1、提要 处方管理办法第十五条第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。 推行处方集制度推行处方集制度 处方集是医疗机构制定的处方的规范和指南。 目的：促进合理用药，减轻国家和群众的负担，有利于处方点评。 处方集处方集的编写、内容、药物的筛选原则。 随着经济贸易和高新技术的发展，新药大量问世，高效、特效、长效的药品大幅度增加，这些药物在临床上的不合理使用亦增多。 一方面为临床用药提供新的治疗方法和更多的选择空间，有利于患者的治疗。 另一方面由于种种原因，药品的不合理使用在给患者的安全造成危害的同时，也导致药品开支大幅度增加。 医药费用的不断上涨已成为社会的沉重负担。在整个卫
2、生经费的消耗中，药品经费的支出占60，其中高档药品的用量占药品消耗70以上。 公费医疗年年大幅度超支，财政开支不堪重负，医疗保险开展举步艰难，普通民众难以接受。 “看病贵”、“病不起”成为社会舆论热点，要求药品质优价廉呼声高涨。因此，合理地使用药品，减轻群众负担，是医务工作者当前工作的重要任务。 处方集的发展 早期报道处方集用于医疗部门可追溯到20世纪60年代中期。到1985年止，美国200张床位以上的医院半数以上使用了处方集，400张床位以上的大型医院使用处方集的比例超过80 。 我国1962年曾出版过全国中药成药处方集，此外，一些医疗单位、制药公司制订部分药品的处方集进行小范围的推广。也就
3、是说，我国还没有一部官方的系统的处方集，更没有在全国范围内施行处方集政策。 我国由于一些特殊原因，一直没有自己的处方集处方集，导致很多医生乱开药，开贵药。在医院推行处方集对药物疗法的质量控制起了很大的推动作用，并且能减少医生处方差错和降低医疗事故的发生率，所以我国应及时弥补这一不足。因此，处方管理办法推行处方集制度。 中国医师协会目前正在制定“中国国家处方集处方集”，将从政策和技术层面对医生合理用药进行约束和指导，从源头上解决医生开贵药大处方的弊病，让百姓看得起病。 目前已完成抗生药部分，最快2007年7月完成初稿。 国家处方集该由谁来定存在争议国家处方集该由谁来定存在争议 中国医师协会是一个
4、民间的行业协会，国字号“处方集处方集”带有很强的稳定性和政策性，它是医生开具处方的范本，将直接影响老百姓的就医成本，同时也影响着医生的“开方提成”。 国家处方集该由谁来定存在争议国家处方集该由谁来定存在争议 国家处方集处方集应当由卫生部负责牵头，缴请各方专家负责起草，并在实施前公开征询意见，这样才能确保公平、公正，老百姓也才能放心。而中国医师协会正在制定的这个“中国国家处方集处方集” 要就把前面的“国家”二字去掉，让其成为一个行业范则。 处方集通常被认为经济有效，但至今尚无有力证据。尽管限制处方能够成功影响药物选择和减少限制药品的计划支出，但又会出现其他因限制而带来的隐性支出。 一些认为，处方
5、集有利于降低成本，另一些则认为虽然成本表面上减降低了，但实际被转嫁到了其他预算中，常常导致真正成本更高。推行处方集制度的原因推行处方集制度的原因 开处方是一个复杂的行为，受许多因素影响，如开处方者所接受的培训、同行压力、成功与失败的经验、药品企业行为的影响和来自病人的诸多因素，这些因素已不仅是停留于疾病本身的表面问题。 药物治疗的目的是通过治愈(少数药物能达到)、控制、预防或诊断疾病、或控制症状(多数药物所起的作用)来改善患者的健康相关生活质量。 在社区，病人若未得到较好的治疗，就不会回到原来求治的医生那里，从而增加了过度处方的压力。 处方通常包括：药物(化学成分、配方和剂型)、剂量、用法(口
