1、第二章第二章 院外急救及护理院外急救及护理案例导入案例导入 国道上一大型货车突然完国道上一大型货车突然完全失控，在撞倒中心隔离墩后全失控，在撞倒中心隔离墩后驶入对向车道，与一满载乘客驶入对向车道，与一满载乘客的中巴车迎面相撞，并双双坠的中巴车迎面相撞，并双双坠入路基下入路基下3 3米的水塘，部分乘米的水塘，部分乘客被抛出车窗外而落水。客被抛出车窗外而落水。问题：问题：假如你目睹了车祸假如你目睹了车祸经过，这时的你，会有什么举经过，这时的你，会有什么举动？动？主要内容主要内容第二节第二节 院外急救护理院外急救护理第一节第一节 概概 述述教学目标教学目标掌握掌握院前急救的概念、特点及急救原则院前急
2、救的概念、特点及急救原则1 1熟悉院前急救的运作程序熟悉院前急救的运作程序2 2了解院前急救的任务、功能及模式了解院前急救的任务、功能及模式3 3熟悉创伤病人的分类检送熟悉创伤病人的分类检送4 4掌握掌握院前急救的护理措施及转运途中的注意事项院前急救的护理措施及转运途中的注意事项院前急救院前急救定义：院前急救是指病员在发病或受伤时，定义：院前急救是指病员在发病或受伤时，由由“第一目击者第一目击者”或者医护人员或者医护人员在出事地点在出事地点对其进行必要的抢救，以维持生命体征和减对其进行必要的抢救，以维持生命体征和减轻病人痛苦的行为的总称，即在轻病人痛苦的行为的总称，即在对各种危及对各种危及生命
3、的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人在未进入医院前在未进入医院前这一阶段的救护。这一阶段的救护。广义、狭义主要区别：广义、狭义主要区别：有否公众参与有否公众参与。第一节第一节 概概 述述院外急救的重要性院外急救的重要性 从医疗角度看：它是从医疗角度看：它是EMSS系统的一个系统的一个首要首要环节环节和重要的基础部分；和重要的基础部分；从社会角度看：衡量一个地区从社会角度看：衡量一个地区急救工作水平急救工作水平和能量高低的标志和能量高低的标志；也是整个城市和地区应；也是整个城市和地区应急防御功能的重要组成部分。急防御功能的重要组成部分。10-20分钟 白金时间
4、1小时 黄金时间6小时 白银时间6小时 白布单时间院外急救的特点：院外急救的特点：（一）社会性强、随机性强（一）社会性强、随机性强l院前急救活动涉及社会各个方面，使院院前急救活动涉及社会各个方面，使院前急救跨出了纯粹的医学领域，这就是前急救跨出了纯粹的医学领域，这就是其社会性强的表现。其社会性强的表现。l随机性强则主要表现在患者何时呼救，随机性强则主要表现在患者何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。数。l（二）时间紧急l行动急：行动急：一有“呼救”必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体
5、现“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。l心情急：心情急：多数患者及其亲属心理上的焦急和恐惧，要求迅速送往医院的心理十分迫切，即使对无生命危险的急诊患者也不例外。l（三）流动性大（三）流动性大l平时救护车一般在本区域活动，而急救地点可以分散在区域内每个角落。患者的流向一般也不固定，它可以是区域内每一个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有特殊需要，如有突发灾害事故时，可能会超越行政医疗区域分管范围，如可能到邻近省、市、县帮助救援，前往的出事地点其往返距离常可达数百公里。l（四）急救环境条件差（四）急救环境条件差l现场急救的环境大多较差，如狭窄的地方难以操作，暗淡的光线不易分辨；有时在马路
