1、第二十二章第二十二章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药白城医学高等专科学校药学系药理教研室 于艳华复习提问：吗啡的应用、不良反应。哌替啶的应用。导入新课：尿液的产生过程及特点？利尿药的用途？学习目标：1、了解利尿药的作用原理 2、掌握各效能利尿药的作用、用途、不良反应 3、熟悉甘露醇的脱水机制及应用 利尿药作用于肾脏，增加电解质和水利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，临床上主要用于治疗各种原因引的排泄，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也用于某些非水肿性疾病，如起的水肿，也用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等的治疗。高血压、肾结石、高钙血症等的治疗。定义定义:尿液生成的环节尿
2、液生成的环节肾小球的滤过（原尿）肾小球的滤过（原尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）肾小管、集合管分泌（终尿）利尿药的作用基础利尿药的作用基础1、近曲小管 近曲小管上皮细胞内含有近曲小管上皮细胞内含有丰富的碳酸酐酶，可催化丰富的碳酸酐酶，可催化H2O与与CO2生成生成 H2CO3，后者再解，后者再解离成离成H+与与HCO3-，H+通过通过Na+H+交换使交换使Na+进入细胞，通进入细胞，通过细胞基侧膜上的钠泵（过细胞基侧膜上的钠泵（Na+K+ATP酶）将酶）将Na+泵入组泵入组织间液，胞内织间液，胞内Na+浓度下降，浓度下降，管腔液中管腔液中Na+也可顺浓度差
3、和也可顺浓度差和电化学差进人细胞电化学差进人细胞。乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，乙酸唑胺能抑制碳酸酐酶的活性，减少减少NaNa+H H+交换，使交换，使NaNa+重吸收减少而重吸收减少而利尿，但由于其利尿作用弱，且易致利尿，但由于其利尿作用弱，且易致代谢性酸中毒，现已少用。代谢性酸中毒，现已少用。CAH2OCO2 H2CO3 H+HCO3-分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 Na Na+NaCl的主动重吸收是通过上皮细胞的主动重吸收是通过上皮细胞管腔膜上的管腔膜上的Na+-K+-2Cl同向转运同向转运系统而完成。该转运系统使管腔内系统而完成。该转运系统使管腔内1个个Na+顺浓度差进入细胞内，
4、必须顺浓度差进入细胞内，必须与与 2个个Cl-、1个个K+一起同向转运到一起同向转运到细胞内，钠泵再将细胞内的细胞内，钠泵再将细胞内的Na+转转运至组织间液，使细胞内的运至组织间液，使细胞内的Na+浓浓度下降。由于细胞内度下降。由于细胞内K+顺浓度差经顺浓度差经管腔膜上钾通道返回管腔内，管腔膜上钾通道返回管腔内，Cl-扩扩散进入组织间液较多，而导致管腔散进入组织间液较多，而导致管腔内液呈现正电位内液呈现正电位.2、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段 呋塞米等利尿药能抑制呋塞米等利尿药能抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同同向转运系统的功能，减少髓袢升支粗段向转运系统的功能，减少髓袢升支粗段Na
5、ClNaCl重吸收，重吸收，可同时降低肾对尿液的稀释可同时降低肾对尿液的稀释和浓缩功能，产生强和浓缩功能，产生强 效利尿作用，为高效效利尿作用，为高效能利尿药。能利尿药。3、远曲小管 远曲小管初段能重吸收原尿远曲小管初段能重吸收原尿10的的Na+，是尿液，是尿液继续稀释的重要条件。其继续稀释的重要条件。其 NaCI的主动重吸收由管腔的主动重吸收由管腔膜上的膜上的Na+-2CI-同向转运系统完成，此段对水的通透同向转运系统完成，此段对水的通透性低，继续产生低渗小管液。性低，继续产生低渗小管液。噻嗪类等利尿药选择性抑制噻嗪类等利尿药选择性抑制Na+-2CI-同向转运系同向转运系统，减少统，减少Na
