1、 第二章第二章 健康史评估健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容健康史内容熟悉问诊注意事项熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点评估技巧既是本章学习的重点又是难点第二节第二节 健康史内容健康史内容主诉一一般资料系统回顾家族史成长发展史用药史既往史现病史健康史一般资料一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、宗教信仰、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实际年龄计算。主诉主诉概念：
2、概念：患者感受最主要的痛苦最主要的痛苦或最明显的症状或体征和持续时间，最明显的症状或体征和持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：主诉的描述与记录：1.1.简明扼要，一般不超过不超过2020个字个字，或不超过3个主要症状。2.2.症状在前，持续的时间在后，症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。3.3.主诉的表达不能用医疗诊断用语主诉的表达不能用医疗诊断用语,如”糖尿病5年”应描述为”多饮、多尿、多食伴消瘦5年”“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。4 4、对当前无症
3、状，诊断和入院目的又十分明确的，可用诊断用、对当前无症状，诊断和入院目的又十分明确的，可用诊断用语。语。如“患白血病3年，经检验复发10天”“发现胆结石3年，入院接受治疗”现病史现病史 概念：概念：是健康史中的主体部分，是围绕主诉，按症状出现先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。内容内容 起病情况；起病情况；主要症状或体征；主要症状或体征；伴随症状；伴随症状；诊疗及护理经过；诊疗及护理经过；发病起来的一般情况；发病起来的一般情况；疾病对病人生活的影响疾病对病人生活的影响 起病情况起病情况 起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。起病情况包括起病的急缓以及在何
4、种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。肿瘤等则起病缓慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。主要症状或体征主要症状或体征包括主要症状出现的部位（心前区痛：心绞痛包括主要症状出现的部位（心前区痛：心绞痛 上腹痛：胃、上腹痛：胃、十二指肠、胰腺疾患）十二指肠、胰腺疾患）性质（灼痛：胃炎，绞痛：
5、肾结石性质（灼痛：胃炎，绞痛：肾结石，钝痛：炎症或淤血），钝痛：炎症或淤血）持续时间的程度（阵发：心绞痛、肠痉挛，持续：肝炎、肝脓肿）持续时间的程度（阵发：心绞痛、肠痉挛，持续：肝炎、肝脓肿）加重或缓解的因素（胃溃疡：进食疼痛，十二指肠溃疡：进食后加重或缓解的因素（胃溃疡：进食疼痛，十二指肠溃疡：进食后缓解）缓解）了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。如咳、痰、包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。如咳、痰、喘患者出现呼吸困难：哮喘伴发气胸喘患者出现呼吸困难：哮喘伴发气胸伴随症状
6、伴随症状 指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有无并发症具有重要意义。腹痛患者伴黏液脓血便：细菌性痢疾腹痛患者伴黏液脓血便：细菌性痢疾 腹痛伴恶心、呕吐、稀水样便：急性胃肠炎腹痛伴恶心、呕吐、稀水样便：急性胃肠炎诊疗及护理经过诊疗及护理经过 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。是否用时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。是否用过激素，用过洋地黄（剂量）。过激素，用过洋地黄（剂量）。病后一般情况病
7、后一般情况 患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。既往史既往史 既往史既往史是指评估对象本次发病以前的健康和疾病情况及其对过去健康问题反应的了解及评价，特别是与现病史有密切关系的疾病，按时间先后记录，如肝硬化患者有无肝炎病史等。与现病史有关的儿童或成人期所患疾病与现病史有关的儿童或成人期所患疾病 外伤、手术史外伤、手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 （过敏物用红笔标记）（过敏物用红笔标记）既往住院病史既往住院病史用药史用药史 包括包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问特别要询问是否有药物过敏史药物过敏
