1、第一章 望 诊(全身望诊)望诊概述：望诊概述：望诊：是医生运用视觉对病人的外部情况进行有目的的观察，以收集病情资料、测知内脏病变的一种诊察方法。望诊的临床意义：以表知里。通过望诊可以诊察机体内部的病变。望诊的方法：在充足的天然光线下进行，充分暴露受检部位。望诊的内容：望诊的内容：全身望诊 局部望诊 望排出物 望小儿指纹 舌诊第一节第一节 全身望诊全身望诊概概 述述 全身望诊，是指对病人的精神、色泽、形体、姿态等进行仔细的观察，旨在对病人的整体病情获得一个总体印象。全身望诊的内容：望神、望色、望形体、望姿态四个方面。一、望一、望 神神 （一）望神的原理：望神，可以了解机体精气的盛衰和病情的轻重与
2、预后。一般来说：精气充盛-神旺，即使患病也轻。精气亏虚-神衰，有病亦多重。（二）望神的要点：目光、气色、神情、体态 （三）望神的方法：要集中注意力，观察要迅速、敏捷，注意病人自然时的表现。（四）神的分类及判断：得神，少神，失神，假神，神乱五个方面。望神望神得神（得神（有神）表现：目光：两目灵活，明亮有神。面色：荣润含蓄表情：丰富自然。意识：神识清楚。体态：动作自如，反映灵敏。言语：清晰呼吸：平稳。肌肉：不削。意义：正气未伤，脏腑功能未衰，虽病亦较轻浅，或当前即使病情较重，但其预后也多良好 得神例图望神望神少神（神气不足）少神（神气不足）表现：精神萎靡，健忘困倦，懒言声低，倦怠乏力，动作迟缓。意
3、义：多由气血虚弱，心脾两虚，肺肾不足。从得神少神失神，常提示疾病又轻到重，脏腑精气日见衰减。少神例图望神望神失神（无神）表现：目光-目无光彩，瞳仁呆滞 面色-晦暗暴露 表情-淡漠或呆板 意识-朦胧 体态-身体沉重，反应迟钝，动作失灵 言语-断续 呼吸-微弱或喘 肌肉-周身大肉已脱表示：正气大伤，精气衰竭，病情严重，予后不良。若神识昏迷，语言错乱或循衣摸床、撮空理线，或卒然昏倒、目闭口开、手撒遗尿，是失神重症，病情更为严重，表示阴阳离绝。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，予后不良。无神例图望神望神假神假神是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是临终的预兆。表现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳
4、；原目暗睛迷，突然目光转亮；原语声低微断续，突然响亮起来，言语不休，想见亲人；原面色晦暗，突然颧赤如妆；原毫无食欲，突然食欲增强，食不知饱。机理：假神的出现是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳无所依附而外越，残精无所固摄而外泄，暴露出一时好转的假象。这是阴阳即将离绝的危侯。古人比做残灯复明，回光返照。假神例图望神望神神乱神乱：即精神错乱，神志异常，见于癫、狂、痫病人。癫-表情淡漠，沉默寡言，郁闷不乐，神志痴呆，喃喃自语，哭笑无常。多由痰气郁结，阻蔽神明；或心脾两虚，神不守舍。狂-狂躁不安，呼号怒骂，打人毁物，登高而歌，弃衣而走，不避亲疏。多为痰火扰心；或阳明热盛，热扰神明；或蓄血瘀阻，蒙蔽神明。
5、痫-突然昏倒，口吐涎沫，牙关紧闭，四肢抽搐，醒后如常。多因肝风内动，夹痰上逆，蒙蔽心窍所致。二二 、望望 色色 望色，又称色诊，是指通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）色泽变化来诊察病情的方法。1.面部色诊的原理及意义：素问.邪气脏腑病形“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。全身各脏腑的精气皆通过经络而上荣于头面，而且脏腑在面部都有其相应的感应区，面部色泽是脏腑气血之外荣，所以望面部色泽可以了解脏腑气血之盛衰及邪气对脏腑气血的影响。2.常色：即正常面色，是人在正常生理状态时面部皮肤的色泽。其特点是明润、含蓄。常色有主色客色之分。主色：凡属个体特征，终生不变的面色。中国人的正常面
