1、1 第第9章章 泌尿系统药物泌尿系统药物 利尿药与脱水药利尿药与脱水药2利尿药：作用于利尿药：作用于肾脏肾脏，促进，促进NaNa+、ClCl-、K K+及及H H2 2O O的排泄，使的排泄，使尿量增多尿量增多的药物。的药物。主要用途：主要用途：水肿水肿脱水药：脱水药：是一类静脉给药后能迅速提是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。高血浆渗透压而使组织脱水的药物。概述3第第1 1节节 利尿药利尿药4一、利尿药作用的生理学基础及药物分类一、利尿药作用的生理学基础及药物分类 （一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础一）尿液形成及药物利尿作用的生理学基础 尿液的形成过程：尿液的形成过
2、程：*肾小球滤过肾小球滤过 *肾小管、集合管的再吸收肾小管、集合管的再吸收 *肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌 药物药物影响肾小管的重吸收和再分泌环节影响肾小管的重吸收和再分泌环节 电解质和水吸收电解质和水吸收 尿量排出尿量排出 567皮质皮质髓质髓质肾小球肾小球近曲小管近曲小管髓襻髓襻远曲小管远曲小管集合管集合管89（1 1）肾小球滤过）肾小球滤过 血液血液肾小球肾小球原尿（原尿（180180L/dL/d）终尿终尿（12L/d 12L/d），），约约99%99%的原尿在肾小管重吸收。的原尿在肾小管重吸收。药物药物 GFR GFR 尿量排出的作用较弱尿量排出的作用较弱 10Ca 2+(
3、+)PTH螺内酯对抗螺内酯对抗醛固酮醛固酮 NaNa+重吸收重吸收尿量尿量 氨苯蝶啶阿米洛利氨苯蝶啶阿米洛利阻滞远曲小管钠通阻滞远曲小管钠通道道 NaNa+重吸收重吸收尿量尿量 噻嗪类：噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪抑制远抑制远曲小管曲小管NaNa+-ClCl 共转运子共转运子，NaNa+重吸收重吸收 尿量尿量 中效能利尿药中效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药11乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运系统共转运系统NaNa+-H H+交换子交换子NaNa+-ClCl 共转运系统共转运系
4、统 醛固酮醛固酮NaNa+-K K+交换子交换子螺内酯螺内酯 水水 +ADHADH利尿药作用部位利尿药作用部位碳酸酐酶碳酸酐酶 噻嗪类噻嗪类 呋塞米呋塞米12 （二）药物分类（二）药物分类高效能利尿药：髓袢升支粗段；呋塞米、布 美他尼等。中效能利尿药：远曲小管近端；噻嗪类（氢氯噻嗪）等低效利能尿药：远曲小管和集合管；螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等13二、常用利尿药二、常用利尿药(一一)高效能高效能利尿药（袢利尿药利尿药（袢利尿药）呋塞米呋塞米（速尿、呋喃苯氨酸）（速尿、呋喃苯氨酸）依他尼酸（利尿酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼布美他尼14 2.2.扩张血管：扩张血管：肾皮质血管肾皮质血管GRF G
5、RF 小静脉小静脉回心血量回心血量 左室充盈压左室充盈压肺淤血肺淤血 【作用】作用】1.1.利尿作用利尿作用：袢升支粗段袢升支粗段，抑制抑制管腔管腔膜上的膜上的NaNa+-K-K+-2Cl2Cl共转共转运子运子NaClNaCl 重吸收重吸收肾稀释和浓缩功能肾稀释和浓缩功能尿量尿量排出排出 尿：尿：ClCl+、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2 2+、HCOHCO3 3-popo、iviv;强、快、短强、快、短 呋塞米呋塞米0.30.3mg/kg/ivmg/kg/iv15【应用】【应用】1.1.急性肺水肿急性肺水肿：iv,iv,扩张容量血管扩张容量血管2.2.脑水肿脑水肿：利尿：
