1、心血管疾病外科治疗基础心血管疾病外科治疗基础 心内直视手术的基本条件心内直视手术的基本条件 心内血液排空心内血液排空 心脏停止跳动心脏停止跳动 维维持生命持生命 静止静止(quiet)、无血、无血(bloodless)的手术野的手术野 指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置置或人工心肺装置体外循环体外循环 Cardiopulmonary bypass,CPB 体外循环基本装置体外循环基本装置 血泵血泵(pump)无搏动泵，搏动泵无搏动泵，搏动泵 氧合
2、器氧合器 鼓泡式，膜式鼓泡式，膜式 变温器变温器 滤过器滤过器51953年年Gibbon首次将首次将CPB应用于临床应用于临床2006，我国开心手术，我国开心手术10万例万例 1994,每天有约每天有约2000例开心手术，一年约例开心手术，一年约65万例万例1953,Gibbon 利用人工心肺机成功实施第一例利用人工心肺机成功实施第一例 开心手术（开心手术（18岁房缺女患者）岁房缺女患者）1934,DeBakey 发明了滚压式灌注发明了滚压式灌注泵泵1916,McLean 发现肝素（发现肝素（heparin）使得血液能在人使得血液能在人 工管道内循环较长时间工管道内循环较长时间 1882,vo
3、n Schraeder 制成第一个鼓泡氧合器制成第一个鼓泡氧合器 体外循环发展简史体外循环发展简史 纵劈胸骨，切开心包纵劈胸骨，切开心包 显显 露心脏露心脏 肝素化，肝素化，ACT达达480-600s 插升主动脉灌注管插升主动脉灌注管 插上下腔静脉引流管插上下腔静脉引流管 分别与已预充好的人工心肺机分别与已预充好的人工心肺机 相应管道连接，即可开始体外相应管道连接，即可开始体外 循环转流循环转流 体外循环施行体外循环施行 现在常规采用现在常规采用血液稀释法血液稀释法 预充液应考虑渗透压、电预充液应考虑渗透压、电 解质含量和血液解质含量和血液 稀释度稀释度 血液稀释度血液稀释度,PCV成人成人1
4、5%，小儿，小儿20%预充用的晶体液通常有乳酸预充用的晶体液通常有乳酸 林林 格氏液，生理盐水格氏液，生理盐水 胶体液可选用血、血浆，白蛋白等胶体液可选用血、血浆，白蛋白等 体外循环预充体外循环预充 血液稀释法优点血液稀释法优点 节省大量血液节省大量血液 降低血液粘滞度降低血液粘滞度 改善微循环改善微循环 减少红细胞破坏减少红细胞破坏 减少凝血机理紊乱减少凝血机理紊乱 增进肾脏排泄功能增进肾脏排泄功能体外循环方法体外循环方法，常温常温浅低温：浅低温：32-35 Q:2.2-2.0 L/mim/m2中低温：中低温：28-32 Q:1.6 L/mim/m2 深低温：深低温：18-28 Q:1 L/
5、mim/m2 深低温停循环：深低温停循环：15-18 用于婴幼儿心内直视和用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术成人主动脉瘤手术心心 肌肌 保保 护护 心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤：阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏 循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等 有毒物质集中大量释放引起的心脏损害有毒物质集中大量释放引起的心脏损害 表现表现 心脏复苏困难心脏复苏困难 复跳后搏动无力或顽固性心律失常复跳后搏动无力或顽固性心律失常 术后低心排血症、心力衰竭术后低心排血症、心力衰竭保护心肌，防止或减轻心肌保护心肌，防止或减轻心
6、肌缺血再灌注损伤悠关心脏手缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！术病人的安危和疗效！常规心肌保护措施：常规心肌保护措施：药物心停搏法药物心停搏法心停搏液（心停搏液（Cardioplegia）的基本要素）的基本要素 心停搏剂心停搏剂 高钾高钾 低温低温 04 基质基质 调节调节PH值值 调节渗透压调节渗透压 稳定细胞膜稳定细胞膜心心停搏液停搏液 心停搏液作用心停搏液作用 促使心脏迅速停搏促使心脏迅速停搏 避免缺血性电机械做功避免缺血性电机械做功 减少能量需要和耗损减少能量需要和耗损 心停搏剂心停搏剂 高钾，高钾，2040mmol/L 高镁，高镁，10 20 mmol/L 普鲁卡因普鲁卡因
7、低低 温温 降低心肌代谢和能量需要降低心肌代谢和能量需要 预防心肌电机械活动再生预防心肌电机械活动再生 通常通常04 的停搏液，心肌温度为的停搏液，心肌温度为15 缺血安全时限超过缺血安全时限超过2 小时小时心停搏液心停搏液 停搏液灌注法停搏液灌注法 顺行灌注法顺行灌注法(antegrade Cardioplegia)主动脉根部灌注主动脉根部灌注 逆行灌注法逆行灌注法(Retragrade Cardioplegia)冠状静脉窦灌注冠状静脉窦灌注心停搏液心停搏液体外循环后的生理变化体外循环后的生理变化 代谢改变：组织灌注不足代谢改变：组织灌注不足 酸中毒酸中毒 电解质失衡：电解质失衡：尿多尿多