6、CI的重吸收而利尿，为中效能利尿药。的重吸收而利尿，为中效能利尿药。远曲小管后段和集合管能重吸收原尿远曲小管后段和集合管能重吸收原尿5 5的的NaNa+，重吸收方式为，重吸收方式为Na+-K+交换与交换与Na+-H+交换，交换，NaNa+-H-H+交换受碳酸酐酶活性的影响，交换受碳酸酐酶活性的影响，NaNa+-K-K+交换受醛固酮调节。螺内酯、氨苯蝶啶等交换受醛固酮调节。螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药，通过拮抗醛固酮或阻滞利尿药，通过拮抗醛固酮或阻滞NaNa+通道，通道，产生留钾排钠作用而利尿，为低效能利尿产生留钾排钠作用而利尿，为低效能利尿药。药。4、集合管利尿药的分类高效利尿药高效利尿药：作用于
7、髓袢升支粗段，干扰：作用于髓袢升支粗段，干扰NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运。同向转运。中效利尿药中效利尿药：作用于远曲小管，抑制：作用于远曲小管，抑制NaNa+-Cl-Cl-同向转运。同向转运。低效利尿药低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包：作用于远曲小管末端和集合管，包 括括NaNa+通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。（一）高效能利尿药（一）高效能利尿药 高效能利尿药（袢利尿药）主要作用于髓袢升高效能利尿药（袢利尿药）主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，选择性抑制支粗段髓质部和皮质部，选择性抑制 NaCL的重吸的重吸收，又称袢利尿药。是目前最
8、有效的利尿药。常用收，又称袢利尿药。是目前最有效的利尿药。常用药物有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布药物有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。美他尼。二二 常用利尿药常用利尿药 呋塞米（速尿）体内过程体内过程 能被迅速吸收，在口服能被迅速吸收，在口服3030分内，静脉注射分内，静脉注射5 5分后生效，持续分后生效，持续2 23h3h。消除主要通过肾脏。消除主要通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。随尿以原形排出。t1/2t1/2的长短受肾功能影响，的长短受肾功能影响，正常为正常为1 1小时左右小时左右,肾功能不全
9、时可延长至肾功能不全时可延长至10h10h。呋塞米作用于髓袢支粗段的皮质部和髓质部，与呋塞米作用于髓袢支粗段的皮质部和髓质部，与Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-共同转运系统结合并抑制其功能，减共同转运系统结合并抑制其功能，减少少NaCINaCI重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能，重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。排出大量接近于等渗的尿液。肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能:当尿液流向肾皮质时，管腔当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液
10、的浓缩功能:由于由于NaClNaCl等重吸收到组织间等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩收，使尿液浓缩【药理作用药理作用】临床应用临床应用 1.各型水肿各型水肿（1）急性肺水肿和脑水肿）急性肺水肿和脑水肿 静脉注射呋塞米能迅速扩静脉注射呋塞米能迅速扩张血管，使回心血量减少，从而减轻左心负荷，在利张血管，使回心血量减少，从而减轻左心负荷，在利尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅
11、速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也利于消除脑水肿。但单用效果差，浆渗透压增高，也利于消除脑水肿。但单用效果差，常与脱水药合用已获协同作用；对脑水肿合并左心衰常与脱水药合用已获协同作用；对脑水肿合并左心衰者尤为适合者尤为适合。（2）其它严重水肿）其它严重水肿 用于心、肝、肾性水肿。用于心、肝、肾性水肿。2.2.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 静脉注射呋塞米对急性少尿性肾功能静脉注射呋塞米对急性少尿性肾功能衰竭早期有较好的防治作用。这是因为强衰竭早期有较好的防治作用。这是因为强大的利尿作用可使阻塞的肾小管得到冲洗，大的利尿
