1、第二十四章血液及造血系统药理第一节 抗贫血药 常见的贫血原因:1.生成部位受损生成部位受损:再生障碍性贫血再生障碍性贫血(治疗比较困治疗比较困难难)。2.*生成原料缺乏生成原料缺乏:缺铁性贫血缺铁性贫血(铁剂治疗铁剂治疗)3.*成熟因子缺乏成熟因子缺乏:巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 (叶酸和维生素叶酸和维生素B12治疗治疗)4.生成调节异常生成调节异常:严重疾病引起的继发性贫血严重疾病引起的继发性贫血铁铁+原卟啉原卟啉-血红素血红素+珠蛋白珠蛋白-血红蛋白血红蛋白 铁是构成血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、铁是构成血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、金属黄素蛋白酶等不能缺少的成分。铁缺乏，金属黄素蛋
2、白酶等不能缺少的成分。铁缺乏，会引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血，会引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血，严重时也会影响儿童行为和学习能力。严重时也会影响儿童行为和学习能力。硫酸亚铁硫酸亚铁(ferrous sulfate)、枸椽酸铁、枸椽酸铁铵铵(ferric ammonium citrate)和右旋糖苷铁和右旋糖苷铁(iron dextran)口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。肠上段吸收。食物、血红蛋白、肌红蛋白中的铁，食物、血红蛋白、肌红蛋白中的铁，以血红素分子形式最易吸收，也不受饮以血红素分子形式最易吸收，也不受饮食成分影响。食成分影响。非
3、血红素铁和无机铁必须还原为非血红素铁和无机铁必须还原为Fe2+才能吸收，吸收很差，受饮食成分干扰。才能吸收，吸收很差，受饮食成分干扰。体内过程体内过程 胃酸、维生素胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱、食物中果糖、半胱氨酸等有助于铁的还原，可促进吸收。氨酸等有助于铁的还原，可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使铁沉淀，妨碍吸收。酸等物质使铁沉淀，妨碍吸收。四环素等与铁络合，也不利铁吸收。四环素等与铁络合，也不利铁吸收。治疗缺铁性贫血，疗效甚佳。治疗缺铁性贫血，疗效甚佳。硫酸亚铁吸收良好，价格也低，最常用。硫酸亚铁吸收良好，价格也低，最常用。枸椽酸铁铵
4、为三价铁，吸收差，但可制枸椽酸铁铵为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供小儿应用。成糖浆供小儿应用。右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数严右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数严重贫血而又不能口服者应用。重贫血而又不能口服者应用。临床应用临床应用 胃肠道有刺激性，可引起恶心、腹痛、腹泻胃肠道有刺激性，可引起恶心、腹痛、腹泻便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用化氢对肠壁的刺激作用 小儿误服小儿误服1g以上铁剂可引起急性中毒，表现以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血为坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹泻，甚至休克、呼吸
5、困难、死亡。急救性腹泻，甚至休克、呼吸困难、死亡。急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺解毒剂去铁胺 不良反应不良反应 由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成组成。广泛存在于动、植物性食品中。广泛存在于动、植物性食品中。叶酸(folic acid)食物中叶酸和叶酸制剂进人体内被还原和食物中叶酸和叶酸制剂进人体内被还原和甲基化为具有活性的甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸(5-CH3H4PteGlu)。进入细胞后。进入细胞后5-CH3H4PteGlu作为甲基供给体使维生素作为甲基供给体使维生素B1
