1、第五章身体评估第五章身体评估第五节第五节 胸部评估胸部评估演讲人教学内容教学内容胸部体表标志1胸壁、胸廓与乳房评估2肺脏和胸膜评估3心脏评估4一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志第五节第五节 胸部评估胸部评估一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志v体表标志的作用：体表标志的作用：*标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 *异常体征的部位和范围异常体征的部位和范围 *标记胸部穿刺部位标记胸部穿刺部位v包括：包括：*骨骼标志骨骼标志 *自然陷窝自然陷窝 *人工划线人工划线一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志前胸壁的骨骼标志 一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志后胸壁的骨骼标
2、志 一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志前胸壁的自然陷窝和人工划线一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志侧胸壁的自然陷窝和人工划线一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志后胸壁的分区和人工划线二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估第五节第五节 胸部评估胸部评估二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估v 胸壁胸壁 1.1.静脉静脉 静脉曲张，检查血流方向：指压法静脉曲张，检查血流方向：指压法 二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估v 胸壁胸壁 2.2.皮下气肿皮下气肿 肺或胸膜破裂后，气体逸至胸部皮下组织肺或胸膜破裂后，气体逸至胸部皮下组织 视诊：胸壁肿胀；视诊：胸壁肿胀；
3、触诊：捻发感或握雪感触诊：捻发感或握雪感 临床意义：自发性气胸、纵膈气肿、肋骨骨折临床意义：自发性气胸、纵膈气肿、肋骨骨折 3.3.胸壁压痛胸壁压痛 急性白血病胸骨下端压痛、叩击痛急性白血病胸骨下端压痛、叩击痛二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估v 胸廓胸廓 正常：正常：外形：椭圆外形：椭圆 对称性：对称对称性：对称 前后径前后径:左右径左右径=1:1.5=1:1.5二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估v 胸廓异常：胸廓异常：1.1.扁平胸（扁平胸（flat chestflat chest）胸廓扁平，前后径左右横径胸廓扁平，前后径左右横径/2/2 见于慢性消耗性疾病病人
4、，瘦长体型者见于慢性消耗性疾病病人，瘦长体型者 2.2.桶状胸（桶状胸（barrel chestbarrel chest）前后径前后径左右径，胸廓圆桶状左右径，胸廓圆桶状 见于严重肺气肿病人，老年人或矮胖者见于严重肺气肿病人，老年人或矮胖者桶状胸二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估3.3.佝偻病胸（佝偻病胸（rachitic chestrachitic chest）（1 1）鸡胸：）鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出侧壁向内凹陷，胸骨向前突出 （2 2）肋膈沟：）肋膈沟：下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位
5、胸壁向内凹陷形成沟状带壁向内凹陷形成沟状带鸡胸二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估 （3 3）佝偻病串珠：）佝偻病串珠：前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状珠状 （4 4）漏斗胸：）漏斗胸：胸骨下段和剑突处凹陷胸骨下段和剑突处凹陷 如漏斗状如漏斗状漏斗胸二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估 4.4.胸廓一侧变形胸廓一侧变形 膨隆：大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤膨隆：大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤 平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等增厚和粘连等 5.5.胸廓局部隆起胸廓局部隆起 心脏
