1、第第6 6章章 器质性精神障碍器质性精神障碍林林 武武南昌大学精神医学教研室南昌大学精神医学教研室第一节第一节 概概 述述器质性精神障碍器质性精神障碍(Organic Disorders)指具有明确的生物学病因，患指具有明确的生物学病因，患者发病与某种生物学因素有关者发病与某种生物学因素有关的那些精神异常的那些精神异常躯体疾病躯体疾病所致精神障碍所致精神障碍脑病变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫等所致。脑器质性脑器质性精神障碍精神障碍脑以外的躯体疾病引起，如：躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等。鉴别器质性精神障碍功能性精神障碍是否具有神经系统病理改变是否具有神经系统病理改变即
2、即“有无明确的生物学病因有无明确的生物学病因”常见的临床综合征常见的临床综合征（一）谵妄（一）谵妄（Delirium）一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意识障碍为主要特征。急性起病病情发展迅速病情短暂急性脑综合征急性脑综合征（Acute Brain Syndrome）感染颅内外感染（脑膜炎、脑炎）戒断症状戒酒，长期服用镇定剂后突然停用急性代谢性障碍低血糖症，肾衰或肝衰外伤颅脑外伤，烧伤，中暑中枢神经系统病变维尔尼克区、布罗卡区病变等营养缺乏维生素B1、B12、叶酸缺乏内分泌代谢障碍甲状腺、肾上腺功能障碍急性血管性疾病脑缺血、高血压、休克中毒、缺氧医疗药物、重金属中毒，缺氧引起谵妄的病
3、因引起谵妄的病因谵妄的临床表现谵妄的临床表现老年病房急诊室重症监护病房住院病人住院病人10-30%全麻外科术后谵妄的临床表现谵妄的临床表现u 意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重u 定向障碍有时间和地点的定向障碍，严重者会出现 人物定向障碍u 记忆障碍以短时记忆和近记忆障碍最明显u 睡眠-觉醒周期不规律，白天嗜睡晚上活跃u 感知障碍最常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉u 情绪紊乱突出，恐怖、焦虑、抑郁、愤怒、欣快等谵妄的诊断谵妄的诊断根据典型的临床症状作出诊断急性起病意识障碍定向障碍认知功能损害辅助检查辅助检查血液检验影像学检查心理检测谵妄的治疗谵妄的治疗p病因治疗：病因治疗：原发脑部器质
4、性疾病或躯体疾病的治疗p支持治疗：支持治疗：维持水电解质平衡，适当补充营养p对症治疗：对症治疗：精神药物治疗常见的临床综合征常见的临床综合征（二）痴呆（二）痴呆（Dementia）指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识障碍。起病缓慢病程较长慢性脑综合征慢性脑综合征（Chronic Brain Syndrome）引起痴呆的病因引起痴呆的病因l中枢神经系统变性疾病l代谢障碍和内分泌失调l中毒、缺氧l其他疾病痴呆的临床表现痴呆的临床表现记忆减退是必备且早发的症状痴呆的发生多缓慢隐匿早期出现近记忆障碍，后期会出现远记忆障碍、错构思维缓慢、贫乏
5、，注意力受损，定向障碍患者可出现人格改变情绪症状兴趣减少、主动性差、社会性退缩社会功能受损熟悉病史智能检查精神状态检查体格检查实验室检查痴呆的诊断痴呆的诊断痴呆与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别痴呆与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别 抑郁症抑郁症因其思维迟缓、言语较少及对周围事物的不闻不问可导致判断能力下降，给人“痴呆”的假象。抑郁症抑郁症具有典型的抑郁心境，兴趣缺乏、对生活和工作丧失信心，全身疲乏或不适，睡眠障碍，体重减轻，食欲、性欲下降。常见的错诊原因？常见的错诊原因？鉴别诊断鉴别诊断抑郁症抑郁症痴痴 呆呆抑郁症抑郁症以负性情绪为核心症状；痴呆痴呆以认知功能障碍为主要特征。痴呆的治疗痴呆的治疗1、
6、及早治疗可治疗的病因；2、评估患者认知功能和社会功能受损程度，以及精神 症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。3、治疗原则：提高患者生活质量，减轻其家庭负担；4、重要环节：维持患者躯体健康，提供安全舒适的生 活环境，以及药物的对症治疗。5、目前尚无特效药，只能延缓病程常见的临床综合征常见的临床综合征（三）遗忘综合征（三）遗忘综合征（Amnestic Syndrome）由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，只能相对完好。柯萨可夫综合征柯萨可夫综合征(Korsakoff syndrome)同时出现虚构与近事遗忘、定向障碍。多见于慢性酒精中
7、毒精神障碍、颅脑外伤后所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍。常见的临床综合征常见的临床综合征（四）人格改变（四）人格改变 表现为：对个人卫生和周围事件关心度发生显著变化；出现偷窃、攻击等反社会行为或性放纵；情绪波动、反复无常；原有个性特征进一步突出化。出现与功能性精神障碍类似的表现，如：幻觉幻想、抑郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍等。（五）其他（五）其他第二节第二节 脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍阿尔茨海默病阿尔茨海默病血管性痴呆血管性痴呆颅内感染所致的精神障碍颅内感染所致的精神障碍颅脑外伤所致的精神障碍颅脑外伤所致的精神障碍颅内肿瘤所致的精神障碍颅内肿瘤所致的精神障碍癫痫性精神障碍癫痫性精神障