6、2转成甲基转成甲基B12，而自身变为而自身变为H4PteGlu，后者能与多种一碳单，后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内多种生化代谢参与体内多种生化代谢 药理作用 用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血。用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血。与维生素与维生素B12合用效果更好。合用效果更好。对于叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等对于叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶被抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四原酶被抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙氢叶酸钙(calcium leu
7、covorin)治疗。治疗。对维生素对维生素B12缺乏所致缺乏所致“恶性贫血恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状。神经症状。临床应用临床应用为含钴复合物，广泛存在于动物为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。内脏、牛奶、蛋黄中。维生素维生素B12(vitamin B12)药理作用药理作用 维生素维生素B12为细胞分裂和为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。并参维持神经组织髓鞘完整所必需。并参与体内多种生化反应。与体内多种生化反应。维生素维生素B12必须与胃壁细胞分泌的必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即糖蛋白即“内因子内因子”结合才能免
8、受胃结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。胃粘膜萎缩液消化而进人空肠吸收。胃粘膜萎缩所致所致“内因子内因子”缺乏可影响维生素缺乏可影响维生素B12吸收，引起吸收，引起“恶性贫血恶性贫血”。体内过程体内过程恶性贫血及巨幼红细胞性贫血恶性贫血及巨幼红细胞性贫血神经系统疾病、肝病等辅助治疗。神经系统疾病、肝病等辅助治疗。临床应用临床应用 第二节 促凝血药和抗凝血概述概述:正常功能的实现前提正常功能的实现前提 数量及功能正常的血细胞数量及功能正常的血细胞+凝血、抗凝和纤溶的凝血、抗凝和纤溶的动态平衡动态平衡 血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化的血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使可溶性的
9、纤维蛋白原变成稳连锁反应，最终使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。参与的凝血因子包括参与的凝血因子包括:以罗马数字编号的以罗马数字编号的13个凝血因子和前激肽释放酶个凝血因子和前激肽释放酶(Pre-K)、激肽释、激肽释放酶放酶(Ka)、高分子激肽原、高分子激肽原(HMWK)、血小板磷、血小板磷脂脂(PL或或PF3)等。反应过程见图。等。反应过程见图。Blood Vessel InjuryIX IXaXI XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor TPLVIIa VIIaFibri
10、nogenFribrin monomerFibrin polymerXIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统Factors affectedBy HeparinVit.K dependent FactorsAffected by Oral Anticoagulants 第一步：第一步：凝血酶原激活物凝血酶原激活物的形成的形成第二步：第二步：凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白原转化为纤维蛋白原转化为纤维蛋白纤维蛋白蛋白质有限水解“瀑布”样的反应链 凝血过程 a凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白凝血过程：三阶段 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织凝血激素组织凝血激
11、素 Ca2+前加速素前加速素 前转变素前转变素 抗血友病因子抗血友病因子 血浆凝血激酶血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子因子 血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质 接触因子接触因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子前激肽释放酶、前激肽释放酶、高分子激肽原高分子激肽原血小板的磷脂血小板的磷脂凝血因子（凝血因子（blood clotting factors）纤溶酶原纤溶酶原-纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白-纤维蛋白降解纤维蛋白降解 (溶栓、出血溶栓、出血)一 促凝血促凝血药药 分类：分类：1.影响凝血因子的促凝血药：影响凝血因子的促凝血药：VitK;凝血凝血因子制剂因子制剂2.抗纤维蛋白溶解