6、街头，围观人群拥挤、嘈杂；有时事故现场的险情未排除，可能造成人员再损伤；运送途中，救护车震动和马达声常使听诊难以进行，触诊和问诊也受影响。l（五）病种复杂多样（五）病种复杂多样l 呼救的患者涉及各科，而且是未经筛选的急症和危重症患者。据统计（北京急救中心）院前急据统计（北京急救中心）院前急救站万份病例救站万份病例 内科内科 53.5%（心脑血管病（心脑血管病42.7%)外科外科 32.3%（创伤（创伤69.4%）妇产科妇产科 4.6%急性中毒急性中毒 2.7%l（六）以对症治疗为主（六）以对症治疗为主l院前急救因无充足的时间和良好的条件作鉴别诊断，故要明确治疗非常困难，只能以对症治疗为主。l（
7、七）体力强度大（七）体力强度大l 如随车人员到现场前要经过途中颠簸，到现场时要随身携带急救箱；若现场在高楼且无电梯时就得辛苦爬梯；若现场是在救护车无法开进的小巷或农村田埂就得弃车步行；到现场后随车人员不能休息，须立即对患者进行抢救，医务人员既当医生又当护士；抢救后又要边指导边搬运伤病员，运送途中还要不断观察患者的病情。上述每一环节都要消耗一定体力。l王今达教授：l狮子样的体力；l骆驼样的精神；l猴子样的敏捷；l黄牛样的工作；三、院三、院前急救的任务：前急救的任务：（一）平时对呼救患者的院前急这是主要和经常性的任务。l呼救患者一般分两种类型：一类为短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者
8、。一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。l短时间内有生命危险的患者，称为危短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者。重患者或急救患者。如心肌梗死、窒息、休克等。此类患者约占呼救患者的10%15%，其中进行就地心肺复苏抢救的特别危重患者5%。对此类患者必须进行现场抢救目的：挽救患者生命或维持其生命体征。l病情紧急但短时间内尚无生命危险的病情紧急但短时间内尚无生命危险的患者。患者。如骨折、急腹症、重症哮喘等患者，称为急诊患者。此类患者约占呼救患者的85%90%，现场处理的目的：稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。（二）灾害或战争时对遇难者的院（二）灾害或战争时对遇
9、难者的院前急救前急救l 对遇难者做到平时急救要求。l 还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合。l 注意自身安全。若遇特大灾害或因战争有大批伤员外，应结合实际情况执行有关抢救预案。无预案时须加强现场指挥、现场伤员分类和现场救护，应区别不同情况，做到合理分流运送。（三）特殊任务时救护值班（三）特殊任务时救护值班 指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。执行此项任务要求加强责任心，严防擅离职守。l（四）救护知识的普及教育 院前急救工作程序l程序：接受呼救 发出指令 奔赴现场 安全转运 现场急救l 转运过程的三个不间断：监护不间断用药不间断抢救措施不间断 四、院前急救的原则四