6、扩大、心包积液或主动脉瘤等。心脏扩大、心包积液或主动脉瘤等。二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估 6.脊柱畸形（脊柱畸形（spinal deformityspinal deformity）脊柱结核、外伤、发育不良脊柱结核、外伤、发育不良 二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估v 乳房乳房 1.1.视诊视诊 （1 1）对称性和大小）对称性和大小 增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等 缩小：发育不全缩小：发育不全 （2 2）皮肤）皮肤 发红：炎症或癌性淋巴管炎发红：炎症或癌性淋巴管炎 “橘皮样橘皮样”外观：癌外观：癌 （3 3）乳头）乳头 回缩
7、：发育异常或乳癌回缩：发育异常或乳癌 分泌物：乳癌，慢性囊性乳腺炎分泌物：乳癌，慢性囊性乳腺炎 二、胸壁、胸廓与乳房评估二、胸壁、胸廓与乳房评估v 乳房乳房 2.触诊触诊 体位：体位：坐位，两臂下垂坐位，两臂下垂 平卧位，肩下垫一小枕平卧位，肩下垫一小枕 检查方法：检查方法：示中环指并拢，指腹轻施压示中环指并拢，指腹轻施压 外上外上外下外下内下内下内上，浅内上，浅深，健深，健患患 旋转或来回滑动，最后乳头旋转或来回滑动，最后乳头 注意：注意：质地与弹性；压痛；包块质地与弹性；压痛；包块 1.外上象限 2.外下象限 3.内下象限 4.内上象限 三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估第五节第五节 胸
8、部评估胸部评估三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估（一）视诊（一）视诊v呼吸运动呼吸运动v呼吸频率和深度呼吸频率和深度v呼吸节律呼吸节律三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v呼吸运动呼吸运动类型：类型：胸式呼吸：成年女性胸式呼吸：成年女性 腹式呼吸：成年男性和儿童腹式呼吸：成年男性和儿童 呼吸运动减弱与增强：呼吸运动减弱与增强：胸式呼吸胸式呼吸，腹式呼吸，腹式呼吸 见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折 腹式呼吸腹式呼吸，胸式呼吸，胸式呼吸 见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 呼吸频率和深度呼吸频
9、率和深度 正常：正常：16162020次次/分分 过速：过速：2424次次/分分 过缓：过缓：1212次次/分分 浅快：肺炎、胸膜炎等浅快：肺炎、胸膜炎等 深快：深快：库斯莫尔呼吸库斯莫尔呼吸 见于酮症酸中毒、尿毒症见于酮症酸中毒、尿毒症三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 呼吸节律呼吸节律潮式呼吸：潮式呼吸：浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢暂停暂停 见于中枢系统疾病、酮症见于中枢系统疾病、酮症 酸中毒等。酸中毒等。间停呼吸间停呼吸 有规律呼吸与暂停相间有规律呼吸与暂停相间 呼吸深度一致不变呼吸深度一致不变 见于临终状态。见于临终状态。叹息样呼吸叹息样呼吸 多为功能性多为功能性三、肺脏和胸膜评估三、
10、肺脏和胸膜评估（二）触诊（二）触诊v胸廓扩张度胸廓扩张度v语音震颤语音震颤v胸膜摩擦感胸膜摩擦感三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 胸廓扩张度胸廓扩张度方法：方法：两手置胸廓前下部，左右拇指沿两肋缘指向剑突，两手置胸廓前下部，左右拇指沿两肋缘指向剑突，手掌和其余四指置前侧胸壁。嘱深呼吸，观察比较手掌和其余四指置前侧胸壁。嘱深呼吸，观察比较两手动度是否一致。两手动度是否一致。三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估临床意义：临床意义：单侧受限：一侧大量胸水、气胸、肺不张单侧受限：一侧大量胸水、气胸、肺不张 双侧受限：双侧胸膜增厚、肺气肿或双侧胸膜炎等双侧受限：双侧胸膜增厚、肺气肿或双侧胸膜炎等三
11、、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 语音震颤语音震颤方法：方法：双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，嘱嘱用同用同等强度重复发等强度重复发“yi”yi”长音长音。上上下，内下，内外，前胸外，前胸后背比较是否对称后背比较是否对称，有无增强或减弱。，有无增强或减弱。三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估临床意义：临床意义：减弱或消失：减弱或消失：肺泡含气量过多，如肺气肿；肺泡含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿 增强：增强：