12、药：抗纤维蛋白溶解药：氨甲环氨甲环/苯酸苯酸作用于血管的止血药：垂体后叶素作用于血管的止血药：垂体后叶素 安特诺新安特诺新中草药：三七等中草药：三七等 维生素维生素K是具有甲萘醌结构的药物。是具有甲萘醌结构的药物。脂溶性的脂溶性的水溶性的水溶性的VitK1存在于植物苜蓿中，现可人工合成。存在于植物苜蓿中，现可人工合成。VitK2存在于腐败的鱼粉中，人体肠道的存在于腐败的鱼粉中，人体肠道的 细菌可以合成。细菌可以合成。VitK3VitK4为人工合成为人工合成维生素维生素KK药理作用药理作用 维生素维生素K是肝脏合成是肝脏合成凝血因子凝血因子、的的辅酶，促进辅酶，促进这些因子这些因子的前体蛋白分子
13、的谷氨酸残的前体蛋白分子的谷氨酸残基基羧化，转变成羧化，转变成具有具有活性的活性的凝血凝血因子。因子。这些因子上的谷氨酸残基必须在肝微粒体酶这些因子上的谷氨酸残基必须在肝微粒体酶系统羧化酶的作用下形成系统羧化酶的作用下形成912个个-羟谷氨酸，羟谷氨酸，才能使这些因子具有与才能使这些因子具有与Ca 2+结合的能力，并连结合的能力，并连接磷脂表面和调节蛋白，从而使这些因子具有凝接磷脂表面和调节蛋白，从而使这些因子具有凝血活性。血活性。维生素维生素K缺乏，因子缺乏，因子、合成合成停留于前体状态，凝血酶原时间延长，停留于前体状态，凝血酶原时间延长，引起出血。引起出血。维生素维生素K的的氢醌型氢醌型维
14、生素维生素K的的环氧化型环氧化型维生素维生素KK临床应用临床应用1.维生素维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血：如梗阻性黄如梗阻性黄疸、胆瘘疸、胆瘘、慢性腹泻所致出血慢性腹泻所致出血，新生儿新生儿及早产儿及早产儿出血出血。2.长期或大量使用长期或大量使用香豆素类、水杨酸香豆素类、水杨酸类药类药物物等所致出血。等所致出血。3.长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素：应作适当补充，应作适当补充，以免维生素以免维生素K缺乏。缺乏。维生素维生素KK不良反应不良反应 毒性小毒性小 VitK1静注过快：胸闷、出汗、颜面潮红、静注过快：胸闷、出汗、颜面潮红、血压下降，故静注速度不宜超过血压下降，故静注速度不宜
15、超过5/min。大剂量大剂量VitK3：对早产儿、新生儿可引起对早产儿、新生儿可引起溶血性贫血、高胆红素血症、核黄疸。溶血性贫血、高胆红素血症、核黄疸。先天性红细胞中缺乏葡萄糖先天性红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸磷酸脱氢酶者亦可引起溶血性贫血。脱氢酶者亦可引起溶血性贫血。氨甲苯酸氨甲苯酸（para-aminomethylpara-aminomethyl benzoic benzoic acid acid，PAMBAPAMBA）氨甲环酸氨甲环酸（tranxamictranxamic acid acid，AMCHAAMCHA）药理作用：药理作用：l竞争性地阻抑纤溶酶原与纤维蛋竞争性地阻抑纤溶酶原与纤
16、维蛋白结合，并抑制其转变为纤溶酶，白结合，并抑制其转变为纤溶酶，保护纤维蛋白不被降解，产生止保护纤维蛋白不被降解，产生止血作用。血作用。结合的关键部位是：结合的关键部位是：纤维蛋白的赖氨酸残基。纤维蛋白的赖氨酸残基。此类药物的化学结构与赖氨酸相似，此类药物的化学结构与赖氨酸相似，故可竞争性的阻抑纤溶酶原与纤维蛋故可竞争性的阻抑纤溶酶原与纤维蛋白的结合，使之不能转变为纤溶酶白的结合，使之不能转变为纤溶酶 临床应用：临床应用：1.纤溶亢进所致出血纤溶亢进所致出血：如肺、肝、脾、如肺、肝、脾、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血。异常出血。2.血友病患者血友病患者
17、，遇有出血情况时，可减，遇有出血情况时，可减少出血。少出血。3.溶栓药（链激酶、尿激酶）过量引起溶栓药（链激酶、尿激酶）过量引起的出血。的出血。不良反应与应用注意：不良反应与应用注意：1、过量可促进血栓形成：如诱发心肌梗死。、过量可促进血栓形成：如诱发心肌梗死。有血栓栓塞性疾病和血栓形成倾向者禁有血栓栓塞性疾病和血栓形成倾向者禁用。用。2、氨甲苯酸可引起视觉障碍。、氨甲苯酸可引起视觉障碍。3、禁用于蛛网膜下腔出血、肾功能不良者。、禁用于蛛网膜下腔出血、肾功能不良者。二二 抗凝血药抗凝血药抗凝血药抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰凝是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用血