8、史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。成长发展史成长发展史 生长发育史生长发育史 月经史月经史 记录格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 G G2 2P P1 1，即孕2产1 个人史个人史 社会经历（出生地、居住地和留居时间尤其是地方流行病区）职业及工作条件（四氯化碳、噪声、铅汞中毒、尘肺）生活习惯及嗜好（吸烟、饮酒）冶游史（不洁性交史）)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731286414:家族史家族史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟
9、、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况（糖尿病、高血压等），特别要询问是否患有与病人类似的特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。系统回顾系统回顾 一般健康状态 皮肤、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房 呼吸系统、循环系统、消化系统 泌尿系统、血液系统、内分泌及代谢系统 神经系统、骨骼肌肉系统 精神状态第一节第一节 健康史评估方法与注意事项健康史评估方法与注意事项 健康史评估的方法与技巧健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项健康史评估的注意事项会谈技巧一般从主诉开始，有目的、有序地进行，选择开放性问题“您哪儿不舒服？
10、”“您病了多长时间？”注意主诉和现病史中症状或体征出现的时间顺序提问中应避免套问或诱问如“您是下午发热吗？”帮助患者回到原来的主题护士应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，对病人的陈述应表示理解、认可和同情护士应注意非语言的沟通 健康史采集方法健康史采集方法 开放式交谈开放式交谈“您一般在什么时候发热？您一般在什么时候发热？”“您最近的睡眠情况如何？您最近的睡眠情况如何？”闭合式交谈闭合式交谈“您吸烟吗？您吸烟吗？”年龄年龄 健康史采集方法健康史采集方法 会谈的时间会谈的时间会谈的环境会谈的环境会谈内容的准备会谈内容的准备会谈技巧会谈技巧会谈的注意事项会谈的注意事项 除危重患者外，一般评估者
11、应在入院除危重患者外，一般评估者应在入院2424小时内完成小时内完成 不要随意打断患者的谈话，一次提问只问一个问题不要随意打断患者的谈话，一次提问只问一个问题 选择适宜的人际沟通方式，注意环境文化的差异选择适宜的人际沟通方式，注意环境文化的差异 应尽量询问病人应尽量询问病人 不要有不良的刺激不要有不良的刺激 尊重护理对象的隐私权尊重护理对象的隐私权 对心理、社会方面的评估资料，坦诚接受护理对象所对心理、社会方面的评估资料，坦诚接受护理对象所有信息有信息测试题测试题 1.正确的问诊方法是正确的问诊方法是()A.你头痛伴有呕吐吗你头痛伴有呕吐吗 B.你上腹痛向左肩放射吗你上腹痛向左肩放射吗 C.你
12、头痛时还有别的不好吗你头痛时还有别的不好吗 D.你是不是下午热你是不是下午热 E.你夜间盗汗吗你夜间盗汗吗 2.下列哪项不属于遗传性疾病？下列哪项不属于遗传性疾病？()A.血友病血友病 B.白化病白化病 C.糖尿病糖尿病 D.慢性支气管炎慢性支气管炎 3.病史中最重要的部分是病史中最重要的部分是()A.主诉主诉 B.现病史现病史 C.既往史既往史 D.个人史个人史 E.家族史家族史 4.关于主诉的叙述，下列哪项是正确的关于主诉的叙述，下列哪项是正确的()A.咽痛咽痛.发热发热 B.畏寒畏寒.发热发热.右胸痛右胸痛.咳嗽咳嗽.食欲不振食欲不振.头昏头昏.乏力乏力3天天 C.活动后心悸活动后心悸.
13、气促气促10天，下肢水肿天，下肢水肿2天天 D.患糖尿病患糖尿病1年年 E.头昏头痛数年头昏头痛数年 5.现病史是指现病史是指()A.起病时间原因及诱因起病时间原因及诱因 B.主要症状特点主要症状特点 C.病人患病后的全过程病人患病后的全过程 D.病情演变的全过程病情演变的全过程 E.症状体征的主要特点症状体征的主要特点6.问诊时，下列哪句话欠妥（问诊时，下列哪句话欠妥（）A.你感到哪里不舒服你感到哪里不舒服 B.你头痛时是否伴有呕吐你头痛时是否伴有呕吐 C.你腹痛的部位在何处你腹痛的部位在何处 D.你发热在什么时候出现你发热在什么时候出现 7.关于问诊，下列哪项是错误的关于问诊，下列哪项是错
14、误的()A.问诊是采集病史的重要手段问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始问诊一般从主诉开始 C.问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理 D.问诊中应注意与病人的非语问诊中应注意与病人的非语言沟通言沟通 E.问诊应有目的问诊应有目的.有序的进行有序的进行8.下列哪项是属于暗示性提问或诱问下列哪项是属于暗示性提问或诱问()A.您哪儿不舒服您哪儿不舒服 B.您腹痛有多久您腹痛有多久 C.您什么时间开始起病的您什么时间开始起病的 D.您的大便是黑色的吗您的大便是黑色的吗 E.您曾经有过类似的腹痛吗您曾经有过类似的腹痛吗 9.下列哪项属现病史内容下列哪项属现病史内容()A.社会经历社会经历 B.职业及工作条件职业及工作条件 C.习惯习惯.嗜好嗜好 D.生育史生育史 E.诊疗经过诊疗经过10.下列哪项属于既往史下列哪项属于既往史()A.接触化工产品已接触化工产品已20年年 B.母健在，父死于脑出血母健在，父死于脑出血 C.6个月前去过血吸虫流行区个月前去过血吸虫流行区 D.10年前注射青霉素后过敏年前注射青霉素后过敏 E.人工流产人工流产2次及自然流产次及自然流产1次次测试题测试题