6、利尿浓缩血液浓缩血液血浆渗透压，伴血浆渗透压，伴左心衰的脑水肿良效左心衰的脑水肿良效3.3.各类各类严重水肿严重水肿（其它药物无效）（其它药物无效）4.4.防治急性肾衰防治急性肾衰、大剂量（、大剂量（10010001001000mg/dmg/d）治疗治疗 慢性肾衰慢性肾衰。无尿的肾衰禁用。无尿的肾衰禁用5.5.降压：降压：6.6.药物中毒药物中毒:(:(配合输液）利尿配合输液）利尿毒物（巴比毒物（巴比妥类、水杨酸类、溴化物等）排泄妥类、水杨酸类、溴化物等）排泄16【不良反应和药疗须知】【不良反应和药疗须知】1.1.水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、镁和水、电解质平衡紊乱：低血容量、钠、氯、
7、镁和低低血钾血钾（恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心失、心脏、骨骼肌、肾小管器质性损害；、肾小管器质性损害；诱发肝昏迷、促进强心苷中毒诱发肝昏迷、促进强心苷中毒）药后药后1 14 4周多见、周多见、3.0mmol/L3.0mmol/L时应补钾时应补钾 低血镁和低血镁和低血钾同时存在，应低血钾同时存在，应补镁补镁（NaNa+-K K+-ATPATP酶的激活、酶的激活、细胞内细胞内K K+的稳定需的稳定需Mg Mg 2+2+）、补钾补钾.2.2.耳毒性耳毒性：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳：耳鸣、急性听力下降、暂时性或永久性耳聋（与剂量正相关）。肾功不全
8、或与具有耳毒性药聋（与剂量正相关）。肾功不全或与具有耳毒性药物合用易发生。物合用易发生。3.3.高尿酸血症高尿酸血症：诱发：诱发痛风痛风4.4.其它其它：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕：皮疹、嗜酸细胞增多等过敏反应；恶心、呕吐、胃肠出血；间质性肾炎吐、胃肠出血；间质性肾炎17（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 1.噻嗪类药物：结构-噻嗪环 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(HCTHCT、双氢克尿噻双氢克尿噻)、氯噻、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、氢氟噻嗪等 口服；作用部位、机制相同；调整剂量口服；作用部位、机制相同；调整剂量均可达相同的利尿强度；作用起效与维持时均可达
9、相同的利尿强度；作用起效与维持时间不同间不同18【药理作用药理作用】1.1.利尿作用利尿作用 1 1）抑制）抑制远曲远曲小管小管近端的近端的NaNa+-ClCl共转运子共转运子 NaClNaCl 重吸收；抑制碳酸酐酶；重吸收；抑制碳酸酐酶；肾稀释功能肾稀释功能 2 2）尿液电解质：）尿液电解质：NaNa+、ClCl、K K+、HCOHCO3 3-3 3）作用温和、持久（）作用温和、持久（6636h)36h)4 4）促进促进CaCa2+2+吸收吸收尿尿钙含量钙含量2.2.抗利尿作用抗利尿作用排钠排钠血浆渗透压血浆渗透压 口渴口渴饮水饮水尿崩尿崩症尿量症尿量3.3.降压作用降压作用 见降压药见降压
10、药 19【临床应用】【临床应用】1.1.水肿水肿：心性心性：轻、中度水肿：轻、中度水肿 肾性肾性：肾功受损较轻可用。：肾功受损较轻可用。慢性肾炎慢性肾炎伴高血压伴高血压，噻嗪类消肿降压；，噻嗪类消肿降压；急性急性肾炎以肾炎以无盐膳食、卧床消肿，无盐膳食、卧床消肿，必要时用必要时用HCTHCT；肾病肾病综合症综合症，除限制水、盐慑入量和给白蛋白，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，外，酌情用噻嗪类酌情用噻嗪类2.2.高血压病：高血压病：3.3.肾性、垂体性尿崩症：肾性、垂体性尿崩症：20【不良反应】1.水、电解质紊乱和神经内分泌的激活：低血钾等。2.高尿酸血症：诱发痛风3.代谢变化：高血糖、高血脂4