6、色是红黄隐隐，明润含蓄。客色：人体受季节、气候、饮食、环境、工作、情绪、运动等因素的影响有相应变化的正常肤色（面色）。举例：因为季节变化而发生的面色的改变。3.病色：人在疾病状态时面部出现的色泽。其特点是晦暗、暴露。病色有善恶之分，根据病人皮肤颜色有无光泽和病色的显露程度而划分。善色：病人面色异常，但色泽明润含蓄。说明脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，表示病情较轻，预后较好。恶色：病人面色异常，但色泽晦暗枯槁。说明脏腑精气已衰，胃气不荣于面，是凶兆，表示病情严重，预后不佳。4.五色主病五色主病 病色可分为白、黄、赤、青、黑五种，分别见于不同的脏腑和不同的疾病，其具体的表现和主病如下：白色白色：主虚证
7、、寒证、主虚证、寒证、脱血、夺气。脱血、夺气。多由气虚血少，或阳多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。面部脉络所致。淡白：淡白：面色淡白无华，唇舌色淡。主血虚证或失血证。面色淡白，准头明润，口唇面色淡白，准头明润，口唇淡红。主虚损。气虚证，逐淡红。主虚损。气虚证，逐渐康复（贫血，已有好转）渐康复（贫血，已有好转）白光白光白：白：主阳虚，或阳虚水泛。面睑虚浮，隐约可见红色浮面睑虚浮，隐约可见红色浮络，口唇独红。主络，口唇独红。主水肿。脾水肿。脾肾阳虚。肾阳虚。苍白：苍白：主阳气暴脱或阴寒内盛，或大失血。面色苍白而浊，天庭、眼窠、面色苍白而浊，天庭、眼窠、山根
8、、口角皆黑，口唇暗红。山根、口角皆黑，口唇暗红。为咳嗽。肺肾气虚，寒饮内盛。为咳嗽。肺肾气虚，寒饮内盛。黄色黄色：主脾虚、湿证。：主脾虚、湿证。多由脾虚机体失养，多由脾虚机体失养，或湿邪内蕴、脾失运化或湿邪内蕴、脾失运化所致。所致。萎黄：萎黄：面色淡黄而晦暗不泽为萎黄。主脾胃气虚。面色萎黄，暗淡不泽，口面色萎黄，暗淡不泽，口唇尚红，准头明润。为虚唇尚红，准头明润。为虚损。脾胃气虚。损。脾胃气虚。黄胖：黄胖：面色淡黄而兼虚浮为黄胖。主脾虚湿蕴。面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，鼻柱发黑，口唇色淡。为阴水。鼻柱发黑，口唇色淡。为阴水。脾肾阳衰，湿浊上泛。脾肾阳衰，湿浊上泛。黄
9、疸：黄疸：面目一身俱黄为黄疸：其中面黄鲜明如橘皮色者，属阳黄，乃湿热为患；面黄晦暗如烟熏色者，属阴黄，乃寒湿为患。阳黄，病色红黄，两阳黄，病色红黄，两目黄赤，面容消瘦目黄赤，面容消瘦 。为湿热蕴结，气滞血为湿热蕴结，气滞血瘀。瘀。赤色赤色：主热证，亦可见主热证，亦可见于戴阳证。于戴阳证。多因有热而面部脉络多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但扩张，气血充盈所致，但亦见于虚阳上越的病人。亦见于虚阳上越的病人。满面通满面通红：红：主实热。是因邪热亢盛，血行加速，面部脉络扩张，气血充盈所致。满面通红，两腮、口鼻尤满面通红，两腮、口鼻尤甚。为头痛、牙痛。胃热甚。为头痛、牙痛。胃热肝火（高血压病）肝火
10、（高血压病）两颧潮红：两颧潮红：主阴虚。因阴虚阳亢，虚火上炎所致。可见于肺痨等病人。面色发白，两颧潮红，面色发白，两颧潮红，眼圈发黑，为阴虚潮眼圈发黑，为阴虚潮热，见于肺肾阴虚肺热，见于肺肾阴虚肺痨病人。痨病人。戴阳证：戴阳证：症见久病重病，面色苍白，却时而泛红如妆、游移不定者。主久病脏腑精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越，属病危。青色青色：主寒证、疼痛、气主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。滞、血瘀、惊风。多由寒凝气滞，或痛则多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。所致。面色淡青或青黑：面色淡青或青黑：主寒盛、痛剧。为阴