12、肺实变，如大叶性肺炎、肺梗死肺实变，如大叶性肺炎、肺梗死 肺空洞，如肺脓肿、肺结核空洞肺空洞，如肺脓肿、肺结核空洞 肺不张（压迫性），如胸水压迫引起肺不张（压迫性），如胸水压迫引起三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 胸膜摩擦感胸膜摩擦感检查部位：胸廓下前侧壁检查部位：胸廓下前侧壁 皮革相互摩擦的感觉皮革相互摩擦的感觉 特点：呼气与吸气时均可触及，屏气消失特点：呼气与吸气时均可触及，屏气消失 见于：胸膜炎见于：胸膜炎三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估（三）叩诊（三）叩诊v 叩诊方法叩诊方法v 胸部叩诊音的分类（略）胸部叩诊音的分类（略）v 正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音v 异常胸部叩诊音异常
13、胸部叩诊音v 肺界的叩诊肺界的叩诊 三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 叩诊方法叩诊方法间接叩诊间接叩诊 体位：坐位或卧位体位：坐位或卧位 指法：肋间隙、肩胛间区指法：肋间隙、肩胛间区 顺序：上顺序：上下，外下，外内，前内，前侧侧背背 注意：左右、上下、内外对比注意：左右、上下、内外对比 直接叩诊：直接叩诊：检查大面积病变检查大面积病变 一般检查前的初步了解一般检查前的初步了解三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估正常胸部叩诊音正常胸部叩诊音35叩诊叩诊音音音响音响强度强度音调音调持续持续时间时间正常分布区正常分布区病理情况病理情况清音清音强强低低长长肺脏区域肺脏区域浊音浊音较强较强较高较高
14、较短较短肝及心脏浊音肝及心脏浊音区区肺有浸润、炎肺有浸润、炎症、肺不张、胸症、肺不张、胸膜一般增厚时膜一般增厚时鼓音鼓音强强高高较长较长胃及含空气较胃及含空气较多的空腔器官多的空腔器官气胸、气腹、肺气胸、气腹、肺空洞空洞实音实音弱弱高高短短肝、心脏实音肝、心脏实音区区肺实变、胸腔大肺实变、胸腔大量积液，实质性量积液，实质性肿块肿块过清过清音音更强更强更低更低更长更长肺气肿肺气肿三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 肺部异常叩诊音肺部异常叩诊音浊音或实音浊音或实音 肺含气减少或肺内不含气的占位病变、胸膜病变肺含气减少或肺内不含气的占位病变、胸膜病变，如肺炎、
15、肺不张、肺水肿、肺结核、肺肿瘤、胸，如肺炎、肺不张、肺水肿、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液及胸膜增厚等腔积液及胸膜增厚等 过清音过清音 肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿 鼓音鼓音 肺内空腔性病变，直径肺内空腔性病变，直径3 34cm4cm，近胸壁；如空，近胸壁；如空洞型肺结核、肺脓肿空洞、气胸洞型肺结核、肺脓肿空洞、气胸三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 肺界叩诊肺界叩诊肺下界叩诊肺下界叩诊 方法：方法：锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下叩诊锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下叩诊，清音，清音实音处即是实音处即是 正常肺下界：正常肺下界：锁骨中线第锁骨中线第 6 6 肋
16、间；腋中线第肋间；腋中线第 8 8 肋间肋间 肩胛线第肩胛线第 10 10 肋间水平肋间水平 异常肺下界：异常肺下界：下降：肺气肿下降：肺气肿 、腹腔内脏下垂、腹腔内脏下垂 升高：肺不张、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大肿瘤升高：肺不张、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大肿瘤三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 肺界叩诊肺界叩诊肺下界移动范围肺下界移动范围 方法：方法：平静呼吸：肩胛线上叩出肺下界平静呼吸：肩胛线上叩出肺下界 深吸气后屏气，向下叩出肺下界最低点深吸气后屏气，向下叩出肺下界最低点 深呼气后屏气，向下叩出肺下界最高点深呼气后屏气，向下叩出肺下界最高点 最高点最高点-最低点最低点=肺下界移动度肺下界
17、移动度 三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 肺界叩诊肺界叩诊肺下界移动范围肺下界移动范围 正常：正常：6 68cm8cm 变小：变小：肺气肿、肺不张、肺肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症纤维化、肺组织炎症及水肿及水肿 消失：消失：广泛广泛胸膜胸膜增厚增厚粘连粘连 胸腔大量积液积气胸腔大量积液积气三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估（四）听诊（四）听诊v 正常呼吸音正常呼吸音v 异常呼吸音异常呼吸音v 啰啰音音v 语音共振语音共振v 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 机理机理音响音响音调音调长短长短部位部位支气管呼支气管呼吸音吸音声门、气管声门、气管、主支气管、主支气管强强高高吸气短吸气短呼气长呼气长
