1、 彭彭 芳芳长沙民政职业技术学院长沙民政职业技术学院 第十一节第十一节 呕血与黑便呕血与黑便概概 述述 呕血呕血是因上消化道疾病或全身性疾病导致上消化道是因上消化道疾病或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。出血，血液经口腔呕出的现象。黑便黑便则指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因则指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，又称血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，又称柏油样便。柏油样便。呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的症状。是上消化道出血的症状。病病 因因 食管疾病：食管疾病：如食管炎、食管癌、食管外伤等。如食管炎、食管癌、食管外伤等。
2、胃与十二指肠疾病：胃与十二指肠疾病：如消化性溃疡、胃癌、应激性溃疡等。如消化性溃疡、胃癌、应激性溃疡等。肝、胆和胰腺疾病：肝、胆和胰腺疾病：如肝硬化门静脉高压症、胆结石、胰腺癌等。如肝硬化门静脉高压症、胆结石、胰腺癌等。血液病：血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障等。如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障等。其他：其他：如重症肝炎、尿毒症、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病、如重症肝炎、尿毒症、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病、流行性出血热等。流行性出血热等。临床表现临床表现1呕血表现：呕血表现：呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕出血性胃呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕出血性胃内容物，可
3、伴有黑粪。呕吐物颜色取决于出血量大小及在胃内容物，可伴有黑粪。呕吐物颜色取决于出血量大小及在胃内停留时间长短。内停留时间长短。2失血的表现：失血的表现：视出血量多少而定，多伴有全身症状，重者失视出血量多少而定，多伴有全身症状，重者失血性休克。血性休克。3发热：发热：出血后出血后24小时内多有发热，一般不超过小时内多有发热，一般不超过385，持，持续续35天。天。4血常规：血常规：早期改变不明显，随组织液的渗出及输血等因素，早期改变不明显，随组织液的渗出及输血等因素，出现贫血表现，止血后可逐渐恢复正常。出现贫血表现，止血后可逐渐恢复正常。5氮质血症：氮质血症：出血数小时后尿素氮上升，出血数小时后
4、尿素氮上升，2448h可达高峰。可达高峰。护理评估护理评估1 出血部位与出血性质出血部位与出血性质 出血部位在幽门以上，呕血及黑粪可同时发生，而幽门以下出血部位在幽门以上，呕血及黑粪可同时发生，而幽门以下部位出血多仅有黑粪。部位出血多仅有黑粪。口、鼻、咽喉等部位出血及咯血均不属于上消化道出血。口、鼻、咽喉等部位出血及咯血均不属于上消化道出血。进食动物血、肝，服用铁剂或中药可使粪便发黑，但黑而无进食动物血、肝，服用铁剂或中药可使粪便发黑，但黑而无光泽，隐血实验阴性。光泽，隐血实验阴性。护理评估护理评估 2失血程度：应观察和记录呕血、黑粪次数、量及性状。失血程度：应观察和记录呕血、黑粪次数、量及性
5、状。粪便隐血试验阳性，表示每日出血量粪便隐血试验阳性，表示每日出血量5mL；出现黑粪，表示每日出血量在出现黑粪，表示每日出血量在50mI以上；以上；呕血则示胃内积血量达呕血则示胃内积血量达250300mL护理评估护理评估出血出血症状症状血压血压脉搏脉搏尿量尿量出血总量出血总量血量血量轻轻皮肤苍白、头晕、发冷皮肤苍白、头晕、发冷正常正常正常或正常或稍快稍快减少减少500100100明显减明显减少少50012005001200 20%重重烦躁不安、出冷汗、四烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、意识模糊、呼肢厥冷、意识模糊、呼吸深快吸深快 下降下降120120尿少或尿少或尿闭尿闭1200120030%护理评