10、、院前急救的原则l卫生部2006年2月发布国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案规定：到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤，先救重后救轻”的原则开展工作。院前急救的原则院前急救的原则1、先复苏后固定、先复苏后固定-心搏呼吸骤停又有骨折时2、先止血后包扎、先止血后包扎-大出血又有创口时3、先重伤后轻伤、先重伤后轻伤-既有垂危者又有较轻的伤员时4、先救治后运送、先救治后运送-运送途中不停止抢救措施5、急救呼救并重、急救呼救并重-遇有成批伤员多人在场，分工合作6、搬运与医护的一致性、搬运与医护的一致性-安全到达目的地、减少痛苦，减少死亡 “抬起就跑”“暂等并稳定
11、伤情”l五、院外急救组织体系五、院外急救组织体系美英模式把患者送到医院l法德模式 把医院送到患者身边 我国城市院前急救模式1、广州模式：、广州模式：指挥中心指挥中心区域医院；区域医院；拔打120电话市急救中心该区域承担急救任务的医院急诊科出车现场抢救监护运送加本院继续救治2、重庆模式：、重庆模式：以一家综合性医院为主；以一家综合性医院为主；3、上海模式：、上海模式：指挥中心（站）指挥中心（站）分站分站医院；医院；4、北京模式：、北京模式：急救中心急救中心院前急救科院前急救科急诊室急诊室ICU院外急救组织体系院外急救组织体系拨打拨打120中心调度室中心调度室发出指令发出指令医院医院派出派出救护车
12、救护车国内院前急救运作的程序（一）呼救、派救护组（一）呼救、派救护组救护车救护车3 3分钟内出发分钟内出发急救反应时间：急救反应时间：l国外：国外：3-63-6分到达现场分到达现场l我国：市区我国：市区5-105-10公里公里:10-15:10-15分分 郊区：郊区：3030分钟内分钟内（二）现场评估与急救（二）现场评估与急救（三）合理分诊分流与安全转运（三）合理分诊分流与安全转运急救反应时间急救反应时间是急救中心是急救中心调度室接到呼救电话至救调度室接到呼救电话至救护车到达现场所需时间。护车到达现场所需时间。急救半径急救半径是指急救单是指急救单元所执行院外急救服元所执行院外急救服务的半径。务
13、的半径。第二节第二节 院外急救护理院外急救护理一、现场评估一、现场评估（一（一）、现场评估的方法）、现场评估的方法1.1.询问病史询问病史2.2.症状症状 疼痛、麻木、眩晕、恶心等疼痛、麻木、眩晕、恶心等3.3.体格检查体格检查 视、触、叩、听视、触、叩、听n 头部体征（口、鼻、眼、耳、面部、颅）头部体征（口、鼻、眼、耳、面部、颅）n 颈部体征（颈动脉搏动、颈椎损伤、颈后压痛）颈部体征（颈动脉搏动、颈椎损伤、颈后压痛）n 脊柱体征（自上向下，肿胀、出血）脊柱体征（自上向下，肿胀、出血）n 胸部体征（锁骨、胸廓、肋骨）胸部体征（锁骨、胸廓、肋骨）n 腹部体征（出血、压痛、肌紧张）腹部体征（出血、
14、压痛、肌紧张）n 骨盆体征（损伤、骨折）骨盆体征（损伤、骨折）n 四肢体征（关节活动、肢端血液循环、动脉搏动四肢体征（关节活动、肢端血液循环、动脉搏动）l现场评估的程序1 A（Airway）气道：气道：检查伤病员的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内异物及血液分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬、取出异物、清除分泌物及积血。2 B（Breathing）呼吸：呼吸：1看有无胸廓起伏动作1听伤病员鼻部有无呼出气流1感觉用脸颊感觉有无呼出气流3 C（Circulation）循环：循环：有无颈动脉搏动。(4)D（Decision）决定：决定：根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对伤病员的基