18、因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。分类分类 凝血酶间接抑制药凝血酶间接抑制药-肝素肝素 凝血酶直接抑制药凝血酶直接抑制药-重组水蛭素重组水蛭素 维生素维生素K拮抗药拮抗药-华法林华法林肝素（肝素（heparinheparin）D葡糖醛酸和葡糖醛酸和N-乙酰乙酰D葡糖胺残基交替排列葡糖胺残基交替排列直链粘多糖直链粘多糖分子量为分子量为530 kDa，平均，平均12 kDa药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取化学结构与来源基本结构作用特点作用特点:（1）口服无效）口服无效 （2）iv起效快（起效快（10min），作用
19、时间短），作用时间短 （34h）。）。（3）体内、体外均有强大抗凝作用）体内、体外均有强大抗凝作用肝素-抗凝机制1.增强AT 活性活性 肝素肝素AT AT 凝血酶及因子凝血酶及因子、抗凝作用抗凝作用 激活激活灭活灭活（失活）（失活）AT 是凝血酶及因子是凝血酶及因子、等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂与凝血酶通过精氨酸与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形丝氨酸肽键相结合，形成成AT 凝血酶复合物而使酶灭活凝血酶复合物而使酶灭活肝素可加速这一反应达千倍以上肝素可加速这一反应达千倍以上Parenteral Anticoagulants:Heparin PROTOTYPEhep
20、arinthrombin*AT IIIAT IIIheparinthrombin*thrombin*heparinAT IIIAT IIIthrombin*heparinFig.50-3*can also be Factor Xa带有大量阴电荷带有大量阴电荷有有带带阳阳电电荷荷的的赖赖氨氨酸酸残残基基发生变构发生变构重新作用于其他重新作用于其他AT，连续应用，连续应用可使后者耗竭可使后者耗竭 2.激活肝素辅助因子激活肝素辅助因子 3.促进纤溶系统的激活促进纤溶系统的激活肝素肝素-临床应用临床应用1.血栓栓塞性疾病：防止血栓形成与扩大，如血栓栓塞性疾病：防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、
21、脑栓塞以及急性心肌深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。梗塞。2.弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC)：应早期应用，防：应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。继发性出血。3.心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。不良反应 1.应用过量易引起自发性出血。一旦发应用过量易引起自发性出血。一旦发生，停用肝素，注射带有阳电荷的生，停用肝素，注射带有阳电荷的鱼精鱼精蛋白蛋白（每（每1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100U肝肝素）。素）。2.肝素不易通过胎盘屏障，但妊娠妇女肝素不易通过胎盘屏障，
22、但妊娠妇女应用可引起早产及胎儿死亡。应用可引起早产及胎儿死亡。3.连续应用肝素连续应用肝素36月，可引起骨质疏月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。松，产生自发性骨折。4.肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。5.肝、肾功能不全，有出血素质、消化肝、肾功能不全，有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、孕妇禁用。性溃疡、严重高血压患者、孕妇禁用。低分子量肝低分子量肝素素(low-molecuIar-weight heparins，LMWHs)伊诺肝素伊诺肝素 达替肝素达替肝素 替地肝素替地肝素糖单位小于糖单位小于18，其抗凝作用抗，其抗凝作用抗Xa活活 性为主。性为主
23、。与血浆蛋白、基质蛋白、与血浆蛋白、基质蛋白、PF4的亲和的亲和力低。力低。tl2比肝素长比肝素长2-4倍。倍。与肝素比较较少与较少与PF4结合，较少诱导血小板减少结合，较少诱导血小板减少促组织型纤溶酶原激活物促组织型纤溶酶原激活物(t-PA)释放释放骨骨Ca2+丢失轻丢失轻 水蛭唾液中的抗凝成分水蛭唾液中的抗凝成分强效、特异的凝血酶抑制剂。强效、特异的凝血酶抑制剂。1:1分子分子直接与凝血酶结合，抑制凝血酶活性直接与凝血酶结合，抑制凝血酶活性基因重组水蛭素基因重组水蛭素(rhirudin)作用与作用与天然水蛭素相同天然水蛭素相同.水 蛭 素(hirudin)香豆素类香豆素类 是一类含有是一类
24、含有4-羟基香豆素基本结构的羟基香豆素基本结构的物质。口服参与体内代谢，发挥抗凝作物质。口服参与体内代谢，发挥抗凝作用，故称用，故称口服抗凝药口服抗凝药。有双香豆素。有双香豆素(dicoumarol)、华法林、华法林(warfarin,苄丙酮苄丙酮香豆素香豆素)和醋硝香豆素和醋硝香豆素(acenocoumarol,新抗凝新抗凝)等。它们的药理作用相同。等。它们的药理作用相同。香豆素类香豆素类-药理作用药理作用 香豆素类是维生素香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝拮抗剂，在肝脏抑制维生素脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转由环氧化物向氢醌型转化化 ，从而阻止维生素，从而阻止维生素K的反复利用，影的反复利