6、估护理评估 3伴随症状：伴随症状：呕血伴慢性反复发作的上腹痛，呈周期性、节律性发作，呕血伴慢性反复发作的上腹痛，呈周期性、节律性发作，多为消化性溃疡；多为消化性溃疡；年龄大，消瘦者，应警惕胃癌可能；年龄大，消瘦者，应警惕胃癌可能；呕血伴肝、脾肿大，多为肝癌、肝硬化；呕血伴肝、脾肿大，多为肝癌、肝硬化；呕血伴皮肤黏膜出血，见于血液病、重症肝炎等；呕血伴皮肤黏膜出血，见于血液病、重症肝炎等；呕血伴黄疸，多为钩端螺旋体病及胆道系统疾病。呕血伴黄疸，多为钩端螺旋体病及胆道系统疾病。4呕血与黑粪的心理反应：呕血与黑粪的心理反应：有无紧张、焦虑、恐惧等情绪改变。有无紧张、焦虑、恐惧等情绪改变。护护 理理
7、诊诊 断断活动无耐力：活动无耐力：与上消化道出血所致贫血有关。与上消化道出血所致贫血有关。组织灌注量改变：组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量有关。与上消化道出血所致血容量有关。恐惧：恐惧：与急性上消化道大量出血有关。与急性上消化道大量出血有关。知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治的知识。缺乏有关出血的知识及防治的知识。潜在并发症：潜在并发症：休克；急性肾功能衰竭。休克；急性肾功能衰竭。第十二节第十二节 便血便血概概 述述 便血便血指消化道出血，血液自肛门排出体外。指消化道出血，血液自肛门排出体外。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定
8、者，称为隐血便。试验才能确定者，称为隐血便。发发 生生 机机 制制引起呕血的原因，均可致便血，但以下消化道出血多见。引起呕血的原因，均可致便血，但以下消化道出血多见。1直肠与肛管疾病：直肠与肛管疾病：如直肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛如直肠炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛瘘、肛裂等。瘘、肛裂等。2结肠疾病：结肠疾病：如结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米如结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等。巴痢疾、溃疡性结肠炎等。3小肠疾病：小肠疾病：如肠结核、伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、如肠结核、伤寒、急性出血性坏死性小肠炎、小肠肿瘤、肠套叠等。小肠肿瘤、肠套叠等。临床表现临床表现
9、1便血表现：病因、部位、量、速度及肠内停留时间。便血表现：病因、部位、量、速度及肠内停留时间。小肠性便血，小肠性便血，如出血部位高、出血量少，血液在肠内停留时间如出血部位高、出血量少，血液在肠内停留时间长，粪便可呈黑色或柏油样；若出血部位低、出血量多，血液长，粪便可呈黑色或柏油样；若出血部位低、出血量多，血液肠道内停留时间短，粪便呈暗红色或紫红色，甚至鲜红色稀便。肠道内停留时间短，粪便呈暗红色或紫红色，甚至鲜红色稀便。降结肠、乙状结肠、直肠、肛门病变降结肠、乙状结肠、直肠、肛门病变引起的便血，血色鲜红，引起的便血，血色鲜红，不与粪便混合而仅附着于粪便表面。不与粪便混合而仅附着于粪便表面。排便前
10、后有鲜血滴出或喷出排便前后有鲜血滴出或喷出，提示有肛门或直肠病变，如痔、，提示有肛门或直肠病变，如痔、肛裂、直肠肿瘤等。肛裂、直肠肿瘤等。2全身表现：全身表现：短时间内大量出血短时间内大量出血，可导致急性失血性贫血或周围循环衰竭。，可导致急性失血性贫血或周围循环衰竭。长期慢性失血长期慢性失血则可出现乏力、头晕、失眠、贫血等表现。则可出现乏力、头晕、失眠、贫血等表现。护理评估护理评估1.便血的性质：便血的性质：食用动物血、肝等；口腔、鼻咽、喉、支气食用动物血、肝等；口腔、鼻咽、喉、支气管、肺等部位出血。管、肺等部位出血。2便血表现：便血表现：血便持点；血便持点；便血方式；便血方式；有无便血史及相