6、服，局部用药等)、用药频率和疗程。但实践中，处方常常只考虑了药物本身，而忽略了用药方案的其他方面。 药品在医疗市场中通常是昂贵的商品，但费用易于结算，在那些由赔付机构支付费用、药品被直接提供给病人的医疗机构尤其如此。 药品是主要的医疗支出，对临床医生而言，药品既是治疗的工具，又是交流的手段。但对药商而言，药品仅仅是商品。 上述及其它原因促使了处方集的广泛使用。 处方集是药物清单，有的限制处方者的用药范围，有的限制某些药物只能被专家和高年资医生负责地使用。如抗菌药品等。什么是处方集 处方集就是处方汇编。医院处方集制度是医院根据病人治疗的需要，结合国家有关政策，将临床较常用、较实用的处方汇编，提供
7、用药信息，选择所需药品，作为药物资料指导医师、药师开方调配和使用的一种规范化管理办法，提供用药的治疗评估、价格、相互作用、临床应用等依据，对医院临床用药具有普遍的指导性和一定的约束性。 处方集是医疗机构制定的处方的规范和指南。 处方集通常是不断修订的药品集，它反映了当前某一机构有诊断和治疗经验的医学和药学专家对药品的临床判断。这些专家意见代表了药学和治疗委员会(或不同名称的类似组织)委员的意见。 处方集旨在确定便宜、有效、并能满足住院病人治疗需要的药品。 处方集形式多样，通常代表不同医疗机构对处方的个人使用看法。 非强制性处方集作为医疗机构的用药指南，很少限制医生对药品的选择。 限制性处方集则
8、严格地规定处方者只能开处方集所列药品。实际上，这些处方集通常只对低年资医生加以限制，高年资医生则具有更大的处方自由。如抗菌药物的分级分线管理、特殊管理药品。 制定处方集的初衷是通过以下3种方式减少开支： 购买低价药品； 减少病房库存品种； 促使应用效果相似但价格更低的药物(常为同类药)。 进入处方集的药品通常会常规使用，按照量大价优的原则，处方集就可保证与药品供应商进行强有力的谈判，降低价格。 处方集通常纳入非专利药品，也再次降低了常规药物的价格。因此，处方集看来是购买物美价廉的药品，限制贵药、无效药物使用的好办法。 处方集的特点 把医院的领导、药师和医师组成一个定期讨论的组织，共同讨论各科在
9、一定时间内必须要用的药，议出哪种药效果最好且价格最廉，使一定时间内医生要用的药不缺，同时将这种会议的结果装订成册子，成为医生常用的处方集。 处方集一般是半年或一年修改一次，以免医治落后。 使用处方集优点： 药物的价格可降低(因大量采购)； 多余药物的积压大可减少(可省医院很多空间)； 年轻医生可能作为治疗指南； 所需用的药物可立即取到。 但是使用这种处方集所有医生都必须遵守一定的规则，那就是处方一定不能超出处方集的范围。 由于这种限制，现有也有不同的看法，即由于限制，有的医生想出一种变通的办法，其费用可能还超出处方集内的价钱。 直到现在，处方集的好处尚未经很严格的考证。推行处方集制度的意义 大
10、量滥用昂贵的进口药、合资药、回扣药，盲目地追求药品利润是造成医药费用大幅度上涨的主要原因。 推行处方集制度，将会促进合理用药，减少药品费用，减轻国家和人民群众的负担。 英美等国家早在70年代已开展处方集，使药品费用得到了有效控制，取得了满意效果。 我国起步较晚。借鉴西方先进国家的经验，结合我国的国情民意，针对目前新药特药品种繁多、更新换代快、配伍复杂、管理难度大等问题，推行医院处方集制度很有必要。 这将会促进临床安全有效，经济地使用药物，提高医疗质量，降低医药费用，节约医药资源。 尤其对低收入的病人，更应采取少花钱治好病的原则。在当前医疗改革中，尤其具有紧迫性和现实意义。 基于目前的情况，处方