11、.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应21（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药1.1.保钾利尿药：保钾利尿药：作用作用部位：远曲小管远端、集合管部位：远曲小管远端、集合管 1 1）对抗醛固酮：）对抗醛固酮：螺内酯螺内酯 2 2）直接抑制）直接抑制NaNa+通道：通道：氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利22螺内酯螺内酯 spironolactone(Antisterone，安体舒通安体舒通)人工合成、结构似醛固酮人工合成、结构似醛固酮1.1.利尿作用利尿作用：1 1）阻断醛固酮受体）阻断醛固酮受体排钠利尿排钠利尿 2 2）作用慢（）作用慢（2424h h）、）、弱、久弱、久(34(34d d达高峰
12、、停药后达高峰、停药后持续持续3 36 6d)d)3 3）尿液：）尿液：Na Na+、ClCl-、K K+（留钾）留钾）2.2.应用应用：1 1）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾）用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿，肝性或肾性水肿。性水肿。232 2）中、重度慢性心衰）中、重度慢性心衰（CHFCHF）：）：改善症状、改善症状、病死率病死率 资料资料：大规模临床试验，：大规模临床试验，16631663例严重心衰患例严重心衰患者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中者同时进行强心、利尿、扩血管治疗，其中822822例口服例口服2525mg/dmg/d螺内酯，对照组螺内酯，对照组841841例接受
13、安慰剂。例接受安慰剂。2424molmol后，给药组比安慰组死亡率后，给药组比安慰组死亡率3030，住院，住院率率3535，心衰症状显著改善。，心衰症状显著改善。阻断醛固酮受体阻断醛固酮受体抑制醛固酮心室重构抑制醛固酮心室重构的作用的作用 与与HCTHCT合用，不需另外补钾合用，不需另外补钾 与与ACEIACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用合用，可完全对抗醛固酮的作用243.不良反应和药疗须知：不良反应和药疗须知：1 1）高血钾症：）高血钾症：肾功不全、高血钾禁用肾功不全、高血钾禁用 2）妇女多毛、男子乳房女性化、性功能障碍妇女多毛、男子乳房女性化、性功能障碍3 3）少数病人有头痛、乏力、胃肠
14、不适，用药）少数病人有头痛、乏力、胃肠不适，用药后不宜从事危险性大的工作；后不宜从事危险性大的工作；4 4）治疗中、重度心衰时应用小剂量（）治疗中、重度心衰时应用小剂量（12.5-12.5-25mg/d25mg/d）25氨苯蝶啶氨苯蝶啶 TriamtereneTriamterene阿米洛利阿米洛利 amilorideamiloride1.利尿作用 1 1）抑制远曲小管末端抑制远曲小管末端和集合管钠通道和集合管钠通道 NaNa+重重吸收吸收 尿量尿量 ；NaNa+重吸收重吸收 管腔管腔负电位负电位 泌泌K K+（留留钾）钾）2 2）尿液：尿液：NaNa+、ClCl-、K K+3 3）作用起效作用