8、低血钾低血钾 血液改变血液改变:RBC破坏破坏 Pt,纤维蛋白原纤维蛋白原 术后渗血术后渗血 肾、肺等功能减退肾、肺等功能减退CPB术后呼吸功能不全术后呼吸功能不全 原因原因 血液中微栓血液中微栓 氧自由基氧自由基 白细胞激活白细胞激活 全身炎症反应全身炎症反应 所导致的病理改变所导致的病理改变 间质水肿间质水肿 出血出血 肺泡萎缩肺泡萎缩 CPB后的处理后的处理 维持有效循环血量保持血流维持有效循环血量保持血流 动力学稳定动力学稳定 辅助呼吸辅助呼吸 及时纠正酸碱失衡电解质失调及时纠正酸碱失衡电解质失调 应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染 高肺血流高肺血流 低肺血流低肺血流非紫绀非紫绀Ac
9、yanotic 紫绀紫绀Cyanotic 紫绀紫绀 Cyanotic(L R shunt)(R L shunt)VSD TGA TOFPDA TAPVD Abstein anomaly ASD Tric atr Pulm atresiaAVSD Single ventricleAP Window Truncus 先心病分类先心病分类胎儿血液循环胎儿血液循环（Fetal blood Circulation）卵圆孔开放卵圆孔开放 Patent oval fossa 动脉导管开放动脉导管开放 Patent ductus arteriosus动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Art
10、eriosus)出生前出生前 PDA 是正常的结构是正常的结构 但出生后但出生后18 hrs 自然闭合自然闭合 在复杂心脏畸形中在复杂心脏畸形中PDA 是 维持肺血流的重要通道维持肺血流的重要通道 早产早产 Prematurity 呼吸窘迫呼吸窘迫respiratory distress 在高纬度出生的婴儿在高纬度出生的婴儿 导管开放的影响因素导管开放的影响因素 AOPDAPA(L R Shunt)LV 负荷负荷 LV,LA肥大，扩大肥大，扩大 高肺血流高肺血流肺血管阻力肺血管阻力PVR 肺动脉高压肺动脉高压 P H(R L Shunt)Eissenmger Syndrome Differen
11、ce cyanosis 分离性紫绀分离性紫绀 临床表现临床表现 Clinical features 反复肺部感染反复肺部感染 Recurrent lung infection 发育不良发育不良 malnutrition左心衰左心衰 Left heart failure 紫绀紫绀 cyanosis 小导管无症状：小导管无症状：Asymptomatic 连续性机器样杂音连续性机器样杂音 Continuous or machinery type murmur P2亢进亢进,脉压增宽脉压增宽,水冲脉水冲脉 bounding pulses 临床体征临床体征 Signs 重度肺高压重度肺高压,only s
12、ystolic murmur 分流量大的病人分流量大的病人 在心尖有舒张中期柔和杂音在心尖有舒张中期柔和杂音 LV肥大肥大 双室肥双室肥 大大 RV肥大肥大 LA 肥大肥大ECG Radiologic Findings 主动脉结突出主动脉结突出 Prominent aortic knob 左房左房 左室扩大左室扩大 Dilation of left atrium,left ventricle 肺门血管扩大，肺纹理增粗肺门血管扩大，肺纹理增粗 Increased pulmonary vasculature 可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管 S ize of PDA
13、,Qp/Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography连续性机器样杂音连续性机器样杂音心电图心电图胸片胸片 Echo 鉴别诊断鉴别诊断Identified diagnosis 主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 The ruptured aneurysm of the aortic sinuses 室缺合并主动脉瓣返流室缺合并主动脉瓣返流 VSD with aortic valve insufficiency鉴别鉴别 肺动脉高压肺动脉高压 Pulmonary hypertension 感染性动脉内膜炎感染性动脉内膜炎 Infect
14、ive endarteritis 动脉导管瘤样扩张动脉导管瘤样扩张 Aneurysmal dilatation of the ductus 并发症并发症 Complications 治疗选择治疗选择Treatment options 早产儿早期可试用消炎痛早产儿早期可试用消炎痛 Premature infants often respond to prostaglandin inhibtor,Indomethacin 症状严重的应进早手术症状严重的应进早手术Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon
15、as possible 合并心内膜炎的合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用应控制感染下应用CPB手术手术手术方法手术方法 Surgical treatment(1)导管处理导管处理 Surgical treatment(2)结扎结扎 Ligation 切断缝合切断缝合 Cutting and suture 适于粗短导管适于粗短导管夹闭夹闭 Clamping 胸腔镜下实行胸腔镜下实行Surgical treatment(3)胸骨正中胸骨正中 切口暴露切口暴露PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征：指征：合并重度肺高压成年病人，合并重度肺高压