11、集制度可以在一些技术力量较强，并已实施网络管理的医疗卫生单位试行。由这些单位根据本地区、本单位的实际情况，编成适合本单位的处方集。 在推行过程中不断总结经验，逐渐推向全国。 实施处方集制度除涉及药物治疗学外，还涉及医院管理学、临床药学、药物经济学等诸多方面，在当前的医疗卫生改革中，推行处方集制度，将会给医院、患者、国家带来以下的好处，有利于改革的深入进行，有利于民族医药工业的发展和城乡医疗保险的普及。 有利于完善医院的药事管理 处方集在药品选用上具有原则性和公开性，在应用上具有广泛性，在管理上具有约束性，有利于抵制目前屡禁不止的各种各样的药品回扣和幕后交易。有利于改变医院目前新药、进口药、合资
12、药使用过多过滥，而一些质优价廉的国产药却很少使用，容易造成积压、过期失效以至浪费的情况。 促进合理用药 由于处方集具有普遍的指导性，适应于临床上大多数病例，医师可以根据患者的具体情况，从处方集中选择所需处方，有利于处方的规范，避免或减少开方的随意性。而且，注释部分的指导性内容，可以避免或减少处方的品种过多、剂量不当、联合用药不合理等情况，在开方、配药、用药的各个环节上层层把关，减少药品的毒副作用，确保用药安全有效，提高医疗质量。 调整药品结构，降低药品费用，维护患者利益 随着大量的国产低价药品的优先选用，减少了高档药品的使用，加上处方采用标准化用药，用药相对少而精，避免对患者轻病重治，大幅度地
13、降低药品费用，维护了患者的利益，从而医疗单位也提高了竞争力，提高了知名度。 增加用药的透明度，增强医患之间的相互了解和信任 由于有处方金额和财务限制提示，患者能随时了解到用药费用，减少暗箱操作的怀疑，增强对医疗单位的信任感。同时，便于处方医师根据患者的病情、享受公费医疗或医疗保险的用药范围、经济承受力等情况，选择处方，操作方便。做到清清楚楚收费，明明白白消费。 促进民族医药工业的发展，节约卫生资源 随着处方集制度在我国各地区的普遍实施，一些疗效好、价格低的国产药品将会被广泛使用，将有力地促进我国医药工业的发展。同时，大幅度地降低药品费用，减轻了国家的财政负担，使我国本来有限的卫生资源发挥更大的
14、效益，也为我国城乡医疗保险的普及提供一个良好的环境，利国利民。医院处方集的编写和改编医院处方集的编写和改编 处方集制定和更新的工作不应受到忽视。通常需要任命一名专职药师，并得到领导的支持。其制定需要和临床医生广泛讨论，但很难达成共识（处方集处方集规范医生手中的那支笔 ），普遍的是，处方集是在药学和治疗委员会(或药事管理委员会)的监督下获得发展的。 如何写好一个合理并有用的处方。在我国，一般大医院处方的格式问题尚不大，但所开的药是否适合病人所需，是否有足够的证据则很成问题。要解决好这一问题，编写和改编一定要注意用循证医学的理论和实践方能达到。 各临床科室应系统地根据本科室开展的项目、特点、日常住
15、院人数(或就诊人数)、技术设备、技术力量、规模等现有情况，收集信息资料、用药反馈、评估疗效、提出初稿。 汇总后，由医院主管领导组织药师和各科医师及有关财务人员组成编写小组进行修改、审定、核算药价、编撰、制成手册发行。 收集处方集是一项后续工程，适度引进国内外一些疗效好的新品种、淘汰处方集内的一些疗效相对差、不良反应较重的品种，在实施过程中根据使用的效果，提出的反馈，进一步论证，定期改编。 His系统的电子处方集，具有改编容易、更新快、实时提示、成本低等特点。处方集的主要内容 1 处方集目录。可根据临床上各类疾病的各系统用药分类编排。 2 处方内容。规范化的处方，药品名称(中文或无中文用英文)、
