风25例,70年代
3、，我国痛风的发病率出现逐年上升趋势，80年代，则呈现出直线上升趋势。表现特点：南方北方,东部西部；目前我国高尿酸血症整体患病率13.2-21.04；痛风的整体患病率1.33。世界范围内痛风患病率世界范围内痛风患病率流行病学流行病学性别:男女比例为20:1。u雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应u雌激素促肾排尿酸u雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀年龄:多40岁,女性几乎都在绝经后发生痛风（高尿酸血症）年轻化趋势明显痛风（高尿酸血症）年轻化趋势明显 青少年高尿酸血症问题越来越突出男性高于女性沿海高于内地发病率各地不一酒精与痛风的关系酒精与痛风的关系-饮酒易发痛风饮酒
4、易发痛风痛风患者中,50%有规律饮酒史；酒可提供嘌呤原料,还加速腺嘌呤核苷酸分解,产生尿酸增多；酒后摄食减少，酮体增加，可竞争性地抑制肾脏排泄尿酸；啤酒尽管嘌呤含量不高,但有较多的鸟苷,可代谢为尿酸。肥胖与痛风的关系肥胖与痛风的关系-肥胖易患痛风肥胖易患痛风48-78%的痛风者肥胖青年时期肥胖是发生痛风的危险因素肥胖者内分泌紊乱、雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或酮酸生成增加,可抑制尿酸排泄 肥胖者常摄入增多,尤其是动物蛋白及脂肪,嘌呤合成加速,尿酸生成增加痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化关节肿痛关节肿痛尿尿 毒毒 症症冠心病冠心病高血压高血
5、压17的冠心病者有高尿酸血症,高尿酸血症是冠心病的危险因素；25-50%的痛风者有高血压,12-20%高血压者患痛风；10-50%的痛风有糖尿病；75-84%的痛风者有高血脂。大量研究证据显示：大量研究证据显示：痛风痛风痛风的发病机制痛风的发病机制嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱使使 尿酸产生过多尿酸产生过多 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积 痛风痛风尿酸的排泄尿酸的排泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/
6、3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg肾脏排泄尿酸肾脏排泄尿酸尿酸尿酸肾小球肾小球近曲小管近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过肾小球滤过重吸收重吸收40%-48%重吸收重吸收8%-12%50%分泌分泌排泄排泄v排出减少排出减少v合成增加合成增加v混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90临床表现临床表现维持终身不发病的高尿酸血症,称无症状性高尿酸血症只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并导致出现急性关节炎,痛风石,痛风性肾病等临床表现时,才诊断痛风 痛风异质性的（痛风异质性的
7、（heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石临床表现临床表现-痛风性关节炎痛风性关节炎是痛风最常见的一种临床表现典型性表现为急性关节炎:关节局部红肿热痛 在所有关节炎中,本病 的疼痛最为剧烈,如刀 割样关节炎发作特点急性发作:病初24-48h达高峰常于凌晨3-6时发病典型急性关节炎,疼痛剧烈病程短:3-5天或1周左右缓解间歇期如常人消肿后局部表皮有脱屑关节炎关节炎受累特点受累特点85%单关节起病,以第一跖趾关节首发占 60-78%,整个病程累及率90%；90只累及
8、1个关节,反复发作可多关节；其它累及最多关节依次为:足跗跖关节（11.7）,掌指、指间关节8.9%,踝（8.7）,膝（3.9）,腕（2.8）等；很少累及中轴关节及髋、肩关节DECT痛风痛风关节炎发作原因关节炎发作原因晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶被蛋白包裹被蛋白包裹附着于细胞表面附着于细胞表面(巨巨噬细胞噬细胞,血小板等血小板等)蛋白介质的直接激活蛋白介质的直接激活细胞吞噬作用细胞吞噬作用释放趋化因子和酶类释放趋化因子和酶类引起急性炎症反应引起急性炎症反应尿酸水平突然尿酸水平突然 或或临床表现临床表现-痛风石痛风石是尿酸钠结晶被包被后形成的慢性异物性肉芽肿典型痛风
9、石在耳轮,最常见部位在第1跖趾关节周围为黄白色赘生物,可破溃排出白色糊状物,难愈合痛风石痛风石特点特点病程较长者易出现(多10年)，提示疾病转慢性；除中枢外,其他部位均可沉积,多数在肢端和末梢(体温低),典型性在耳轮,最多位于第一跖趾关节附近；广泛的不对称和不规则分布；为阴性结石,X线下不显影B超检查才能发现痛风石痛风石微观结构微观结构抽内容物,查尿酸盐结晶,必要时活检(无水乙醇脱水)尿酸盐结晶呈细针或钝棒状,长5-20 m主要为细胞外的游离态,呈针状,有折光现象(见A图)关节炎急性期则常被吞噬在细胞内(见B图)临床表现临床表现-痛风肾损害痛风肾损害长期痛风者1/3有肾损害,而尸检几乎100%