12、作用可使阻塞的肾小管得到冲洗，防止肾小管萎缩、坏死；同时能扩张肾血防止肾小管萎缩、坏死；同时能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，增管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加肾小球滤过率，使尿量增多。对其他药加肾小球滤过率，使尿量增多。对其他药无效的慢性肾功能衰竭，近年来用静脉滴无效的慢性肾功能衰竭，近年来用静脉滴注大剂量呋塞米治疗取得较好疗效，可使注大剂量呋塞米治疗取得较好疗效，可使尿量增加，水肿减轻。尿量增加，水肿减轻。3.3.促进毒物排泄促进毒物排泄 强迫利尿，可加速毒物随尿液排出。主强迫利尿，可加速毒物随尿液排出。主要用于经肾排泄的长效巴比妥类、水杨酸要用于经肾排泄的长效巴比妥类、水
13、杨酸类等药物中毒。类等药物中毒。4.4.高钙血症高钙血症 本药可抑制钙离子的重吸收，降低血钙。本药可抑制钙离子的重吸收，降低血钙。1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 2.2.耳毒性耳毒性 3.3.胃肠反应胃肠反应 4.4.高尿酸血症高尿酸血症 5.5.其他其他布美他尼 本药与呋塞米均为磺胺类利尿药，具有本药与呋塞米均为磺胺类利尿药，具有速效、高、短效和低毒的特点。利尿强度为速效、高、短效和低毒的特点。利尿强度为呋塞米的呋塞米的40406060倍。用于各种顽固性水肿及倍。用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等；对急、慢性肾功能衰竭尤为急性肺水肿等；对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用呋塞米无效的病例仍
14、有效。不良适宜；对用呋塞米无效的病例仍有效。不良反应与呋塞米相似但较少。反应与呋塞米相似但较少。（二）.中效能利尿药 噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。本类药物有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、和降压药。本类药物有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪等，其作用相似，效能环戊噻嗪、苄氟噻嗪等，其作用相似，效能相同，主要区别是作用开始时间、达峰时间相同，主要区别是作用开始时间、达峰时间和持续时间不同，其中以氢氯噻嗪最为常用。和持续时间不同，其中以氢氯噻嗪最为常用。临床用于各种原因引起的水肿，尤其对心源性水肿临床用于各种原因引起的水肿，尤其对心源性水肿较好，即可
15、消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负较好，即可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，从而改善功能，增加心排出量，为抗血性心力衰竭的荷，从而改善功能，增加心排出量，为抗血性心力衰竭的常用药物；对肾性水肿的疗效与肾功能受损程度有关，损常用药物；对肾性水肿的疗效与肾功能受损程度有关，损害轻者，效果较害轻者，效果较好，反之则差。好，反之则差。3.3.抗利尿作用抗利尿作用 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，主要因排及口渴症状，主要因排Na+Na+使血浆渗透压降使血浆渗透压降低而减轻口渴。其抗利尿机制不明。临床低而减轻口渴。其抗利尿机制不明。
16、临床上可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体上可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯性碱血症等，其中低如低血钾、低血镁、低氯性碱血症等，其中低钾血症最为常见。钾血症最为常见。2.2.高尿酸血症高尿酸血症 有痛风史者可诱发或加剧痛风症状，宜与促尿有痛风史者可诱发或加剧痛风症状，宜与促尿酸排泄的氨苯蝶啶合用。酸排泄的氨苯蝶啶合用。3.3.高血糖高血糖 噻嗪类利尿药可降低糖耐量，升高血糖，多见于大噻嗪