18、喉部、胸骨上窝喉部、胸骨上窝、C C6-76-7、T T1-21-2支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音混合性呼吸混合性呼吸音音吸气音与肺泡呼吸气音与肺泡呼吸音相似、呼气吸音相似、呼气音与支气管音相音与支气管音相似似相等相等胸骨两侧第胸骨两侧第1 1、2 2肋间隙、背部肋间隙、背部T T3-43-4、肺尖前后、肺尖前后肺泡呼吸肺泡呼吸音音细支气管、细支气管、肺泡肺泡弱弱低低吸气长吸气长呼气短呼气短大部分肺野大部分肺野三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 正常呼吸音正常呼吸音三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 异常呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱、消失肺泡呼吸音减弱
19、、消失 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 呼气音延长呼气音延长 呼吸音粗糙呼吸音粗糙 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 l 肺泡呼吸音减弱、消失肺泡呼吸音减弱、消失 肺泡通气量肺泡通气量或流速或流速或呼吸音传导或呼吸音传导 如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸 腔积液、气胸、腹水等腔积液、气胸、腹水等l 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 机体需氧量机体需氧量，肺泡通气，肺泡通气或流速或流速 如：运动、代谢亢进；贫血缺氧；酸中如：运动、代谢亢进；贫血缺氧；酸中 毒；侧
20、肺或胸膜病变，健侧代偿毒；侧肺或胸膜病变，健侧代偿三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估l 呼气音延长呼气音延长 吸气音吸气音:呼气音呼气音3:23:2或或3:33:3 见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气l 呼吸音粗糙呼吸音粗糙 见于支气管和肺部炎症早期见于支气管和肺部炎症早期三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。见于肺组织实变：肺炎实变期、肺空洞、见于肺组织实变：肺炎实变期、肺空洞、压迫性压迫性肺不张。肺不张。三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估异常
21、支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音肺实变与正常肺组织参杂并存，深部实变区音肺实变与正常肺组织参杂并存，深部实变区被正常肺组织遮盖。被正常肺组织遮盖。见于大叶性肺炎、支气管肺炎、肺结核初见于大叶性肺炎、支气管肺炎、肺结核初期等。期等。三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 啰啰音音呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音干啰音干啰音湿啰音湿啰音机制机制 气流通过狭窄气道气流通过狭窄气道气流通过含稀薄液体的气流通过含稀薄液体的气道气道分类分类 喘鸣、鼾音、哮鸣音喘鸣、鼾音、哮鸣音大、中、小水泡音大、中、小水泡音性质性质 音调
22、较低或较高音调较低或较高水泡破裂音水泡破裂音特点特点 时间长时间长呼气明显呼气明显性质、部位易变性质、部位易变短暂短暂多于吸气时出现多于吸气时出现性质、部位恒定性质、部位恒定疾病疾病 气管炎、哮喘、肺癌气管炎、哮喘、肺癌、支气管内膜结核、支气管内膜结核 肺炎、肺结核、支扩心肺炎、肺结核、支扩心衰肺水肿衰肺水肿三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估三、肺脏和胸膜评估v 胸膜摩擦音胸膜摩擦音机制机制 同胸膜摩擦感，用听诊器听同胸膜摩擦感，用听诊器听 临床意义临床意义 同胸膜摩擦感同胸膜摩擦感 听诊特点听诊特点 性质：粗糙，断续性质：粗糙，断续 部位：多单侧，前下侧胸壁最易听到部位：
23、多单侧，前下侧胸壁最易听到 时间：吸气和呼气均听到，屏气消失，短时间：吸气和呼气均听到，屏气消失，短期内出现短期内消失期内出现短期内消失 咳嗽后：无变化，常伴胸痛咳嗽后：无变化，常伴胸痛四、心脏评估四、心脏评估第五节第五节 胸部评估胸部评估四、心脏评估四、心脏评估（一）视诊（一）视诊v 心前区外形心前区外形v 心尖搏动心尖搏动v 心前区异常搏动心前区异常搏动四、心脏评估四、心脏评估v 心前区外形心前区外形 正常正常 无异常隆起或凹陷无异常隆起或凹陷 异常异常 心前区隆起：心前区隆起：儿童时期患先天性心脏病儿童时期患先天性心脏病 风湿性心脏病伴右心室增大形成风湿性心脏病伴右心室增大形成 心前区饱