15、起效快快(12(12h)h)、弱、短弱、短(10(10h)h)2.2.应用应用：与排钾利尿药合用，与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿治疗顽固性水肿3.3.不良反应不良反应：高血钾症等高血钾症等26利尿药的临床应用利尿药的临床应用1.1.消除水肿消除水肿：水肿常见于心、肝、肾等疾病，因水肿常见于心、肝、肾等疾病，因NaNa+潴潴留致细胞间液增加。留致细胞间液增加。药物排钠利尿消除水肿，药物排钠利尿消除水肿，对症对症治疗、治疗、辅助药物辅助药物。注意用药剂量和时间，避免引起注意用药剂量和时间，避免引起严重不良反应严重不良反应1 1）心性水肿）心性水肿：轻、中度心功不全用：轻、中度心功不全用HCTHC
16、T；重度用呋塞重度用呋塞米，注意低血钾诱发强心苷中毒、过度利尿导致重米，注意低血钾诱发强心苷中毒、过度利尿导致重要脏器缺血、反馈性使醛固酮增加影响利尿效果要脏器缺血、反馈性使醛固酮增加影响利尿效果2 2）肾性水肿）肾性水肿：急性肾炎采用无盐膳食、卧床休息可消：急性肾炎采用无盐膳食、卧床休息可消退水肿，必要时用退水肿，必要时用HCTHCT；慢性肾炎伴高血压，慢性肾炎伴高血压，噻嗪类噻嗪类消肿降压；肾病综合症水肿，除限制水、盐慑入量消肿降压；肾病综合症水肿，除限制水、盐慑入量和给白蛋白外，和给白蛋白外，酌情酌情用噻嗪类、留钾利尿药、高效用噻嗪类、留钾利尿药、高效能利尿药；能利尿药；27急性肾功不全
17、早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功急性肾功不全早期，用高效能利尿药效好；慢性肾功不全，临床常采用饮食或透析治疗。不全，临床常采用饮食或透析治疗。大剂量呋塞米和大剂量呋塞米和布美他尼布美他尼有一定疗效。有一定疗效。3 3）肝性水肿）肝性水肿：一般先用留钾利尿药、或留钾利尿药和：一般先用留钾利尿药、或留钾利尿药和噻嗪类合用；效差时留钾药和高效利尿药合用；噻嗪类合用；效差时留钾药和高效利尿药合用；开始不宜用高效能药，以防引起严重的电解质紊乱，开始不宜用高效能药，以防引起严重的电解质紊乱，加速肝衰竭和诱发肝昏迷。加速肝衰竭和诱发肝昏迷。4 4）急性肺水肿及脑水肿）急性肺水肿及脑水肿：脑水肿：脑水肿首选
18、甘露醇首选甘露醇；急性肺；急性肺水肿静注呋塞米水肿静注呋塞米2.2.非水肿性疾病非水肿性疾病：高血压、尿崩症、特发性高尿钙血：高血压、尿崩症、特发性高尿钙血症和钙结石、高钙血症、症和钙结石、高钙血症、28分类分类 药物药物 尿电解质排泄尿电解质排泄 排钠力排钠力 主要作用部位主要作用部位 NaNa K K CICI 高效类高效类(呋喃苯呋喃苯 +2323 髓袢升支髓袢升支 胺酸胺酸)粗段髓质粗段髓质 利尿酸利尿酸 +2323 和皮质部和皮质部中效类中效类 噻嗪类噻嗪类 +8 8 髓袢升支髓袢升支 （氢氯噻嗪（氢氯噻嗪)粗段皮质部粗段皮质部低效类低效类 螺内酯螺内酯 +-+-+2 2 远曲小管远
19、曲小管 氨苯喋啶氨苯喋啶 +-+-+2 2 和集合管和集合管 小结小结2930 甘露醇甘露醇 mannitol 分子量：分子量：182;182;等渗溶液浓度：等渗溶液浓度：5.07%;5.07%;临床应用浓度：临床应用浓度：20%20%;口服不吸收，产生泻下作用口服不吸收，产生泻下作用；作用作用,必须静脉给药必须静脉给药/快速快速ivgttivgtt；体内极少部分在肝脏转化为糖原体内极少部分在肝脏转化为糖原;主要以原形从肾脏排泄。主要以原形从肾脏排泄。31 (2)(2)口服（口服（popo）不吸收，）不吸收，产生泻下作用产生泻下作用;可用于可用于胃肠道毒物的排泄胃肠道毒物的排泄。32（1 1）
20、稀释血液稀释血液循环血量循环血量,NaNa+H H2 2O O、NaNa+、K K+H H2 2O O增加增加，33降低颅内压降低颅内压，是治疗，是治疗降低眼内压，治疗降低眼内压，治疗H H2 2O O 稀释血液稀释血液循环循环血量血量,肾肾供血增加。供血增加。34禁忌症禁忌症：(1)(1)慢性心功能不全：慢性心功能不全：因稀释血液，因稀释血液，循环血量增加循环血量增加,加加重心脏负担重心脏负担;(2)(2)颅内有活动出血者颅内有活动出血者:因脱水因脱水,利尿利尿,脑脊液脑脊液减少减少,脑组织与脑膜间隙增大脑组织与脑膜间隙增大 血管扩张血管扩张充血充血,易易脑出血脑出血!35脑水肿脑水肿颅内高压颅内高压
