1、李梦琳白血病病人的护理leukemialeukemia 教学目标一：简述白血病的概念临床特征及治疗原则二：叙述白血病患者的护理评估要点，能制定护理计划三：能对白血病患者及家属进行健康教育考点：白血病的表现，辅助检查要点一、定义是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病.克隆的白血病细胞增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。其特点是在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制地增生，并侵润、破坏全身各组织器官。产生各种症状和体征，而正常造血功能受抑制，外周血出出现幼稚细胞。临床特点进行性贫血持续发热或反复感染出血和组织器官浸润外周血中出现幼稚细胞二、发病情况发病率（我国）：2.76/10
2、万恶性肿瘤死亡率：男为第6位，女为第8位，儿童和35岁以下成人中为第1位。急性慢性（5.5：1）男性发病率高于女性（1.81：1）三、分类1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为：急性和慢性2.根据主要受累的细胞系列，急性白血病分为：急性淋巴细胞白血病（ALL）急性非淋巴细胞白血病（）慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病（CGL）慢性淋巴细胞白血病（）毛细胞白血病（少见）急性白血病：起病急，进展快，病程短，仅为数月。细胞分化停滞在较早阶段,骨髓和外周血以原始和幼稚细胞为主。慢性白血病：起病慢，进展慢，病程长，可达数年。细胞分化停滞在较晚阶段,骨髓和外周血中多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。四、病
3、因及发病机制病毒因素：C型RNA逆转录病毒、人类T淋巴细胞病毒-（HTLV-1）放射辐射化学因素：笨、氯霉素、保泰松、烷化剂等，临床多见急非淋遗传因素其他白血病：比如骨髓增生异常综合征，淋巴瘤，多发性骨髓瘤急性白血病概念急性白血病是起源与造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并侵润肝，脾，淋巴结等各种脏器、组织，正常造血机制受抑制分类目前常用的分类方法，分为一般类型和特殊类型两类：一般类型白血病：1、急性白血病：1）急性淋巴细胞性白血病：根据细胞形态分为L1型（小淋巴细胞为主），L2型（大淋巴细胞为主），L3型（大淋巴细胞，细胞大小一致，有空泡）
4、2 2）急性非淋巴细胞性白血病：根据细胞形态和原幼细胞百分数分为 会出选择题 M0：急性髓细胞白血病微分化型：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型：急性粒细胞白血病未分化型 M2：急性粒细胞白血病部分分化型：急性粒细胞白血病部分分化型 M3：急性早幼粒细胞白血病：急性早幼粒细胞白血病 M4：急性粒单核细胞白血病：急性粒单核细胞白血病 M5：急性单核细胞白血病：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病：急性巨核细胞白血病治疗目标防止感染，纠正贫血，控制出血化疗达到完全缓解并延长生存期预防中枢神经性白血病一、临床表现1、与正常造血衰竭有关的表现2
5、、与白血病侵润有关1.1.与正常造血衰竭有关的表现贫血发热出血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，原因主要是1：骨髓中的白血病细胞极度增生干扰，造成正常红细胞减少2：无效红细胞生成，溶血，出血以及某些阻碍代谢的抗白血病药物如阿糖胞苷，甲氨蝶呤其特点为：约半数病人就诊时已有重贫血：呈正细胞正色素性贫血贫血发热是急性白血病的最常见的症状，以上的病人以发热起病，但白血病本身也能引起发热，即肿瘤性发热。（一）继发感染：是导致白血病病人死亡最常见的原因之一。（选择题）成熟粒细胞减少或缺乏（最主要）化疗药物及糖皮质激素的应用白血病细胞的浸润及化疗药物各种穿刺或插管留置时间长发热其特点为：1.半数的病人以发
6、热为早期表现：2.热度：可为低热、亦可高达39-40以上：3.感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、烟峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见：4.病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染（二）：肿瘤性发热：主要表现为持续低至中度发热，可有高热，常规抗生素治疗无效，但化疗药物可是病人体温下降发热感染（急白）出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍-其特点为：1.近40%患者以出血为早期表现；2部位：全身各部，但以皮肤黏膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血；3急早粒易并发DIC（急性早幼粒细胞白血病）易并发DIC，是急性白血病亚型中出血倾向最明显