17、类利尿药可降低糖耐量，升高血糖，多见于大剂量应用的患者，可诱发或加重糖尿病。其机制可能是由于剂量应用的患者，可诱发或加重糖尿病。其机制可能是由于低血钾，抑制胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌减少而低血钾，抑制胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌减少而升高血糖。补钾可减少高血糖发生，糖尿病患者慎用。升高血糖。补钾可减少高血糖发生，糖尿病患者慎用。4.4.高血脂高血脂 长期应用使血中三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白长期应用使血中三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高。升高。5.5.其他其他 促进远曲小管对促进远曲小管对Ca2+Ca2+的重吸收，久用偶致高血钙。偶的重吸收，久用偶致高血钙。偶见皮疹、光敏性皮
18、炎等过敏反应。见皮疹、光敏性皮炎等过敏反应。【药理作用药理作用】螺内酯系人工合成的醛固酮拮抗药，利尿螺内酯系人工合成的醛固酮拮抗药，利尿作用特点是缓慢、温和而持久。可与醛固酮作用特点是缓慢、温和而持久。可与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，拮抗醛固酮，而发挥排钠利尿及留钾作用。拮抗醛固酮，而发挥排钠利尿及留钾作用。因此，其利尿作用依赖于醛固酮的存在，当因此，其利尿作用依赖于醛固酮的存在，当体内醛固酮水平增高时，利尿作用显著。此体内醛固酮水平增高时，利尿作用显著。此外，本药尚能减少外，本药尚能减少H+H+分泌和增加分泌和增加Ca2+Ca2+的排出。
19、的排出。【临床应用临床应用】主要用于伴有醛固酮水平增高的顽固性水主要用于伴有醛固酮水平增高的顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。单用效肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。单用效果较差，常与噻嗪类排钾利尿药合用，以提果较差，常与噻嗪类排钾利尿药合用，以提高疗效并避免或减少血钾紊乱。高疗效并避免或减少血钾紊乱。氨苯蝶啶 【药理作用药理作用】氨苯蝶啶能直接抑制肾远曲小管和集氨苯蝶啶能直接抑制肾远曲小管和集合管的合管的Na+-K+Na+-K+交换，发挥排钠利尿和留钾作交换，发挥排钠利尿和留钾作用。利尿作用较螺内酯快、短、强。作用机用。利尿作用较螺内酯快、短、强。作用机制与螺内酯不同，并非与醛固酮拮抗，
20、而是制与螺内酯不同，并非与醛固酮拮抗，而是直接阻滞直接阻滞Na+Na+通道，减少通道，减少Na+Na+重吸收，改变管重吸收，改变管腔内电位，减少腔内电位，减少K+K+向管腔分泌，故有留钾作向管腔分泌，故有留钾作用。用。【临床反应临床反应】本药常与中效能或高效能利尿药合用，本药常与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水，也可用于氢治疗各类顽固性水肿或腹水，也可用于氢氯噻嗪或螺内脂无效的病例。因能促进尿氯噻嗪或螺内脂无效的病例。因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。药物药物 噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米
21、洛利主要作用部位主要作用部位机机 制制第二节 脱水药 脱水药（渗透性利尿药）是能迅速提高血脱水药（渗透性利尿药）是能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促使组织内水分浆和肾小管腔液渗透压，促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿作向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿作用的药物。临床主要用于脑水肿，以降低用的药物。临床主要用于脑水肿，以降低颅内压。颅内压。本类药物的共同特点是：临床用高渗溶本类药物的共同特点是：临床用高渗溶液，药理效应主要来自药物分子的高渗透液，药理效应主要来自药物分子的高渗透压作用；静脉注射后，不易透过毛细血压作用；静脉注射后，不易透过毛细血管进人组织细胞；易经肾小球滤过，而