10、损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例有3种主要形式 痛风性肾病(常见)尿酸性肾结石(常见)急性梗阻性肾病(少)痛风痛风性肾病性肾病 主要原因:尿酸盐结晶先沉于肾髓质,引起慢性间质性肾炎,肾小管萎缩,纤维化和硬化,后期进一步累及肾小球 右图:肾小管和肾间质中大量尿酸盐沉积痛风痛风性肾病性肾病常见于中年以上男性,起病隐袭临床表现 早期:腰痛,轻度浮肿,水肿,血压中度高,夜尿多,尿比重低和轻度蛋白尿(47.6-100)晚期:肾功能衰竭右图:充满晶体的部分 为炎性肉芽肿包绕,肾 小管肥大,间质炎和纤 维化痛风诊断痛风诊断v痛风诊断应包括病程分期、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。v
11、原发性痛风的诊断需要排除继发性因素v痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要痛风痛风关节炎的诊断关节炎的诊断根据典型症状和化验易确诊临床症状不典型或化验不完全支持时,可抽取受累关节的关节液查尿酸盐结晶 约85%的急性期患者可查到 间歇期和慢性痛风者阳性率仅50%阳性可确诊痛风,但阴性不能否 定痛风诊断鉴别鉴别诊断诊断急性痛风性关节炎 急性蜂窝织炎 化脓性关节炎 反应性关节炎 创伤性关节炎 回纹型性风湿症 其它晶体性关节炎慢性痛风性关节炎 骨关节炎 类风湿关节炎 银屑病关节炎 骨肿瘤痛风预后痛风预后不佳的因素不佳的因素病程长,血尿酸长期高水平,降尿酸药效差发病年龄早有
12、家族史饮食控制差较早出现痛风石,数量多,体积大伴肾病,如多发肾结石,肾功减退等急性发作次数频繁,一年内5次主要主要死因死因肾功受损导致慢性肾功衰竭和尿毒症,及急性肾功不全者(20%-30%)皮肤的痛风石破溃并发感染或引起菌血症和败血症与痛风伴发的疾病如高血压、动脉硬化和糖尿病等泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染,尤其是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎等治疗目的治疗目的v原发性痛风目前不能根治防治目的 1.迅速控制痛风急性发作 2.预防急性关节炎复发 3.纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病，促使已沉积的晶体溶解，逆转痛风痛风的治疗措施痛风的治疗措施
13、非药物治疗一般治疗 1、非甾体抗炎药；2、糖皮质激素；3、秋水仙碱急性痛风关节炎的治疗 1、苯溴马隆；2、别嘌呤醇；3、非布索坦；间歇期降尿酸治疗 1、高血压：科素亚；2、高甘油三脂：非诺贝特；痛风合并症的治疗痛风的治疗痛风的治疗患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式处理可导致高尿酸血症的合并疾病避免“非必需”会导致高尿酸药物的应用上述事项适用于所有痛风患者。上述事项适用于所有痛风患者。痛风的非药物治疗痛风的非药物治疗v 肥胖者减肥，尽量恢复正常的体重指数（BMI）。v 健康饮食v 戒烟v 适当运动v 保证充足的水分摄入控制诱发因素控制诱发因素 大陆分析:疲劳过度(45.7%),进高嘌呤食物(
14、43.2%),饮酒过量(25.9%),受凉感冒(18.5%),关节外伤(15.5%)及剧烈运动(9.6%)台湾研究:约50%患者与饮食有关,其中啤酒最重要(60%),其次海产品(18%),内脏食物(14%),而豆制品很少诱发(2%)饮食控制饮食控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏肾脏（B级）级）牛、羊、猪肉牛、羊、猪肉 高嘌呤海鲜：沙丁鱼、高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类贝类（B级）级）低脂或者脱脂奶低脂或者脱脂奶制品制品（B级）级）高高果糖果糖、玉米糖浆调味的、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物苏打水、其他饮料或食物（C级）级）天然甜味的果汁天然甜味的
15、果汁 糖、甜饮料、甜点糖、甜饮料、甜点（C级）级）蔬菜蔬菜(芹菜)（C级）级）过度饮酒（男性每天过度饮酒（男性每天2份，份，女性每天女性每天1份）份）（B级）级）任意量的酒（病情进展，任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）控制不佳，反复发作者）（C级）级）饮酒（主要是啤酒，但饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒）（B级）级）急性痛风发作时的治疗急性痛风发作时的治疗治疗药物治疗药物v 急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗。v 最好在发病之初的24h内开始药物治疗。v 如果ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。急性痛风的治疗急性痛风的治疗秋水仙碱秋水