16、剂型、规格、剂量、用法，鉴于一些药品又有别名及多个商品名的实情，药品名称应严格按照中国药典及卫生部有关规定书写，别名及商品名只作参考。麻药、精神药、毒药应有各自的特殊标记。 3 处方注释。每张处方的注释部分应包括：作用机理、适应范围、不良反应、注意事项、禁忌症、合理用药提示、剂量增减提示（如慢性的、特异质的、适当增减剂量）。 4 标明处方的药品金额。 5 财务限制提示。处方中属公费医疗管理或医疗保险等允许范围之外的药物及其金额。 6.附录 包括开处方须知、医疗保险处方书写规定、药品使用频标准码、美国药物食品检验局怀孕用药安全等级、医疗保险药品给付规定、特殊管理药品目录、本院常药物交互作用表、处
17、方常药品名称对照表、可磨粉或剥半的药品、建议饭前使用之药品、参考文献等。 处方集药物的筛选原则处方集药物的筛选原则 1 入选处方集的药物应具有代表性，应优先考虑同类药物中疗效较好、不良反应少且轻、价格较低的药物。 2 在确保临床用药安全有效的前提下，开方的品种宜少而精，用量恰当，避免重复用药。 3 优先选择国产药品，其次是合资药品，再则为进口药品。一般情况下，首选处方应避免选择高挡药品。 4 对于少数国内尚空白的品种，可选用进口药。 5 少数药品虽疗效不确切或不良反应大，在其他药品难以代替情况下，也应编入处方集，但应予以说明，慎重使用。 6 新药须经临床试用半年以上，由试用科室提出新药评价，达
18、到要求者，经编写小组审定，才能入选。处方集的使用 把处方集的使用列入医院临床科室的综合考评，以确保处方集的使用能够顺利推行。 何为合理处方? 合理处方一直包含4个原则： 合理 所开处方药物应对特定病人有明确疗效。 实用所用药物，病人不仅可获得，且其身体和心理均有很好的依从性。 何为合理处方? 循证好的处方应当遵循当前的最佳证据，而且这些证据充分考虑了病人的选择和环境因素。 公平 包括利弊之间的权衡和有限资源的公平、合理配置。 何为不合理处方? 不合理处方通常要在患者出现不良反应后才会显现出来。常见原因包括：使用抗凝剂时未同时监测而导致出血不止；老年人因使用镇静剂致跌倒而引起骨折；地高辛使用的剂
19、量不当而致中毒，等等。通常，不良反应的出现并非由于选错了药物，而是用错了剂量。 如何判断最好的疗法? 国外学者在其循证保健 一书中归纳出以下3类药物干预结果： 利大于弊； 弊大于利； 效果不明 不知道是利大于弊还是弊大于利。 如何判断最好的疗法? 其中，利不仅意味着有效，还包括安全和可接受性好。弊常被认为是不良反应，需要客观地评估且不被专业人士人为最小化。目前，许多药品干预仍属于上述第类。 最好的疗法需满足以下3条原则： 明确治疗目的：是要治愈疾病、还是要减轻症状、还是其他结果? 选择特殊疗法：患者的确需要治疗吗?为达到第 条的治疗目的，根据何种文献何种证据而选择该种疗法。 指明治疗目标：明确何时停止治疗，改变治疗强度，或选择替代治疗，非常重要。 这当然就体现了循证医学的重要性，因为循证医学对系统评随机对照试验等影响治疗选择的问题作了详细阐述。其中质量评估等问题已在中国循证医学杂志的其他地方作了回答。 使用常用药物处方集药物处方集的程序： 1.首先确定常见的疾病； 2.其次确定治疗的目标； 3.选择药物； 4.确定是否进入处方集处方集的药物； 5.用循证医学指导合理用药，重视外部证据，收集经临床验证的药物治疗学证据，制定合理用药方案。 总之，处方集提供医疗人员迅速获得有关本院常备用药品项、用药规定，以利患者获得适当用药，接受安全有效的治疗。 谢谢
