1、出血、血栓、止血检查第三章第一节 止血、凝血，抗凝与纤溶机制一、血管壁的止血作用.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌 vWFvWF(血浆糖蛋白血浆糖蛋白 )促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径二、血小板止血功能 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓分为三个阶段，两个途径（
2、内源性、外源性）l 第一阶段：凝血酶原激活物形成l 第二阶段：凝血酶形成l 第三阶段：纤维蛋白形成三、凝血因子与凝血过程l 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)l 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子l 正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常凝血过程（瀑布学说）PF3 磷脂 凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（I
3、IIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min抗凝血酶抗凝血酶（AT-AT-）肝素介导下肝素介导下灭活凝血酶、灭活凝血酶、FaFa、FaFa、FaFa、FaFa灭活灭活TF/aTF/a、FaFaTFPI(TFPI(外源性凝血抑制物外源性凝血抑制物)蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S灭活灭活FaFa、FaFa激活纤溶系统激活纤溶系统四、正常抗凝系统五纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅XIIaXIIa PK PKu-PA t-PAu-PA t-PA止血机制血管损
4、伤 血流缓慢血管收缩 胶原暴露 RBC释放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、胶原)血小板血栓 聚集 释放反应 ADP 释放 致密颗粒 5-羟色胺 Ca 释放反映 凝血块 胶原 颗粒 PF4 PF5 _TG TF FBG(止血血栓)红色血栓 PLT生长因子 正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。纤溶纤溶 凝血凝血正 常 机 体 无 出 血 及 血 栓 形 成 亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止动态平衡动态平衡抗凝血纤溶抑制止凝血障碍性疾病的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量
5、异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加第二节 血管壁检测一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验二、出血时间二、出血时间（BT）(一)毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压+舒舒张压张压)2 2毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血
6、 原原 理理 参考值男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.常见于：血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常二)出血时间（bleeding time,BT）原 理测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间，主要反映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤 2-3mm深观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长意意 义义1.BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响 意意 义义 2.BT2.BT延长延
7、长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症 或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性假性血友病（VWD）、DIC 意意 义义 3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期第三节 血小板检测n血块退缩试验血块退缩试验(CRT)血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理（二）血块退缩试验（二）血块退缩试验（clot retraction test,clot retraction test,CRTCRT）方法方法
8、 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度 参考值参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩退缩完全：析出的血清 全血量 40-50%40-50%意义意义 1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短(一)活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastinactivated partial thromboplastin time,time,APTTAPTT）主要检测内源性途径，较敏感和提倡的筛查试验
9、。主要检测内源性途径，较敏感和提倡的筛查试验。延长：1.因子、严重减少，如血友病 2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4.循环中抗凝物质增多5.意意 义义 缩短高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）(二)凝血时间（clotting time,CT）原理原理 血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）参考值参考值 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：
10、延长：1.因子、严重减少，如血友病 2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 4.循环中抗凝物质增多缩短缩短:高凝状态（hypercoagulation state）如血栓性疾病 (三)血浆凝血酶原时间 （Prothrombin time,PT）为外凝血途径常用筛选试验为外凝血途径常用筛选试验。原 理 组织凝血活酶(组织因子)Ca2+血浆参考值 lQUIK法：11-14s 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏：Vitk缺乏症、严重肝病 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/
11、L时）：纤溶亢进（如DIC后期）3循环中抗凝物质增加，如 SLE 4口服抗凝剂的首选监测指标：缩短：高凝状态第五节 抗凝、纤溶检测n血浆凝血酶时间(TT)n血浆纤维蛋白（原）降解产物(FDP)测定n血浆D-二聚体检测(D-D)n血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P实验)(一)血浆凝血酶时间 （thrombin time,TT）原 理标准凝血酶血浆 参考值16-18s 超过正常对照3s为延长 意意 义义 主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常：如纤溶亢进 2循环中抗凝物质增多：如肝素样物质 （二）血浆纤维蛋白（原）降解产物（二）血浆纤维蛋白（原）降解产物(FDP)测定测定参考值参考值小于小于
12、5mg/L5mg/L 纤溶酶原在各种活化素（如凝血酶等）的作用下纤溶酶原在各种活化素（如凝血酶等）的作用下转变成纤溶酶，然后纤溶酶使纤维蛋白原和纤维蛋白转变成纤溶酶，然后纤溶酶使纤维蛋白原和纤维蛋白溶解，产生溶解，产生FDP，使凝胶状态的纤维蛋白溶解，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝脏疾病、肺梗塞、DVT（深静脉栓塞）、急性早幼粒细胞白血病等。临床意义（三）血浆（三）血浆D-D-二聚体检测二聚体检测(D-DD-D)参考值参考值胶乳凝集法为阴性；胶乳凝集法为阴性；ELISAELISA法为小于法为小于200200ug/Lug/L。血浆血浆D-D是交联纤维蛋白水
13、解的一种特异是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，能准确反映体内纤溶系统的功能性降解产物，能准确反映体内纤溶系统的功能状态。状态。1.继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；2.原发性纤溶症为阴性或不升高。临床意义（四）（四）血浆硫酸鱼精蛋白血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验副凝试验(3P3P实验实验)了解血中了解血中FDP,尤其是血中尤其是血中X片段的存在。片段的存在。临床意义正常为阴性，在DIC的早、中期为阳性，对DIC的确诊极有意义。但当DIC进入晚期时，此实验为阴性。一期止血缺陷一期止血缺陷实验项目的选择 PLT PLT 结结 果果 BT BT 计数计数 判断判断APTT、PT、TT进一步做以下
14、筛选试验：二期止血缺陷二期止血缺陷1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是、IX、XI 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物 质增多 APTT、PT、TT 筛选试验 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(VII）延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTT、PT、TT 筛选试验 3.APTT、PT 全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTT、PT、TT、筛选试验DIC（Disseminated Intravascular Coagulation）的实验诊断PLT100109/LPT延长超过3秒(17秒)APTT
15、延长超过对照组10秒(50秒)3P实验阳性FDP20mg/L（肝病患者60mg/L）D-二聚体0.5mg/L本次课的内容：第四章 出血、血栓与止血检测n第二节 血管壁检测(出血时间BT)n第三节 血小板检测(血块退缩试验CRT)n第四节 凝血因子检测(凝血活酶时间PATT、凝血时间CT、凝血酶原时间PT)n第五节 纤维蛋白溶解检测(凝血酶时间TT、鱼精蛋白副凝试验3P、FDP定量)小小 结结【病例分析】某患者，男性，15岁，学生。双膝关节肿胀、疼痛2天入院。入院前做双杠运动后即觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，有时伴关节轻微肿胀，经输血、止血后可缓解。患者母亲家族中有类似患者。【病例分析】体检：T：36.6，P：98次分，R：20次分，BP：10268 mmHg。一般情况良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。【病例分析】实验室检查：n血液一般检查：Hb：88gL，RBC：2.91012L；WBC：11l09L；PLT：220109L。n止血与凝血检查：BT：6分；CT：l5分；APTT：84秒；PT：l2秒；TT：16秒；【病例分析】思考题 1提出初步诊断。2诊断依据是什么?