11、寒内盛，或痛则不通，使面部脉络拘急，气血凝滞所致。可见于阴寒腹痛病人。面色青灰：面色青灰：主心气、心阳虚衰，血行瘀阻的胸痹。若突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，主心阳暴脱，心血瘀阻，可见于真心痛等病人。面色青灰，沉而不浊，面色青灰，沉而不浊，舌紫暗，苔白腻灰黄。舌紫暗，苔白腻灰黄。为胸痹。胸阳不振，痰为胸痹。胸阳不振，痰浊瘀阻，有化热之势浊瘀阻，有化热之势（冠心病，心绞痛）。（冠心病，心绞痛）。面色青黄相间，又称苍黄。主肝郁脾虚。面色青黄，色沉浊暗，眼睑浮肿，面色青黄，色沉浊暗，眼睑浮肿，目精无光，口唇略红目精无光，口唇略红 。为肝木。为肝木乘脾，脾肾阳虚，湿郁化热乘脾，脾肾阳虚，湿郁化热 。
12、小儿眉间、鼻柱、唇小儿眉间、鼻柱、唇周发青：周发青：主惊风。多因邪热亢盛，燔灼筋脉，筋脉拘急，而使面部脉络血行瘀阻所致，可见于高热抽搐患儿。黑色黑色：主肾虚、寒证、水主肾虚、寒证、水饮、瘀血。饮、瘀血。多由肾阳虚衰，水寒内多由肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。血行不畅所致。面黑暗淡：面黑暗淡：主肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，血失温煦所致。面黑干焦：面黑干焦：主肾阴虚。因肾精久耗，阴虚火旺，虚火灼阴，机体失养所致。眼眶周眼眶周围发黑：围发黑：主肾虚水饮或寒湿带下。面色黧面色黧黑：黑：肌肤甲错者，多由血瘀日久所致。面色黧黑，眼窝口角尤甚，下唇黑斑。为便血
13、。肾亏脾虚，虚火上炎，内有瘀血。（幽门糜烂变形，直肠溃疡便血）5.望色时的注意事项*注意病色与常色的比较。*注意望面色与其他部位的望诊相结合。*注意气候、情绪、饮食、昼夜、光源、化妆品对面色的影响。小结与复习思考题：1.常色与病色的特征如何？2.善色和恶色分别有何临床意义？3.简述五色主病的内容。4.何谓黄疸？阳黄和阴黄有何不同？5.望色时应注意哪些事项？三、三、望望 形形望形是观察病人体形、体质和形态来诊察疾病的方法。（一）望形诊病的原理及意义 原理：察外知内 意义：根据形体的强弱胖瘦等表现以了解脏腑的虚实、气血的盛衰。（二）望形的内容：强弱、胖瘦、体质1.形体强弱形体强弱 强-身体强壮，表
14、现为胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满。说明内脏坚实，气血旺盛。弱-身体衰弱，表现为胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦。说明内脏脆弱，气血不足。2、形体胖瘦、形体胖瘦 胖瘦：过胖或过瘦都可能是病理状态。胖而能食，为形盛有余，脾胃健旺；胖而食少，为形盛气虚，脾虚有痰。瘦而能食，为中焦有火；瘦而食少，为中气虚弱。3、体质类型1）阴脏人 特点：偏寒、抑郁、多静。表现：形体偏胖，容易疲劳，面色偏白。多见阴盛、阳虚证。2）阳证人 特点：偏热、亢奋、多动。表现：形体偏瘦，面色偏红，畏热喜冷。多为实证、热证。3）平脏人 表现：胖瘦适中，寒热中和。四、望姿态四、望姿态望态：望态：是观察病人的姿势和动态
15、来诊察病情的方法。是观察病人的姿势和动态来诊察病情的方法。（一）原则：阳主动，阴主静，故喜动者为阳证，喜静者为阴证。（二）姿态异常及意义1.卧态:病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳证、热证、实证；如身重不能转侧，面常向里或蜷卧成团，多为阴证、寒证、虚证；仰面而睡属于阳；睡而伏者属于阴2.坐态:若坐而仰首，喘粗痰多，多是痰涎壅盛的肺实证；若心悸、浮肿、坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心；若但坐不得卧，常是心肺病人多见;若坐而俯首，气短懒言，多属肺虚或肾不纳气；3.活动异常:振颤-眼睑、面、口唇或手指、足趾不时颤动。见于急性热病，为动风先兆；见于慢性久病，为血虚，血不养筋所致：角弓