15、本情况做出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。(5)E（Examination）检查：检查：神经系统：意识、瞳孔。如病情需要和许可，再做进一步检查。从头 躯体 小腿和足。对急危重伤伤病员的检查务求简单扼要、突出重点。为了防止重要生命体征的漏诊或误诊，国内外普遍倡导采用“CRASH PLAN”的检查方法：C（circulation，心脏及循环系统），R（respiration，胸部及呼吸系统），A（abdomen，腹部脏器），S（spine，脊柱脊髓），H（head，颅脑），P（pelvis，骨盆），L（limbs，四肢），A（arteries，周围动脉），N（nerves，周围神经）。l二、现
16、场救护l（一）、现场伤员分类（检伤分类）要求边抢救边分类：边抢救边分类：分类工作是在特殊而紧急的情况分类工作是在特殊而紧急的情况下进行的，不能耽误抢救。下进行的，不能耽误抢救。指定专人承担：指定专人承担：分类工作很重要，应由经过训练、分类工作很重要，应由经过训练、经验丰富、有组织能力的人员承担。经验丰富、有组织能力的人员承担。分类依次进行：分类依次进行：分类应依分类应依“先危后重，再一般先危后重，再一般（小伤势）（小伤势）”的原则进行。的原则进行。分类应快速、准确、无误。分类应快速、准确、无误。现场伤员分类的判断预评估：判断应在判断应在min内完成内完成l（1）呼吸是否停止：看、听、感l（2）
17、脉搏是否停止：触、看、摸、量（二）、现场伤员分类的判断预评估：判断应在判断应在min内完成内完成l判断意识判断意识*瞳孔：瞳孔：等大等圆、对光反射灵敏。等大等圆、对光反射灵敏。轻拍、轻摇或大声呼叫，轻拍、轻摇或大声呼叫，无反应，表示意识丧失。无反应，表示意识丧失。不等大见于颅脑损伤。不等大见于颅脑损伤。双瞳缩小见于中毒。双瞳缩小见于中毒。双瞳散大见于中毒、意识丧失。双瞳散大见于中毒、意识丧失。对光反射消失见于意识丧失。对光反射消失见于意识丧失。不等大见于颅脑损伤。不等大见于颅脑损伤。双瞳缩小见于中毒。双瞳缩小见于中毒。双瞳散大见于中毒、意识双瞳散大见于中毒、意识丧失。丧失。对光反射消失见于意识
18、对光反射消失见于意识丧失。丧失。（二）、现场伤员分类的判断预评估：判断应在判断应在min内完成内完成判断呼吸判断呼吸*胸部无起伏、手或面颊感受鼻胸部无起伏、手或面颊感受鼻部气流、棉花丝被呼气吹动。部气流、棉花丝被呼气吹动。（二）、现场伤员分类的判断预评估：判断应在判断应在min内完成内完成判断脉搏、判断脉搏、l动脉壁厚而硬，如同火柴棒，行走深见于l动脉硬化。微弱、消失见于血容量减少、l 心源性休克。血压血压*l增高见于高血压。增高见于高血压。l 下降或测不到见于休克、大失血。下降或测不到见于休克、大失血。大动脉搏动消失。多选颈动脉，一手大动脉搏动消失。多选颈动脉，一手将病人前额使头后仰，另一手
19、中示指放在将病人前额使头后仰，另一手中示指放在 气管外侧沟内触颈动脉搏动气管外侧沟内触颈动脉搏动510秒。秒。增高见于高血压。增高见于高血压。下降或测不到见于休克、大失血。下降或测不到见于休克、大失血。l检查体温如果肢端末稍循环血供情况，皮肤湿冷、如果肢端末稍循环血供情况，皮肤湿冷、发凉、发绀或花纹。提示病人休克。发凉、发绀或花纹。提示病人休克。（2）头部的检查）头部的检查 1）口：口唇颜色）口：口唇颜色*2）鼻：畅通、分泌物（血液或脑脊液）鼻：畅通、分泌物（血液或脑脊液）3）眼：眼缘完整性、出血、视力。）眼：眼缘完整性、出血、视力。4）耳：耳廓完整、外耳道分泌物（血性或清亮）耳：耳廓完整、外