11、有无便血史及相关病史；关病史；血便的性状：血便的性状：血鲜红不与粪便混合常为血鲜红不与粪便混合常为痔、肛裂或肿瘤出血痔、肛裂或肿瘤出血；上消化道出血上消化道出血多为黑粪；多为黑粪；下消化道出血下消化道出血则多为暗红色血便；则多为暗红色血便；急性出血性坏死性小肠炎急性出血性坏死性小肠炎可排出洗肉水样粪便；可排出洗肉水样粪便；阿米巴痢疾阿米巴痢疾多为暗红色果酱样脓血便；多为暗红色果酱样脓血便；急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾则多为脓性黏血便。则多为脓性黏血便。护理评估护理评估3伴随症状：伴随症状：伴发热伴发热，常见于传染病，如流行性出血热；，常见于传染病，如流行性出血热；伴腹部肿块伴腹部肿块，考虑结肠
12、癌、肠结核、肠套叠等；，考虑结肠癌、肠结核、肠套叠等；伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血，见于血液病、急性传染病；，见于血液病、急性传染病；伴里急后重伴里急后重，见于肠道的感染和肿瘤等。，见于肠道的感染和肿瘤等。4便血的心理反应：便血的心理反应：焦虑、恐惧等。焦虑、恐惧等。护护 理理 诊诊 断断1.活动无耐力：活动无耐力：与便血所致贫血有关。与便血所致贫血有关。2.组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量便血所致血容量减少有关。与大量便血所致血容量减少有关。3.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与排泄物对肛门周围皮肤与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。刺激有关。4.焦虑：焦虑：与长期便血而未
13、能确诊有关。与长期便血而未能确诊有关。第十三节第十三节 水肿水肿概概 述述人体组织间隙中过多液体积聚致组织肿胀称为人体组织间隙中过多液体积聚致组织肿胀称为水肿水肿。水肿按范围分为水肿按范围分为全身性水肿与局部性水肿全身性水肿与局部性水肿；体腔内液积聚过多称为体腔内液积聚过多称为积液积液，包括胸腔积液（胸水）、腹腔，包括胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）和心包积液等，为水肿的特殊形式。积液（腹水）和心包积液等，为水肿的特殊形式。水肿可为水肿可为隐性隐性，也可为，也可为显性显性。组织间隙内液体积聚较少，指。组织间隙内液体积聚较少，指压凹陷不明显者，称为隐性水肿；体重增加在压凹陷不明显者，称为隐性水
14、肿；体重增加在10以上，指以上，指压凹陷明显者，称为显性水肿。压凹陷明显者，称为显性水肿。通常意义下水肿不包括脑水肿、肺水肿等通常意义下水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官局部水肿内脏器官局部水肿。发病机制与病因发病机制与病因钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等；钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等；毛细血管滤过压升高，如右心功能衰竭；毛细血管滤过压升高，如右心功能衰竭；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，如血浆白蛋白减少；血浆胶体渗透压降低，如血浆白蛋白减少；淋巴回流受阻，如淋巴回流受阻，如丝虫病丝虫病等。等。临临 床床 表表 现现(一一)全身性
15、水肿全身性水肿 好发于皮下组织较疏松处和身体最低部位。显性水肿；好发于皮下组织较疏松处和身体最低部位。显性水肿；隐性水肿。常见原因：隐性水肿。常见原因：1心源性水肿：心源性水肿：主要见于右心功能衰竭，也见于渗出主要见于右心功能衰竭，也见于渗出性或缩窄性心包炎等。水肿严重者甚至出现胸水、腹水性或缩窄性心包炎等。水肿严重者甚至出现胸水、腹水或心包积液。或心包积液。2肾源性水肿：肾源性水肿：主要见于各类肾脏疾病。肾病综合征主要见于各类肾脏疾病。肾病综合征病人则可有病人则可有“三高一低三高一低”表现。表现。临临 床床 表表 现现识别要点识别要点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位眼