16、成年病人，疑有导管壁钙化的在疑有导管壁钙化的在CPB 下切开肺动脉缝合下切开肺动脉缝合手术合并症手术合并症Postoperative complications 出血出血 Bleeding 术后高血压术后高血压 Systemic hypertension 喉返神经损伤喉返神经损伤 Recurrent laryngeal paralysisInterventional therapy房间隔缺损房间隔缺损Atrial Septal Defect(ASD)ASD 心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通心房间隔发育不全，遗留缺损造成血流相通房间隔的发生房间隔的发生分类分类 Classification
17、 of ASD 继发孔缺损继发孔缺损 Ostium secundum ASD 卵圆孔型卵圆孔型 oval fosa 静脉窦型（上静脉窦型（上,下腔静脉下腔静脉）Sinus venosus defect 原发孔型原发孔型 Ostium primary ASD 房缺的分流方向取决于心房压力房缺的分流方向取决于心房压力 心房压力取决于心心房压力取决于心 室的顺应性室的顺应性 relative compliance of the ventricles,less left ventricle compliance 分流量取决于缺损大小和心分流量取决于缺损大小和心 室相对顺应性室相对顺应性 defect
18、size and the relative compliance of the ventricles.小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加小龄时分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流增加病理生理病理生理PathyPhysiology 右室负荷加重右室负荷加重 肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力肺血流大量增加，肺血管重构，肺血管阻力 增加，肺动脉高压增加，肺动脉高压 Eisenmengers syndrome病理生理病理生理PathyPhysiology右房右室肥大右房右室肥大 临床表现临床表现Clinical presentation 体检发现杂音体检发现杂音 Murmur o
19、n preschool physical exam 听诊听诊Auscultation shows 早期通常无症状早期通常无症状.肺门阴影增大肺门阴影增大 肺纹理增多肺纹理增多 主动脉结小主动脉结小 肺动脉段突出肺动脉段突出 右室大右室大 左房左室不大左房左室不大Radiology of ASDECG 继发孔房缺继发孔房缺 右室肥大电轴右偏右室肥大电轴右偏 原发孔缺损原发孔缺损 1,电轴左偏电轴左偏 2,P-R 间期延长间期延长 3,aVF主波向下主波向下EchocardiographyThe type,size,location of ASDQp/Qs,肺动脉压力肺动脉压力(PAP)无症状但有
20、血流动力学改变，应做手术，无症状但有血流动力学改变，应做手术，通常在通常在4-6岁手术岁手术 小房缺，但肺循环血流量小房缺，但肺循环血流量/体循环量体循环量 大于大于 1.5倍以上亦应手术倍以上亦应手术 50岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流岁以上高龄病人如有症状，只要不是逆向分流 也应争取手术治疗也应争取手术治疗手术适应症手术适应症Surgical indication 原发孔房缺应早日手术原发孔房缺应早日手术 直接缝合直接缝合或加片修补或加片修补A simple suture or a patch 手术方法手术方法Surgical approach介入治疗介入治疗Interventi
21、onal treatment for ASD 适合于适合于 小的卵原孔型小的卵原孔型(25 ml/m2 左右肺动脉直径之和左右肺动脉直径之和 降主动脉的直径降主动脉的直径 无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果 切开右室前壁，切除壁束和隔束切开右室前壁，切除壁束和隔束 显露显露VSD,修补缺损并将主动脉隔至左室修补缺损并将主动脉隔至左室 疏通疏通ROVT，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉，主肺动脉 小的宜一并跨瓣加宽小的宜一并跨瓣加宽手术基本方法手术基本方法Surgical procedure(1)基本病变基本病变Surgical procedure(2)切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露切开右室前壁，切除壁束和隔束，显露VSD Surgical procedure(3)修补缺损并将主动脉隔至左室修补缺损并将主动脉隔至左室Surgical procedure(4)疏通疏通ROVT，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽 低心排血症低心排血症-术后主要死亡原因术后主要死亡原因 LVEDVI 30 ml/m2;畸形矫正不满意畸形矫正不满意 心肌保护不佳心肌保护不佳并发症并发症
