1、1利尿药和脱水药利尿药和脱水药2 作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。血压、肾结石、高血钙症等的治疗。利尿药利尿药3肾小管转运系统及利尿药和脱水药的作用部位肾小管转运系统及利尿药和脱水药的作用部位乙酰唑胺乙酰唑胺袢利尿药袢利尿药噻嗪类噻嗪类醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药4利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Diuretic AgentA.
2、肾小球滤过肾小球滤过 多巴胺、氨茶碱多巴胺、氨茶碱B.肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌 近端、髓袢、远端近端、髓袢、远端5 1.近曲小管近曲小管1)Na+重吸收重吸收(65-70%)*Na+/H+交换子交换子(exchanger):H+的产生需碳酸酐酶（的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase,CA),CAI 可抑制该过程。可抑制该过程。CAH2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 Na6管腔管腔近曲小管近曲小管组织间液组织间液 近曲小管上皮细胞的近曲小管上皮细胞的NaH交换和交换和HCO3的重吸收的重吸收 及碳酸酐酶（及碳酸酐酶（CA）的
3、作用）的作用NaKATP酶存在于基侧质膜，以维持细胞内的酶存在于基侧质膜，以维持细胞内的Na与与K在正常水平在正常水平7*管腔管腔pH降低，启动降低，启动Cl-/碱交换子，碱交换子，最终净吸收最终净吸收NaCl 2)带水重吸收带水重吸收 (AQP1)2.髓袢降支髓袢降支 只高度通透水只高度通透水 (AQP1)83.髓袢升支髓袢升支(Ascending limb)1)Na+重吸收。重吸收。(35%)呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制该抑制该过程过程。由由 Na+/K+/2CI-共转运子共转运子 Na+和和 2CI-转运至细胞间液转运至细胞间液 髓质高渗髓质高渗 K+在细胞内蓄积在细胞内蓄积
4、 由由 钾钾通道回管腔通道回管腔 管腔正电位管腔正电位 驱动驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水9 髓袢升支粗段的离子转运髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaCl重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖于管腔膜上的NaK2Cl共共同转化子。进入细胞内的同转化子。进入细胞内的Na由基侧质膜上的由基侧质膜上的NaKATP酶主酶主动转运至细胞间质，动转运至细胞间质，K在细胞内蓄积并返回管腔，造成管腔内正在细胞内蓄积并返回管腔，造成管腔内正电位，驱动电位，驱动Mg2和和Ca2的重吸收的重吸收管腔管腔升支粗段升支粗段组织间液组织间液101)Na+重吸收重吸收 Na+-Cl-共转运共转运 噻
5、嗪类噻嗪类(thiazide)Na+-K+交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进，醛固酮促进该过程该过程螺内酯螺内酯2)水在水在ADH 的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道在水通道 AQP2,3,4,6的参与下进行）的参与下进行）4.远曲小管和集合管远曲小管和集合管（10%）1165%-70%30%10%1213 高效利尿药高效利尿药（High efficacy diuretics）l呋塞米呋塞米 furosemide 速尿速尿l布美他尼布美他尼l依他尼酸依他尼酸1.1.使肾小管对使肾小管对NaNa+的重吸收由原来的的重吸收由原来的99.4%99.4%下降为下降为70
6、708080，利尿作用强大。利尿作用强大。14利尿作用机制利尿作用机制:抑制髓袢升支抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI-共转运子共转运子 Na+、K+、CI-重吸收减少重吸收减少 髓质间液髓质间液 NaCl减少减少渗透压降低渗透压降低 集合管重吸收集合管重吸收水减少。尿排水减少。尿排 Na+、K+、CI-、水、水、*Ca2+、*Mg2+增加。增加。*K+重吸收减少重吸收减少，管腔液正电位下降管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+重吸收重吸收减少。减少。152.2.直接扩张血管直接扩张血管（促进（促进PGsPGs的合成有关的合成有关)。l扩张全身静脉扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静增加心力衰竭
7、患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。l扩张肾血管，增加肾血流量扩张肾血管，增加肾血流量16应用：应用：1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭4.加速毒物排泄加速毒物排泄5.高钙血症高钙血症17不良反应不良反应1.水与电解质紊乱。水与电解质紊乱。低血容量、低血钾、钠、镁。低血容量、低血钾、钠、镁。2.耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。性耳聋。3.高尿酸血症高尿酸血症 本类其他药物：本类其他药物：依他尼酸
8、，布美他尼，依他尼酸，布美他尼，托拉塞米托拉塞米18中效利尿药中效利尿药 噻嗪类（噻嗪类（thiazides）代表药物：氢氯噻嗪代表药物：氢氯噻嗪其他如吲哒帕胺、氯噻酮等虽无噻嗪环但其他如吲哒帕胺、氯噻酮等虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。19氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制作用和作用机制 1.利尿：利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管远曲小管 Na+/Cl同向转运子同向转运子 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收 尿排尿排Na+、Cl 、水水、*K+*远曲小管远曲小管Na+Na+-K+交换交换202.抗利