20、耳道分泌物（血性或清亮）5）面部：面色（大汗、苍白或潮红）面部：面色（大汗、苍白或潮红）6）颅骨：是否完整、有无血肿、缺损。）颅骨：是否完整、有无血肿、缺损。发绀见于缺氧或肠源性紫绀；苍白见于失血；发绀见于缺氧或肠源性紫绀；苍白见于失血；烧伤见于误食腐蚀性液体；异常气味见于中毒；烧伤见于误食腐蚀性液体；异常气味见于中毒；口腔内血液、呕吐物、脱落的牙齿口腔内血液、呕吐物、脱落的牙齿 l（3）颈部：有无血肿、颈椎损伤。）颈部：有无血肿、颈椎损伤。l（5）胸部：）胸部：1）锁骨）锁骨*：2）胸部）胸部*：（6）腹部）腹部*：（7）骨盆）骨盆*：（8）四肢）四肢:从近到远进行检查从近到远进行检查*。有
21、无变形或异常隆起、有无变形或异常隆起、压痛，有无骨折并定位压痛，有无骨折并定位呼吸时双侧运动度，有无不对称、呼吸时双侧运动度，有无不对称、出血、畸形、压痛（软组织损伤或肋骨骨折）。出血、畸形、压痛（软组织损伤或肋骨骨折）。腹壁有无创伤、出血、腹壁有无创伤、出血、畸形，腹壁有无疼痛或肌紧张（内脏损伤、范围）畸形，腹壁有无疼痛或肌紧张（内脏损伤、范围）有无畸形、肿胀、压痛有无畸形、肿胀、压痛疼痛与骨折疼痛与骨折l（4）脊柱：）脊柱：*l 创伤病人在创伤病人在未确定有无未确定有无 脊柱损伤时，脊柱损伤时，不能盲目搬不能盲目搬动病人。动病人。检查时应手检查时应手平伸到病人平伸到病人的后背，自的后背，自
22、上向下触摸，上向下触摸，检查有无肿检查有无肿胀、形状异胀、形状异常。常。神智不清又确神智不清又确定无脊柱损伤定无脊柱损伤时可将病人侧时可将病人侧卧位（放松并卧位（放松并保持气道通畅）保持气道通畅）进行检查。进行检查。（三）、（三）、现场伤员分类现场伤员分类（1）病情分类）病情分类轻轻（绿色（绿色*）中中（黄色（黄色*）重重（红色（红色*）死亡死亡（黑色（黑色*）（2）急救分类卡：）急救分类卡：神清，能配合检查、反应灵活、可行走。神清，能配合检查、反应灵活、可行走。检查有反应，但不灵活，有轻度意识检查有反应，但不灵活，有轻度意识障碍，病情虽重，但暂时无生命危险。障碍，病情虽重，但暂时无生命危险。
23、检查无反应，意识丧失，随时有生命危险检查无反应，意识丧失，随时有生命危险 （3）现场急救区的划分：）现场急救区的划分：收容区收容区 伤员集中区，挂分类标志，提供必要的抢伤员集中区，挂分类标志，提供必要的抢救。救。急救区急救区 接受接受红红、黄黄标志的伤员，进一步的抢救。标志的伤员，进一步的抢救。后送区后送区 接受能自己行走或较接受能自己行走或较轻轻的病员。的病员。太平区太平区 停发已死亡的者。停发已死亡的者。男，28岁，建筑工人，从三层楼跌下，无昏迷，头皮破裂出血并胸部、腰部及左上臂剧痛半小时，120车到达现场。（五）、现场救护常用急救技术（五）、现场救护常用急救技术l1、安置体位安置体位无意
24、识、无呼吸、无心跳仰卧位、置平地或硬板上无意识、无呼吸、无心跳仰卧位、置平地或硬板上、松衣领裤带，头偏向一侧、松衣领裤带，头偏向一侧神志不清、有呼吸和心跳侧卧屈膝或平卧位头偏一神志不清、有呼吸和心跳侧卧屈膝或平卧位头偏一侧侧意识、呼吸、心跳存在，按具体情况选择体位意识、呼吸、心跳存在，按具体情况选择体位不要随意移动病人，避免再次损伤不要随意移动病人，避免再次损伤2、维持呼吸功能：、维持呼吸功能：抢救者跪在病人肩部位置（便于人工呼吸抢救者跪在病人肩部位置（便于人工呼吸胸外按压）胸外按压）打开气道（用打开气道（用仰头托颏仰头托颏法或法或托颌法托颌法）。）。*俯卧者，在头肩臀部同时均俯卧者，在头肩臀