16、反张-项背肌肉强直，头向后仰，躯干前挺，身体呈弓状。属肝风内动。痿证-肢软无力，行动不便而不痛，为阳明湿热，或脾胃气虚，肝肾不足。痹证-关节肿痛，肢体行动困难，多由风寒湿三气侵袭肢体经络所致。中风-突然昏倒，不醒人事，口眼歪斜，半身不遂，为中风之中风入脏；若神志清楚，仅半身不遂，口眼歪斜，为中风之风中经络。痛处也多特殊姿态-护处必痛 例1：何某，男，76岁，于2001年11月7日人院。反复咳嗽3O年，伴喘累、心悸1O年，加重1周。人院前7天因不慎受凉，出现咳嗽，咳黄稠痰，喘累，心悸，不能平卧，胸闷，纳呆，小便短少，双下肢水肿，舌淡暗，苔白腻，脉数。体温375，心率12O次分，呼吸24次分，BP
17、15691064kPa。西医诊断：慢支炎合并肺部感染，肺心病。中医诊断肺胀。人院第2天准备给病人静脉输液时，发现患者精神萎靡，目睛无神，神情淡漠，反应迟钝，语音低微，面色晦暗无华，颈部青筋暴露，唇指发绀，呼吸急促，张口抬肩，汗出，不能平卧，脉细数 例例2：蒋某，男，：蒋某，男，34岁，于岁，于2002年年3月月15日人日人院。腰部酸胀院。腰部酸胀1年，伴全身水肿半年。人院时感腰胀，年，伴全身水肿半年。人院时感腰胀，全身乏力，气少懒言，动则喘累，心悸，畏寒肢冷，全身乏力，气少懒言，动则喘累，心悸，畏寒肢冷，夜夜间不能平卧，纳差便溏，小便短少。查看病人，面色间不能平卧，纳差便溏，小便短少。查看病人
18、，面色觥觥自，精神萎钝，腹大如鼓，全身水肿，皮肤湿润，舌自，精神萎钝，腹大如鼓，全身水肿，皮肤湿润，舌淡、淡、舌边有齿痕、苔自厚腻，脉细数。西医诊断：尿毒症舌边有齿痕、苔自厚腻，脉细数。西医诊断：尿毒症。中医诊断：水肿。人院时尿素氮中医诊断：水肿。人院时尿素氮275mmolL，肌酐，肌酐1036tmolL。经益气健脾、温化水湿，用五皮饮加。经益气健脾、温化水湿，用五皮饮加减，西医以抗感染、强心、利尿等治疗。低盐、低蛋白减，西医以抗感染、强心、利尿等治疗。低盐、低蛋白(每日不超过每日不超过20 40g优质蛋白优质蛋白)1月后病人虽仍面月后病人虽仍面色苍白无华，但精神较前好转，下肢水肿消失，可下色
19、苍白无华，但精神较前好转，下肢水肿消失，可下床活动，尿素氮床活动，尿素氮22mmoiL，肌酐，肌酐364molL。例3：张某，男，74岁。因全身及腹部散在包块，质硬，疼痛，于2001年4月8日人院。精神萎靡，面色苍白无华，卧床不起，抬头无力，目眦淡自，目睛不灵活，大肉如削，肌肤甲错，腹如舟状，舌淡无苔，脉细弱。西医诊断：淋巴瘤，中医诊断：恶核。给予益气养血、软坚散结中药并配合氨基酸、脂肪乳、生脉针静脉输液等治疗，但最终无效死亡。彭某某，男，3O岁。因反复腹泻水样便2月，进行性消瘦1月人院。人院见患者形体消瘦疲倦乏力面色晦黄如土，纳差，腹胀满，进食寒冷则泄下黄色稀烂便13次，夹有不消化食物，无恶
20、臭。舌淡、苔白腻，脉沉细。中医诊断：泄泻，辨证属脾阳亏虚 给予理中丸口服。上级医师查房后认为此乃病重药轻。何以言之?根据要诀云“脾黄善忧，当脐动气，善思食少，倦怠乏力，腹满肠鸣，病而下利，实则身重，胀满便闭”素问阴阳应象大论言“脾生肉 脾主口，其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在色为黄 在窍为口，在味为甘在志为思思伤脾。”要诀认为“雄黄罗裹，黄土终难”“沉浊晦暗，内久而重 云散易治，搏聚难攻。”张某某，男，51岁 因身目黄染5月腹胀1月人院 既往有慢性乙型病毒性肝炎以及肝炎后肝硬化病史。人院症见：神清，精神一般，面色青黄，纳可，二便调，舌绛红、少苔，脉浮数。要诀云：“色脉相合，青弦赤洪，黄缓白浮，黑沉乃平，已见其色，不得其脉，得克则死，得生则生