16、睑、颜面开始、后延眼睑、颜面开始、后延及全身及全身 下肢足部开始，后向上延及全下肢足部开始，后向上延及全身身发生快慢发生快慢迅速，开始即有全身性迅速，开始即有全身性水肿水肿 发展较缓慢，水肿逐步形成发展较缓慢，水肿逐步形成性质性质软而移动性大软而移动性大 比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小伴随表现伴随表现伴有其他肾脏病症：如伴有其他肾脏病症：如高血压、蛋白尿、血尿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改等管型尿、眼底改等伴有心衰体征：如心脏增大、伴有心衰体征：如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、静脉压张、肝颈回流征阳性、静脉压升高等升高等临临
17、 床床 表表 现现3肝源性水肿：肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期。主要为腹水，可出见于肝硬化失代偿期。主要为腹水，可出现下肢或全身性水肿。其水肿发展慢，先出现于足、踝部，现下肢或全身性水肿。其水肿发展慢，先出现于足、踝部，呈上行性而至全身，头面部及上肢常无水肿。呈上行性而至全身，头面部及上肢常无水肿。4营养不良性水肿：营养不良性水肿：常见于慢性消耗性疾病、长期营养缺常见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、严重烧伤及维生素乏、严重烧伤及维生素B1缺乏等。水肿上行性，出现前先缺乏等。水肿上行性，出现前先有消瘦及体重下降等。有消瘦及体重下降等。5其他原因：其他原因：内分泌因素，如黏液性水肿；经前期紧张内分
18、泌因素，如黏液性水肿；经前期紧张综合征；皮质醇增多症；妊娠高血压综合征。综合征；皮质醇增多症；妊娠高血压综合征。特发件水特发件水肿。肿。药物因素，如肾上腺皮质激素、雌激素、胰岛素等。药物因素，如肾上腺皮质激素、雌激素、胰岛素等。临临 床床 表表 现现(二二)局限性水肿局限性水肿 液体局限性积聚于身体局部组织间隙，称为局限性水肿。液体局限性积聚于身体局部组织间隙，称为局限性水肿。常见原因：常见原因：局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻 由于局部淋巴回流受阻由于局部淋巴回流受阻 毛细血管通透性增加等毛细血管通透性增加等 如：如：局部炎症、上腔或下腔静脉阻塞综合征、肢体静脉血栓局部炎症、上腔或下腔静脉阻
19、塞综合征、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、象皮腿、血管过敏反应等。形成或栓塞性静脉炎、象皮腿、血管过敏反应等。护护 理理 评评 估估 1水肿发生原因：水肿发生原因：心、肾、消化系统疾病史，慢性消耗心、肾、消化系统疾病史，慢性消耗性疾病、药物过敏或用激素等。性疾病、药物过敏或用激素等。2水肿的特征：水肿的特征：出现时间、部位、程度、进展速度、变出现时间、部位、程度、进展速度、变化情况、与活动及体位的关系。化情况、与活动及体位的关系。3水肿皮肤的状况：水肿皮肤的状况：有无皮肤水肿处疼病、皮肤变厚、有无皮肤水肿处疼病、皮肤变厚、完整性受损、渗液、压疮等。完整性受损、渗液、压疮等。4饮食、饮水和排泄情
20、况：饮食、饮水和排泄情况：每日进食量、摄盐量、液体每日进食量、摄盐量、液体入量、尿量等。入量、尿量等。5全身情况评估：全身情况评估：体温、脉搏、呼吸、血压；有无呼吸体温、脉搏、呼吸、血压；有无呼吸困难、胸痛、心悸、乏力、食欲不困难、胸痛、心悸、乏力、食欲不 振、恶心、呕吐、腹振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、体重增加、活动受限等。胀、腹泻、体重增加、活动受限等。护护 理理 诊诊 断断 1.活动无耐力：活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出 现有关。现有关。2.体液过多：体液过多：与右心功能不全，各种疾病导致水钠潴留有关。与右心功能不全，各种疾病导致水钠潴留有关。3.皮肤完整性受损皮肤完整性受损/有皮肤受损危险：有皮肤受损危险：与水肿引起皮肤组织、与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍有关。细胞营养障碍有关。4.原发病存在的相关护理诊断。原发病存在的相关护理诊断。