25、部同时均匀受力，以脊柱为轴转动匀受力，以脊柱为轴转动置病人于正确的仰卧位，头部置病人于正确的仰卧位，头部稍低稍低 在心跳、呼吸突然停止时，在心跳、呼吸突然停止时，如能在如能在4分钟内进行急救，分钟内进行急救，在在8分钟内得到专业人员的急救，分钟内得到专业人员的急救，可最高效率提高患者生命。可最高效率提高患者生命。l3、维持循环系统功能l定期监测体温、脉搏、呼吸、血压，如心脏停博应进行性心肺复苏及药物治疗等。4、建立有效静脉通路：、建立有效静脉通路：如需建立，均应留置针。如需建立，均应留置针。输液的注意事项：输液的注意事项：（1）药物的作用、副作用、配伍禁忌等。）药物的作用、副作用、配伍禁忌等。
26、（2）执行好医生的口头医嘱）执行好医生的口头医嘱三清一对一保留三清一对一保留 听清听清 问清问清 药物的名称、剂量、浓度。药物的名称、剂量、浓度。看清看清 与医生进一步核对；与医生进一步核对；保留空安瓿，便核对（后补处方）。保留空安瓿，便核对（后补处方）。5、外伤的处理、外伤的处理止止血血 及时采取有效的止血措施，对抢救病人的生命具有非常及时采取有效的止血措施，对抢救病人的生命具有非常重要的意义重要的意义 n 失血量失血量 占血容量的占血容量的20%以上时以上时-出现明显症状出现明显症状 达血容量的达血容量的40%时时-有生命危险有生命危险 n 院外止血法：院外止血法：指压止血法，加压包扎止血
27、法，填塞止血法，止血带止血指压止血法，加压包扎止血法，填塞止血法，止血带止血法等。法等。包扎包扎：在外伤救护中应用最广，使用器材简便，可以就地取材在外伤救护中应用最广，使用器材简便，可以就地取材 n 目的：目的：u保护伤口，减少伤口感染和再损伤保护伤口，减少伤口感染和再损伤 u局部加压，帮助止血，预防或减轻局部肿胀局部加压，帮助止血，预防或减轻局部肿胀 u固定伤口上的敷料、甲板固定伤口上的敷料、甲板 u夹托受伤的肢体，使伤部舒适安全，减轻痛苦夹托受伤的肢体，使伤部舒适安全，减轻痛苦 u肠脱出、脑膨出进行保护性包扎肠脱出、脑膨出进行保护性包扎 l6、对症处理l7、维持中枢神经系统功能l头部降温、
28、降低颅内压、供氧等。三、转运与途中的监护三、转运与途中的监护l1.1.严密观察病情严密观察病情l2.2.处理危及生命的情况和病情的变化处理危及生命的情况和病情的变化l3.3.心理护理心理护理l4.4.做好伤病员的交接做好伤病员的交接（三）转运途中注意事项（三）转运途中注意事项1 1、护理好病人、平稳安全、与接收医院、护理好病人、平稳安全、与接收医院取得联系取得联系2 2、按病情分批转运、按病情分批转运3 3、保持气道通畅、给氧、静脉通路有效、保持气道通畅、给氧、静脉通路有效、加强病情观察加强病情观察转运中的监测要点转运中的监测要点1.遇有颈、腰椎骨折的病人，搬运时要保持脊柱的轴遇有颈、腰椎骨折的病人，搬运时要保持脊柱的轴线水平，采取平卧位。线水平，采取平卧位。2.担架搬运时要保持病人身体呈水平位，休克病人切担架搬运时要保持病人身体呈水平位，休克病人切忌头高脚低位，行走时忌头高脚低位，行走时足在前、头在后足在前、头在后。3.救护车上病人应救护车上病人应头在前、足在后头在前、足在后，担架、病人固定，担架、病人固定牢固；牢固；4.病人在车内的体位应根据病情随时调整，大多数应病人在车内的体位应根据病情随时调整，大多数应采取平卧位，昏迷病人和呕吐病人应头偏向一侧。采取平卧位，昏迷病人和呕吐病人应头偏向一侧。
