1、硬膜外血肿护理查房硬膜外血肿护理查房ICU李双梅2016年11月一、概念 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。二、病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的
2、部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。三、发生机制多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛
3、，血肿迅速增大短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。四、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒；伤后一直昏迷 硬膜外血肿；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即沽醒；伤
4、后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。3、颅内压增高 随着血肿的体积
5、增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。五、辅助检查 1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。影像学表现CT表现硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规
6、则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。MRI表现血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改
7、变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面（皮质）血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。非手术治疗：对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下10，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大
8、剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现 3、有局灶性脑损害体征 4、在非手术治疗过程中病情恶化者 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原
9、因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术术前护理 严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无意识变化，如伤后头痛，呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪。应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等。准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，必要时使用冰帽，以降低脑细胞的耗氧量。一般资料 姓名：李中辉 性别：男 年龄：21岁 职业：其他 民族：汉 婚姻：未婚 出生地：资中 住院号：入院时间：2016-11-21 16:55 入院方式：平车 病史陈述者（与患者关系）：急诊科医生 患者本人 体格
10、检查：入院诊断：1右侧额颞部硬膜外血肿 2右颞骨骨折 3颅底骨折，颅内积气 4全身多处软组织擦挫伤护理诊断（1）意识障碍（2）清理呼吸道无效（3）营养失调：低于机体需要量（4）有感染的危险：与气管插管及各种导管有关.（5）有体液不足的危险 （6）有皮肤完整性受损的危险 （7）知识缺乏意识障碍：与脑损伤，颅内压增高有关 1严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变化情况。2保持病房安静，减少外界刺激。3加强床边防护，如使用护栏或约束带。4保持呼吸道通畅，适时吸痰。5予以吸氧和遵医嘱使用催醒药物，借助收音机或家属呼唤进行催醒。6加强心理护理，多讲鼓励的话，不给病人压力，不讲泄气的话，以
11、给病人信心。7做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理，保持床单元平整，清洁，干燥。清理呼吸道无效：与昏迷、气管插管有关 1观察病人的呼吸和血氧饱和度情况。2观察痰液的性状、颜色和量。3每1-2小时翻身、拍背、吸痰prn。4遵医嘱予以雾化吸入和使用抗生素。5加强营养以增强抵抗力。营养失调：低于机体需要量，与呕吐，长期不能进食有关 1鼻饲高热量高维生素高蛋白质流质食物。2观察皮下脂肪和皮肤有无水肿情况。3定期监测生化情况，如白蛋白偏低可遵医嘱输白蛋白或血浆蛋白。4遵医嘱予以复方氨基酸，脂肪乳静脉滴注。有感染的危险：与气管插管及各种导管有关 1吸痰时严格无菌操作。2保持伤口敷料清洁干燥，及时
12、更换敷料。3予以口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日2次并观察有无异常。4正确掌握各种导管的操作流程和注意事项。5保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒，每日通风2-3次，每次至少30分钟。有体液不足的危险：与昏迷、禁食有关 1观察生命体征。2记24小时进出量，尤其注意尿量变化。3保证鼻饲量。4观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便的排泄情况等。5遵医嘱合理安排输液量。6观察血电解质变化，出现异常及时报告医生。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动障碍有关 1睡气垫床，保持床单元清洁干燥平整。2每2小时翻身一次以免骨突处受压。3每天进行皮肤护理，温水擦洗。4加强肢体功能锻炼，每
13、天2-3次，每次15-20分钟。5保持会阴部及肛门清洁干燥。6加强营养，以增强皮肤抵抗力。知识缺乏：缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识 1讲解有关该疾病的知识。2病情稳定后，指导家属做肢体被动功能锻炼。3告知病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。4饮食清淡为主，多吃水果蔬菜。5加强宣教，告知家属即使康复期也应注意安全，防止再次外伤。护理评价 （1）病人意识逐渐恢复。拔除气管插管后能够进行语言沟通。（2）呼吸道保持通畅无缺氧症状。（3）营养状态能够维持，达到体液平衡。（4）情绪稳定，配合治疗。（5）并发症及时发现和处理。硬膜外血肿与硬膜下血肿鉴别 硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，
14、可分为急性，亚急性及慢性三种。硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。硬膜下血肿临床表现以颅人压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅人间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者
15、，容易出现神经及精神症状。慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅人高压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤。硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。硬膜外血肿发生于硬膜外腔内，颅骨和硬脑膜之间。约占外伤性颅内血肿的3040左右，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。常见于青壮年，60岁或2岁的人群发生率较低。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉
16、、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧，多为单发，多发者少见。一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。一般常有明显外伤病史，伴有颅骨骨折损伤血管而出血，尤其是动脉性出血，因此病程多为急性或亚急性，慢性极少，故伤后昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、失语、肢体瘫痪等，如不及时清除血肿，会出现脑部症状、瞳孔散大、对光反射消失等，严重危及病者生命。