25、用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子响含有谷氨酸残基的凝血因子、的羧化作用，使这些因子停留于的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。过程。Mechanism of action凝血因子前体凝血因子前体凝血因子凝血因子氢醌型氢醌型 Vitamin K环氧化型环氧化型 Vitamin KNADHNAD香豆素类香豆素类 作用特点：作用特点：1.体外无效体外无效2.起效缓慢（起效缓慢（对已形成的凝血因子无抑制作用对已形成的凝血因子无抑制作用抗凝作用出现时间较慢，抗凝作用出现时间较慢，服后服后1224h起效，起效，1.52d达高峰）达高峰）3.作
26、用持久（停药后作用持久（停药后46d）体内过程体内过程 华法林华法林：口服吸收完全（生物利用度为：口服吸收完全（生物利用度为100%）。可通过胎盘屏障。主要在肝代谢，）。可通过胎盘屏障。主要在肝代谢，经肾排泄。可进入乳汁。经肾排泄。可进入乳汁。双香豆素双香豆素：吸收不规则。主要在肝代谢，：吸收不规则。主要在肝代谢，经肾排泄。经肾排泄。醋硝香豆素（新抗凝）醋硝香豆素（新抗凝）：还原型代谢产物：还原型代谢产物仍有抗凝作用，大部分经肾脏排出。仍有抗凝作用，大部分经肾脏排出。上述药物均几乎全部与血浆蛋白结合。上述药物均几乎全部与血浆蛋白结合。而且口服吸收率和代谢率个体差异大。而且口服吸收率和代谢率个体
27、差异大。防治血栓栓塞性疾病。防治血栓栓塞性疾病。也可作为心肌梗死的辅助用药。口服有也可作为心肌梗死的辅助用药。口服有效，作用时间较长。但作用出现缓慢，效，作用时间较长。但作用出现缓慢，剂量不易控制。剂量不易控制。也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜等手术后防止静脉血人工置换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生。栓发生。不良反应不良反应剂量应根据凝血酶原时间控制在剂量应根据凝血酶原时间控制在2530秒秒(正常值正常值12秒秒)进行调节。过量易发生进行调节。过量易发生出血，可用维生素出血，可用维生素K对抗，必要时输新鲜对抗，必要时输新鲜血浆或全血。血浆或
28、全血。其他不良反应有胃肠反应、过敏等。其他不良反应有胃肠反应、过敏等。禁忌证同肝素。禁忌证同肝素。药物相互作用药物相互作用 食物中维生素食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌，使体内维生素素抑制肠道细菌，使体内维生素K含量降含量降低，可使本类药物作用加强。低，可使本类药物作用加强。阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。物发生协同作用。药物相互作用药物相互作用水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白；奎尼丁等可因置换血浆蛋白；巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，巴比妥类、苯妥英钠因诱导
29、肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。物作用减弱。水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。加强。有有第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 纤维蛋白溶解药激活纤溶酶而促进纤溶，纤维蛋白溶解药激活纤溶酶而促进纤溶，也称溶栓药，用于治疗也称溶栓药，用于治疗急性急性血栓栓塞性血栓栓塞性疾病。疾病。对形成已久并已机化的血栓对形成已久并已机化的血栓难以发挥作难以发挥作用。用。链激酶链激酶(streptokinase(streptokinase，SK)SK)药理作用
30、药理作用与纤溶酶原结合，形成与纤溶酶原结合，形成SK-纤溶酶原复合纤溶酶原复合物后，物后，使其变构，暴露催化部位而易于使其变构，暴露催化部位而易于与纤维蛋白结合，与纤维蛋白结合，转变成纤溶酶转变成纤溶酶。并并促使游离的纤溶酶原转变成纤溶酶促使游离的纤溶酶原转变成纤溶酶 从而从而溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白。链激酶链激酶(SK)(SK)临床应用临床应用急性心肌梗塞急性心肌梗塞：l静脉或冠脉内注射可使面积缩小，梗塞血管重建血静脉或冠脉内注射可使面积缩小，梗塞血管重建血流。流。深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞：l均有疗效均有疗效，但须早期用药，血栓形成不超过但须早期用药，