7、的一种器官和组织浸润的表现（）肝脾淋巴结：急性白血病可有轻，中度肝脾肿大，但并非普遍存在，主要与白血病细胞浸润及新陈代谢增高有关约50%的病人在就诊时伴有淋巴结肿大，多见于急淋（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛对白血病诊断有一定价值，急性粒细胞白血病病人由于骨膜受累，还可在眼眶，肋骨及其他扁平骨的骨面形成粒细胞肉瘤（绿色瘤），以眼眶部位最常见（3）口腔和皮肤：可有牙龈增生，肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，皮下结节，多行红斑，结节性红斑等，多见于急非淋亚型M4和M5。（4）中枢神经系统白血病CNSL：由于化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统中的白血病细胞不能被有效杀死，成为白血病髓外复发的主
8、要根源。但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童尤甚，其次是急非淋亚型M4，M5和M2，轻者表现头痛，头晕，重者可有呕吐，视乳头尤甚，视力模糊，颈项强直，抽搐等（5）睾丸：无痛性肿大，多为一侧性出血肝脾肿大颈部淋巴结肿大胸骨压痛与白血病侵润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度 巨脾罕见。2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛 也可以出现其他骨关节 疼痛3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明4.口腔和皮肤：齿龈侵润，增生、肿胀、皮肤真皮结节5.中枢神经系统白血病6.睾丸侵润7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现二、辅助检查（一）血象：WBC多数增加，少
9、数正常或下降（二）骨髓：若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可作出诊断（三）血尿酸（四）细胞化学（五）染色体和基因检查：15号和17号染色体（M3）三、处理要点一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（大于100*109/L）（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调二、化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解治疗的起始阶段：是急性白血病治疗的起始阶段联合化疗，在较短时间内获得完全缓解方案：VP：长春新碱+泼尼松（2-3周）DVLP：长春新碱+柔红霉素+门冬酰胺酶+泼尼松（共4周）DA：阿糖胞苷+柔红霉素（7天）四、
10、护理诊断有感染的危险 与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用有关 自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞侵润有关预感性悲衰 与患急性白血病和感受到死亡威胁有关体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关口腔黏膜改变 与白血病细胞侵润、化疗反应及继发真菌感染等有关疼痛 与白血病细胞侵润骨骼和四肢肌肉、关节有关活动无耐力：与贫血、出血有关活动无耐力：与贫血、出血有关有感染的危险：与白血病及化疗副作用使患者易有感染的危险：与白血病及化疗副作用使患者易与感染有关与感染有关有受伤的危险：与白血病及化疗
11、副作用引起的出有受伤的危险：与白血病及化疗副作用引起的出血倾向有关血倾向有关专科评估评估病人日常及活动后的心率和呼吸情况及评估病人日常及活动后的心率和呼吸情况及对白血病的认识情况对白血病的认识情况感染症状的评估，体温是否控制在正常范围，感染症状的评估，体温是否控制在正常范围，有无咳嗽，咳痰，有无潜在感染病灶有无咳嗽，咳痰，有无潜在感染病灶监测血常规，评估出血的症状、体征监测血常规，评估出血的症状、体征有无头痛、呕吐、视物模糊等症状，预防脑有无头痛、呕吐、视物模糊等症状，预防脑疝的发生疝的发生五、护理措施一般护理饮食：强食欲、增加营养、多饮水强食欲、增加营养、多饮水 选择合适的进餐时间：选择胃肠