22、管进人组织细胞；易经肾小球滤过，而不易被肾小管重吸收；在体内不被代谢。不易被肾小管重吸收；在体内不被代谢。甘露醇甘露醇药理作用药理作用 临床应用临床应用脱水作用脱水作用 脑水肿脑水肿利尿作用利尿作用 急性肾衰竭急性肾衰竭清除自由基 青光眼其他 本药是甘露醇的同分异构体，临床常用本药是甘露醇的同分异构体，临床常用2525的高的高渗溶液，其作用、用途与甘露醇相似。由于进渗溶液，其作用、用途与甘露醇相似。由于进入体内后。部分被转化为果糖而失去渗透性入体内后。部分被转化为果糖而失去渗透性脱水作用，故在相同浓度和剂量时，作用和脱水作用，故在相同浓度和剂量时，作用和疗效略逊于甘露醇。但因其溶解度较大，价疗
23、效略逊于甘露醇。但因其溶解度较大，价格便宜，不良反应较轻，临床常作为甘露醇格便宜，不良反应较轻，临床常作为甘露醇的代用品。的代用品。山梨醇山梨醇葡萄糖 5050的葡萄糖注射液可作为脱水药使用。的葡萄糖注射液可作为脱水药使用。静脉注静脉注射后也产生渗透性脱水和利尿作用，用于治疗射后也产生渗透性脱水和利尿作用，用于治疗脑水肿。脑水肿。一般与甘露醇交替使用，以巩固疗效。一般与甘露醇交替使用，以巩固疗效。复习巩固 1、目前常用利尿药分类依据是：、目前常用利尿药分类依据是：A、按作用部位、按作用部位B、按作用机制、按作用机制C、按利尿效能、按利尿效能D、按药物、按药物的化学结构的化学结构E、按药物增加排
24、泄的离子类型、按药物增加排泄的离子类型 2、下列哪种药物可拮抗醛固酮的作用：、下列哪种药物可拮抗醛固酮的作用：A、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶B、阿米洛利、阿米洛利C、乙酰唑胺、乙酰唑胺D、螺内酯、螺内酯E、氯、氯肽酮肽酮 3、利尿药主要通过哪个环节发挥作用：、利尿药主要通过哪个环节发挥作用：A、增加肾小球的滤过、增加肾小球的滤过B、增加集合管对水的通透性、增加集合管对水的通透性C、增、增加肾血流量加肾血流量D、减少肾小管的重吸收、减少肾小管的重吸收E、影响肾内血流分、影响肾内血流分布布 4、治疗脑水肿，降低颅内压的首选药是：、治疗脑水肿，降低颅内压的首选药是：A、山梨醇、山梨醇B、甘露醇、甘露醇C、乙
25、醇、乙醇D、乙胺丁醇、乙胺丁醇E、丙三醇、丙三醇 5、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选：、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选：A、呋塞米、呋塞米B、氢氯噻嗪、氢氯噻嗪C、螺内酯、螺内酯D、乙酰唑胺、乙酰唑胺E、氯肽、氯肽酮酮 6、呋塞米的利尿作用主要是：、呋塞米的利尿作用主要是：A、抑制髓袢升枝粗短皮质部对、抑制髓袢升枝粗短皮质部对CL-的重吸收的重吸收B、抑制髓袢、抑制髓袢升枝粗短的升枝粗短的Na-K-2CL-同向转运系统同向转运系统C、抑制碳酸甘酶、抑制碳酸甘酶D、拮抗醛固酮受体拮抗醛固酮受体E、直接抑制远曲小管和集合管对、直接抑制远曲小管和集合管对Na的重的重吸收吸收 7、下列不属于氢
26、氯噻嗪适应症的是：、下列不属于氢氯噻嗪适应症的是：A、轻度高血压、轻度高血压B、心源性水肿、心源性水肿C、轻度尿崩症、轻度尿崩症D、轻度肾、轻度肾性水肿性水肿E、痛风、痛风 8、呋塞米的利尿作用特点是：、呋塞米的利尿作用特点是：A、迅速、强大而短暂、迅速、强大而短暂B、迅速、强大而持久、迅速、强大而持久C、迅速、微、迅速、微弱而短暂弱而短暂D、缓慢、强大而持久、缓慢、强大而持久E、缓慢、微弱而短暂、缓慢、微弱而短暂 9、下列哪种利尿药不能与卡那霉素合用：、下列哪种利尿药不能与卡那霉素合用：A、呋塞米、呋塞米B、氢氯噻嗪、氢氯噻嗪C、螺内酯、螺内酯D、乙酰唑胺、乙酰唑胺E、氨苯、氨苯蝶啶蝶啶 1
27、0、氢氯噻嗪属于：、氢氯噻嗪属于：A、脱水药、脱水药B、利尿药、利尿药C、血容量扩充药、血容量扩充药D、抗心、抗心绞痛药绞痛药E、抗血栓药、抗血栓药 11、甘露醇为：、甘露醇为：A、抗心绞痛药、抗心绞痛药B、脱水药、脱水药C、抗贫血药、抗贫血药D、抗高、抗高血压药血压药E、抗凝血药、抗凝血药 12、下列不属于氢氯噻嗪用途的是：、下列不属于氢氯噻嗪用途的是：A、用于各型水肿、用于各型水肿B、尿崩症、尿崩症C、高血压、高血压D、肺水、肺水肿肿E、急性肾衰、急性肾衰作业 简答题简答题 一、简述呋塞米的药理作用、临床应用一、简述呋塞米的药理作用、临床应用 二、比较螺内酯与氨苯蝶啶的异同点二、比较螺内酯与氨苯蝶啶的异同点 三、简述氢氯噻嗪的临床应用及主要不良三、简述氢氯噻嗪的临床应用及主要不良反应反应 四、简述甘露醇的临床应用四、简述甘露醇的临床应用