31、血栓形成不超过6小时小时疗效最佳。疗效最佳。l因人体内常有链球菌抗体，尤其是近期有链球菌感染者含量更多，可中和链激酶，故首次剂量宜大以中和抗体。链激酶链激酶(SK)(SK)不良反应不良反应过敏反应：少数人用后：发热、寒战、头痛。过敏反应：少数人用后：发热、寒战、头痛。血压突然下降。血压突然下降。出血出血:以抗纤溶药对抗，必要时输全血或纤以抗纤溶药对抗，必要时输全血或纤维蛋白原。维蛋白原。禁忌症：出血性疾病、严重高血压、消化道禁忌症：出血性疾病、严重高血压、消化道溃疡、糖尿病、链球菌感染、妊娠早期、产溃疡、糖尿病、链球菌感染、妊娠早期、产后和术后患者，以及应用其他抗凝血药不久后和术后患者，以及应
32、用其他抗凝血药不久者禁用。者禁用。尿激酶尿激酶（urokinaseurokinase，UKUK）作用作用：l直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原变变成纤溶酶成纤溶酶，发挥溶栓作用。发挥溶栓作用。应用应用：l同同SK，用于脑栓塞疗效明显。，用于脑栓塞疗效明显。不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症：l出血出血 治疗同治疗同SKl寒战、发热，但不易引起过敏反应。寒战、发热，但不易引起过敏反应。第二代溶栓药第二代溶栓药 阿尼阿尼/替普酶替普酶 葡萄球菌激酶葡萄球菌激酶 组织纤溶酶原激活因子组织纤溶酶原激活因子/西西/那替普酶那替普酶(tissue-type plasminogen ac
33、tivator，t-PA)l直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原变变成纤溶酶成纤溶酶。lt-PA对循环血液中纤溶酶原作用很弱，对与纤维蛋对循环血液中纤溶酶原作用很弱，对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍，所以对血栓部白结合的纤溶酶原作用则强数百倍，所以对血栓部位有一定选择性。位有一定选择性。组织纤溶酶原激活因子组织纤溶酶原激活因子(t-PA)(t-PA)应用：应用：l急性心肌梗塞急性心肌梗塞：静脉滴注静脉滴注l急性血栓栓塞性疾病急性血栓栓塞性疾病：第三代溶栓药 雷特普酶第四节 抗血小板药 直接或间接抑制血小板的聚集、粘附和直接或间接抑制血小板的聚集、粘附和分分泌、释放颗
34、粒内容物泌、释放颗粒内容物 一一 血小板代谢酶抑制药血小板代谢酶抑制药 (一一)环氧酶抑制药环氧酶抑制药 阿司匹林阿司匹林 (二二)血栓素血栓素A2抑制药抑制药 利多格雷利多格雷 (三三)前列腺素类前列腺素类 依前列醇依前列醇 (四四)磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 双密达莫双密达莫(潘生丁潘生丁)与环氧酶活性部分丝氨酸残基发生不可与环氧酶活性部分丝氨酸残基发生不可逆的乙酰化反应，使酶失活逆的乙酰化反应，使酶失活抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓素强大促聚集作用的血栓素A2(TxA2)的产的产生，使血小板功能抑制。生，使血小板功能抑制。抑
35、制血管内皮产生前列环素抑制血管内皮产生前列环素(PGI2)，后者对，后者对血小板有抑制作用。血小板有抑制作用。对血小板中环氧酶的抑制是不可逆的，只有对血小板中环氧酶的抑制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环才能恢复当新的血小板进入血液循环才能恢复2 血小板活化抑制药血小板活化抑制药 噻氯匹定噻氯匹定强效血小板抑制剂；强效血小板抑制剂；能抑制二磷酸腺苷能抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四、花生四烯酸烯酸(AA)、胶原、凝血酶和血小板、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。活化因子等所引起的血小板聚集。3血小板膜糖蛋白（血小板膜糖蛋白（GPb/a）受体阻）受体阻断药断药 阿昔单抗；阿
36、昔单抗；RGD多肽；依替巴肽多肽；依替巴肽 血小板血小板GPba受体激活是导致血小板聚受体激活是导致血小板聚集的最后共同途径集的最后共同途径，血小板被激活后血小板被激活后,其表面的其表面的 GPba受体与纤维蛋白原的亲和力增加受体与纤维蛋白原的亲和力增加,并并通过纤维蛋白原的交联最终导致血小板聚集。通过纤维蛋白原的交联最终导致血小板聚集。第五节 升高白细胞药物和造血生长因子 第六节 血容量扩充药 右旋糖酐 第七节 酸碱平衡调节药思考题：思考题：1、联系维生素、联系维生素K和抗纤溶药的作用机理，和抗纤溶药的作用机理，理解其治疗出血性疾病的应用范围。理解其治疗出血性疾病的应用范围。2、联系肝素和香豆素类药物的作用机理，、联系肝素和香豆素类药物的作用机理，理解其作用特点和应用。理解其作用特点和应用。3、肝素、香豆素类、促纤溶药过量引起的、肝素、香豆素类、促纤溶药过量引起的出血，各用何药物对抗？出血，各用何药物对抗？课间休息课间休息