12、道症状最轻的时间进食，选择合适的进餐时间：选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免治疗前后避免治疗前后2 2小时内进食小时内进食 出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物 必要时，遵医嘱治疗前必要时，遵医嘱治疗前1-21-2小时给予止吐药小时给予止吐药 五、护理措施一般护理饮食：消息活动：代谢率高，适当限制活动体位：左侧卧位预防感染：保护性隔离层流室 消毒隔离环境、口腔护理、皮肤黏膜清洁卫生、肛周及会阴部清洁卫生漱口液的选择与含漱的方法一般选用生理盐水、朵贝液等交替漱口厌氧菌感染选用1%-3%过氧化氢溶液真菌感染用1%-4%碳酸氢钠溶液、2.5%制霉菌
13、素溶液、1：2000洗必泰溶液溃疡疼痛严重者可在漱口药内加2%利多卡因每次含漱时间15-0-20min，至少每天3次促溃疡面愈合药：碘甘油、溃疡贴膜、系锡类散、新酶素甘油等五、护理措施一般护理病情观察 生命体征、白细胞计数 感染征象、出血征象 脾脏大小、质地五、护理措施一般护理病情观察药物护理 静脉炎及组织坏死的预防和护理：l 合理选用静脉：注射部位从远端开始，每次更换注射部位，熟练的静脉穿刺技术，避免穿透血管；中心静脉或深静脉留置导管五、护理措施一般护理病情观察药物护理 静脉炎及组织坏死的预防和护理：l 合理选用静脉：l避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管分钟五、
14、护理措施一般护理病情观察药物护理 静脉炎及组织坏死的预防和护理：l 合理选用静脉：l避免药物外渗：l化疗药物外渗的处理：疑有或发生外渗时，立即停止注入，不宜立即拔针，抽取3-5ml血液;局部冷敷后硫酸镁湿敷，可用普鲁卡因局部封闭l紫外线照射，每日一次五、护理措施一般护理病情观察药物护理 静脉炎及组织坏死的预防和护理：骨髓抑制 肝肾功能损害 出血性膀胱炎环磷酰胺 末梢神经炎长春新碱 心肌几心脏传导损害柔红霉素、阿霉素 皮肤色素沉着、肺纤维化等马利兰五、护理措施一般护理病情观察药物护理心理护理健康指导 生活指导 用药指导l定期复查血象l异常：出血、发热及骨关节痛 五、护理措施一般护理病情观察药物护
15、理心理护理健康指导 生活指导 用药指导 个人防护 心理护理做好保密性医疗在患者不知道自己病情的情况下，医护人员与家属密切配合，保护其隐私，尽量不告诉病人真相，使之对疾病的愈后充满信心，事实证明，这一招很有效。我科一名59岁的女患者，确诊为急性白血病已3年，我们告诉她得的是血小板减少症，须定期化疗，治疗很配合，几年来，她的病情得到了很好的控制急性白血病患者的心理都异常敏感，多有恐惧、内疚感，同时对白血病缺乏正确的认识，怕社会舆论和歧视，会有羞耻，不光彩，见不得人的感觉，作为医务人员不能歧视患者，冷漠患者，要尊重患者的隐私权，不得随意泄露、传播病情，建立良好的护患关系。护士要谅解他们过去的不良行为
16、，尊重关心他们，使患者早日从紧张自卑的状态中解脱出来，轻松愉快地接受治疗。同时主动采取多种方式、方法与患者沟通和接触，指导患者正确认识自己的疾病，不要去逃避，重新为自己的社会角色定位,鼓励病人建立良好的社会网络。合并梅毒的患者大多数因婚外性行为传染，受传统观念、社会公德的影响，除相应的躯体症状外，还有复杂的心理神经因素相关，患者表现为焦虑和抑郁，严重防碍了治疗和预后，影响患者的工作和生活。嘱患者家属多陪伴患者，多与患者交流,帮助病人建立稳定的情绪,告知患者此病的治疗及预后,增强其治疗疾病的信心。口腔护理清洁刷牙 急性白血病患者常易并发口腔黏膜损害，要患者养成良好的卫生习惯，坚持每日早晚用软牙刷
17、、洗必泰牙膏认真刷牙，牙刷是口腔卫生措施中最有效的方法，因微生物常存在于牙齿缝隙间，通过刷牙、漱口可减少口腔微生物的繁殖，减少病发症。假牙应取下彻底刷洗后，泡入高效消毒液中，如0.5%碘伏稀释液中。在口腔粘膜经认真擦洗过后，再带上假牙。口腔护理口腔溃疡的护理基本和预防性口腔护理一样，特别要注意先进行口腔清洁，然后再局部用药。有严重糜烂坏死时用1%3%双氧水擦洗，根据溃疡面大小及深度不同可选用不同的方法:口腔糜烂及溃疡较小时可用庆大霉素涂局部，对较清洁的溃疡可涂碘甘油或用0.05%灭滴灵含漱,而溃疡面多且位置较深可用超声雾化吸入。皮肤护理患者的皮肤症状如脱屑、淤斑、出血点等，干燥时，每日用温水和
18、软毛巾擦浴，动作要轻，保持皮肤清洁，定期更换床单被套，长期卧床时患者应睡气垫床，按时翻身，以免发生褥疮。保持个人卫生，因白血病患者皮肤易出血，注意保护皮肤，防止拖、撞、抓，在实施每一项操作时严格遵循无菌技术原则，动作要轻、柔、快、稳、准，尽量避免肌肉注射，避免加重皮肤损伤。预防高尿酸血症 在化疗期间，鼓励病人多喝水，保证足够的入水量，同时注意碱化尿液、血液，严密观察尿量。静脉注射化疗药物注意保护血管，避免药物外渗出院指导患者出院时医护人员主动介绍自我保护的医学知识：（1）少到公共场所，户外活动戴口罩，减少交叉感染的机会。（2）注意生活细节，合并梅毒患者防止传染他人，早期梅毒患者有较强的传染性，晚期梅毒虽然传染性逐渐减小，但也要小心进行防护。避免性生活，自己的内裤、毛巾及时单独清洗，煮沸消毒，不与他人同盆而浴。（3）居住卧室应通风，干燥，阳光充足，床单内衣要勤换洗，避免与患感冒及传染病的患者接触。（4）注意加强营养，增强免疫力。（5）定期复查。（6）按时服药，巩固疗效。