9、尿抗利尿3.降压降压 早期：早期：利尿利尿 血容量血容量减少减少长期：长期：排排NaNa血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞内内NaNa+减少减少 NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换减少减少细胞内细胞内内内CaCa2+2+降低降低 血管扩张，血压下降。血管扩张，血压下降。211.各种原因引起的轻、中度水肿各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压高血压3.尿崩症尿崩症 4.特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者(促进促进PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿抑制尿钙的排出钙的排出)。应用应用22 不良反应不良反应1.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症高尿
10、酸血症 3.高血糖高血糖 4.过敏反应过敏反应 23弱效利尿药弱效利尿药螺内酯螺内酯 spironolactone (安体舒通安体舒通)其化学结构与醛固酮相似。其化学结构与醛固酮相似。作用作用 1.利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平体内醛固酮水平升高时，作用明显。升高时，作用明显。24作用机制作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体细胞内醛固酮受体 抑制抑制醛固酮醛固酮受体复合受体复合物的形成物的形成 产生产生醛固酮醛固酮相反的作用相反的作用 排排Na+、水，保、水，保K+。是醛固酮的竞争性拮抗剂。是醛固酮的竞争性拮抗
11、剂。25应用应用 1.醛固酮升高的水肿醛固酮升高的水肿(肝、肾、肝、肾、心性）心性）2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭3.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症不良反应：不良反应：高血钾，是保钾利尿药。高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。性激素样副作用。26氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利药理作用及机制：药理作用及机制：1.1.作用于远曲小管和集合管，减少作用于远曲小管和集合管，减少NaNa+的重吸的重吸收（阻滞收（阻滞NaNa+通道）通道）2.2.抑制远曲小管、集合管对抑制远曲小管、集合管对K K+的分泌，降低的分泌，降低 NaNa+的重吸收的重吸收管腔负电荷管腔负电荷内外电位差内外电位差
12、下降下降K K+分泌分泌 27临床应用：临床应用：与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿不良反应：较少不良反应：较少1.1.高钾血症，肝肾功能不全者慎用高钾血症，肝肾功能不全者慎用2.2.嗜睡，恶心，呕吐，腹泻等嗜睡，恶心，呕吐，腹泻等281.CA 近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞 H+的产生的产生 H+-Na+交换交换 Na+、水重吸收。、水重吸收。2.眼睫状体上皮眼睫状体上皮C和和CNS细胞中的细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。房水和脑脊液的产生。乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)29应用：应用：1.1.青光眼青光眼 2.2.急性高山病急性
13、高山病引起的肺水肿和脑水肿引起的肺水肿和脑水肿3.3.碱化尿液碱化尿液4.4.纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒 30高效利尿药高效利尿药中效利尿药中效利尿药低效利尿药低效利尿药药物药物呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶药理药理作用作用在髓袢升枝粗在髓袢升枝粗段皮段皮,髓质部髓质部抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl2Cl-共同转运共同转运在髓袢升枝在髓袢升枝粗段皮质部粗段皮质部抑制抑制NaNa+和和ClCl-的重吸收的重吸收竞争对抗竞争对抗醛固酮，醛固酮，抑制抑制NaNa+-K K+交换排交换排NaNa+保保K K+抑制远曲抑制远曲和集合管和集合管对对NaNa+的重的重吸收吸
14、收临床临床应用应用水肿水肿,急性肾急性肾衰衰,中毒中毒水肿水肿,降压降压尿崩症尿崩症高醛固酮高醛固酮水肿水肿辅助治疗辅助治疗水肿水肿不良不良反应反应水电解质紊乱水电解质紊乱 高尿酸血症和高尿酸血症和高氮质血症高氮质血症 胃肠道反应胃肠道反应 耳毒性耳毒性电解质紊乱电解质紊乱高血糖高血高血糖高血脂脂高血钾高血钾性激素样性激素样副作用副作用高钾高钾31第二节第二节 脱水药（脱水药（dehydrants）本类药物的特点本类药物的特点 易透过肾小球滤膜易透过肾小球滤膜 不易被肾小管重吸收不易被肾小管重吸收 在体内不代谢在体内不代谢 不易从血液向组织中转运不易从血液向组织中转运 代表药物：代表药物：甘露
15、醇（甘露醇（mannitol）山梨醇（山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（高渗葡萄糖（50%glucose）32甘露醇甘露醇mannitol 是一种已六醇，药用是一种已六醇，药用20%浓度浓度 药理作用：药理作用：静脉给药静脉给药 脱水脱水 口服给药口服给药 泻药泻药1.脱水作用脱水作用不从毛细血管渗入组织。不从毛细血管渗入组织。2.利尿作用利尿作用 稀释血液稀释血液循环血容量循环血容量肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿利尿 扩张肾血管扩张肾血管肾髓质血流量肾髓质血流量髓质间液髓质间液Na+髓质高渗区渗透压髓质高渗区渗透压利尿利尿
16、33 临床应用临床应用1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼术前降低眼压术前降低眼压 不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，殊组织，iv gtt组织脱水、颅内压组织脱水、颅内压 2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸水重吸收收尿量尿量 使小管内有害物质稀释使小管内有害物质稀释保护肾小管不保护肾小管不被坏死被坏死预防急性肾衰。预防急性肾衰。34山梨醇山梨醇sorbitol 用用25%浓度浓度 是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇。35葡萄糖葡萄糖 50%GS iv.脱水、利尿脱水、利尿 作用不持久作用不持久代谢代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。3637