8、碍梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍HIVHIV感染所致精神障碍感染所致精神障碍阿尔茨海默病阿尔茨海默病（Alzheimers Disease,AD）典型病例典型病例 王某，女，72岁，汉族，已婚，中学文化程度，退休主诉：主诉：记忆力和生活自理能力下降2年现病史：现病史：两年前出现记忆力问题。初时表现为记不住客人的名字，记不住看过的新闻等。记忆下降逐渐明显，以至重复购买相同的食品，烧水忘了关火以至将水壶烧干，并发展到遗失重要物品包括钱包等。两月前上街，出现找不到回家的路，以至家人四处寻找。过去注意仪表，如今却懒于洗澡换衣，最近连吃饭也要家人督促。精神检查：精神检查：神清欠合作，衣貌欠整洁，有纽扣
9、扣错。多问少答，回答简单或错误。记忆力检查提示近记忆差，如不能回忆早餐内容等。未发现典型的幻觉、妄想及抑郁、焦虑情绪等，但情感反应较简单、淡漠。家族史：家族史：患者母亲高龄时也有类似症状，但未诊治个人史和过去史：个人史和过去史：无特殊实验室及特殊检查：实验室及特殊检查：各项生化指标无阳性发现。CT提示皮质性脑萎缩和脑室扩大。诊断：阿尔茨海默病（诊断：阿尔茨海默病（ADAD）典型病例典型病例（续上）（续上）主要症状主要症状 病因不明的原发性脑变性大脑疾病，常起病于老年或老年前期；多缓慢发病，逐渐进展，以智能缺损为主要临床表现；脑病理改变主要为弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可见老年斑，乙酰胆碱含
10、量减少。主要症状（续上）主要症状（续上）起病于老年前期者，多有同病家族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失明 先天愚型病人本病发病率较高。本病可与脑血管病同时存在。一般不以卒中发作起病，早期可无偏瘫、视野缺损和共济失调等体征；但晚期可出现。老年前期型的诊断标准老年前期型的诊断标准（一）符合阿尔茨海默病的主要症状；（二）起病年龄在65岁左右；（三）病情恶化较快，可较早出现失语、失写、失读和失用等状况。阿尔茨海默病病因阿尔茨海默病病因 家族遗传史、年龄、脑外伤、衰老等与本病有关的危险因素；铝中毒；慢性病毒感染；免疫功能改变；胆碱功能低下等。公认病因公认病因其他病因其他病因阿尔茨海默
11、病的治疗阿尔茨海默病的治疗 本病病因未明，尚无特效药与方法。目前重点采取“维持治疗”，如注意病人饮食、营养、水电解质平衡等；预防感染，特别是肺部和泌尿道感染。有兴奋、激动、骚扰行为者，可小剂量使用奋乃静、甲硫哒嗪等精神类药物，失眠或睡眠不安者可使用安定类药物。血管性痴呆血管性痴呆（Vascular Dementia,VD）指由于脑血管病变导致的痴呆。发病率：发病率：65岁以上 1.2-4.2%；70岁以上 0.6-1.2%；VD发病率与年龄密切相关且男性多于女性VD的发病率次于AD，在痴呆疾病类型中列第2位。颅内感染所致的精神障碍颅内感染所致的精神障碍病毒性脑炎病毒性脑炎脑膜炎脑膜炎脑脓肿脑脓
12、肿颅脑外伤所致的精神障碍颅脑外伤所致的精神障碍颅内肿瘤的精神障碍颅内肿瘤的精神障碍癫痫性精神障碍癫痫性精神障碍梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍HIVHIV感染所致精神障碍感染所致精神障碍第二节第二节 躯体疾病躯体疾病精神障碍精神障碍 躯体疾病所致的精神障碍是由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起的脑功能紊乱而产生的精神障碍。躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现1、精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有 平行关系，在时间常有先后关系；2 2、躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常、躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常 引
13、起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格 改变也可有急性期迁延而来；改变也可有急性期迁延而来；躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现3 3、精神障碍缺少独特症状；、精神障碍缺少独特症状；躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现躯体疾病所致精神障碍的共同临床表现4 4、治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状、治疗原发疾病及处理精神障碍，可使精神症状 好转。好转。1 1、有躯体疾病的依据，并有文献报道这种躯、有躯体疾病的依据，并有文献报道这种躯 体疾病可引起精神障碍。体疾病可引起精神障碍。2 2、躯体疾病与精神障碍在时间、程度上有密、躯体疾病与精神障碍在时间、程度上有密 切关系。切关系。3 3、精神障碍表现不典型，难以构成典型的功、精神障碍表现不典型，难以构成典型的功 能性精神障碍的诊断。能性精神障碍的诊断。诊断躯体疾病所致的精神障碍依据诊断躯体疾病所致的精神障碍依据躯体疾病所致精神障碍的治疗原则躯体疾病所致精神障碍的治疗原则1 1、病因治疗、病因治疗2 2、支持治疗、支持治疗3 3、控制精神症状、控制精神症状4 4、护理、护理