16、仙碱v 推荐发作后36h内服用。v 鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2mg，1h后再服用0.6mg，12h后按预防性抗炎治疗剂量（0.6mg qd或0.6mg bid）直至症状完全缓解。v 中、重度肾功能不全患者须减量。主要目的是预防痛风的复发与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用（不主张单独使用秋水仙碱）秋水仙碱的不良反应。马丁代尔药物大典37版：p5285/20 急性痛风的治疗急性痛风的治疗NSAIDv 服用NSAID应遵循FDA或EMA批准的剂量足量服用。v 在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出
17、，患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。v 同时患者有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。v 1-2个大关节受累者可予关节腔内注射。v 多关节受累可口服泼尼松泼尼松：开始开始 0.5mg/kg 用药用药 510天，停药天，停药/用用药药 25天，天，710天内天内逐渐减量，停药。逐渐减量，停药。v 不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙甲泼尼龙。急性痛风的治疗急性痛风的治疗糖皮质激素糖皮质激素伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应。伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应。急性痛风的治疗急性痛风的治疗联合治疗联合治疗v 严重、多关节发作
18、建议联合治疗。v 秋水仙碱+NSAIDs；v 口服激素/关节腔内激素治疗+秋水仙碱。v 不建议激素+NSAIDs。高尿酸血症痛风复发或有 痛风结节者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗 降尿酸的治疗流程痛风的药物治疗痛风的药物治疗In further discussion by the TFP,again without a specific vote,the TFP viewed this degree of
19、serum urate level lowering as beneficialfor all case scenarios,but insufficient to achieve an effective serum urate target in those with sustained hyperuricemia substantially above7 mg/dl.非药物治疗适用于所有痛风患者，非药物治疗适用于所有痛风患者，经非药物经非药物治疗血尿酸（治疗血尿酸（SUASUA）仍）仍7 mg/dl 7 mg/dl 者，应予药物。者，应予药物。降尿酸治疗（降尿酸治疗（ULT）v 推荐抑制
20、尿酸生成的推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOIXOI）为首选药，）为首选药，推荐推荐别嘌醇别嘌醇或或非布司他非布司他单药治疗。单药治疗。v 对对XOIXOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCrCCr）50ml/min50ml/min者不宜使用。者不宜使用。v 在在有效抗炎药物有效抗炎药物“保护保护”下，降尿酸治疗并非禁忌。下，降尿酸治疗并非禁忌。痛风患者痛风患者ULTULT目标目标 为为SUA6mg/dlSUA6mg/dl。对于痛风性关节炎对于痛风性关节炎症状长期不缓解或症状长期不缓解或有痛风石的患者，有痛风石的患者，SUASUA应应5mg/dl2000ml尿结石病史为此类药物禁忌症促尿酸排泄药方案促尿酸排泄药方案v 丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。CCr50ml/min时，则不作为首选。v 非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。v 尿结石病史为此类药物禁忌症。v 用药前及用药中需监测尿液中尿酸浓度。v 通过增加液体摄入、碱化尿酸及监测尿液pH值预防尿结石形成。新药新药v尿酸降解药物 拉布立酶，培戈洛酶v抑制痛风炎症反应药物（IL-1抑制剂）阿那白滞素，利纳西普，卡那奴单抗