24、满：心前区饱满：大量心包积液大量心包积液四、心脏评估四、心脏评估v心尖冲动心尖冲动 正常正常 部位：第部位：第5 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内0.50.51.0cm1.0cm 范围：直径范围：直径2.02.02.5cm2.5cm 异常异常 左室增大向左下移位；右室增大向左移位左室增大向左下移位；右室增大向左移位 胸腔积液、气胸向健侧移位胸腔积液、气胸向健侧移位 胸膜粘连、肺不张向患侧移位胸膜粘连、肺不张向患侧移位 腹水、腹腔巨大肿瘤向上移位腹水、腹腔巨大肿瘤向上移位 减弱或消失：心肌炎、心肌梗死；减弱或消失：心肌炎、心肌梗死；增强：剧烈运动、激动、甲亢、发热、贫血增强：剧烈运动、激动
25、、甲亢、发热、贫血四、心脏评估四、心脏评估v 心前区异常搏动心前区异常搏动 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间收缩期搏动。肋间收缩期搏动。见于肺动脉高压。见于肺动脉高压。胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间或剑突下搏动。肋间或剑突下搏动。见于右心室肥大。见于右心室肥大。四、心脏评估（二）触诊（二）触诊v 心尖冲动与心前区冲动心尖冲动与心前区冲动v 震颤震颤v 心包摩擦感心包摩擦感四、心脏评估四、心脏评估v 心尖冲动、心前区冲动心尖冲动、心前区冲动 更准确地判断心尖冲动或其他冲动的位置、强弱更准确地判断心尖冲动或其他冲动的位置、强弱和范围。和范围。异常异常 抬举样心尖冲动：触诊的手指被强有力的心尖
26、抬举样心尖冲动：触诊的手指被强有力的心尖冲动抬起。提示左心室肥厚。冲动抬起。提示左心室肥厚。四、心脏评估四、心脏评估v 震颤震颤 触诊手掌感到一种细小震动感。触诊手掌感到一种细小震动感。血流经过狭窄的瓣口或异常通道产生漩涡震血流经过狭窄的瓣口或异常通道产生漩涡震 动引起。是器质性心血管疾病特征性体征，动引起。是器质性心血管疾病特征性体征，见于先心病、心脏瓣膜狭窄。见于先心病、心脏瓣膜狭窄。四、心脏评估四、心脏评估v 心包摩擦感心包摩擦感 触诊部位：胸骨左缘第触诊部位：胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间 特点：坐位前倾及呼气末更明显特点：坐位前倾及呼气末更明显 临床意义：心包炎临床意义：心包炎四、
27、心脏评估（三）叩诊（三）叩诊 叩诊目的：叩诊目的：确定心界大小及形状确定心界大小及形状 相对与绝对浊音界相对与绝对浊音界 叩诊方法：叩诊方法：间接叩诊：间接叩诊：坐位：板指与肋间垂直坐位：板指与肋间垂直 仰卧：板指与肋间平行仰卧：板指与肋间平行心脏绝对浊音界和相对浊音界心脏绝对浊音界和相对浊音界 四、心脏评估v 叩诊顺序及测量：叩诊顺序及测量：叩诊顺序：左叩诊顺序：左右，外右，外内，下内，下上上 左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2 23cm3cm处开始，逐个肋间向上，直处开始，逐个肋间向上，直至第至第2 2肋间肋间 右侧：右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直先叩出肝上界，在其上
28、一肋间逐个肋间向上，直至第至第2 2肋间。肋间。心界的测量：心界的测量：各标记点至前正中线垂直距离各标记点至前正中线垂直距离 左锁骨中线至前正中线垂直距离左锁骨中线至前正中线垂直距离四、心脏评估四、心脏评估v正常心浊音界：正常心浊音界：左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线8 810 cm10 cm 右界右界(cm)(cm)肋间肋间 左界左界(cm)(cm)2 2 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3.5 3.5 4.54.5 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 9 9心脏相对浊音界心脏相对浊音界 四、心脏评估四、心脏评估v心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 左界左界 第第2 2
29、肋间：肺动脉段肋间：肺动脉段 第第3 3肋间：左心耳肋间：左心耳 第第4 4、5 5肋间：左心室肋间：左心室 心腰：血管与左心交接心腰：血管与左心交接右界右界 第第2 2肋间：升主动脉和上腔静脉肋间：升主动脉和上腔静脉 第第3 3肋间以下：右心房肋间以下：右心房 心脏和大血管在胸壁上投影心脏和大血管在胸壁上投影四、心脏评估v心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 1.1.左心室增大（靴形心）左心室增大（靴形心）特点：心左界向左下扩展，心腰加深特点：心左界向左下扩展，心腰加深 临床意义：主动脉病变临床意义：主动脉病变 四、心脏评估四、心脏评估2.2.右心室增大右心室增大 特点：轻度不明
30、显，显著时两侧扩大特点：轻度不明显，显著时两侧扩大 临床意义：肺心病临床意义：肺心病3.3.左、右心室增大左、右心室增大 特点：向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈特点：向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈“普大型普大型心心”。临床意义：扩张型心肌病、重症心肌炎和全心衰临床意义：扩张型心肌病、重症心肌炎和全心衰四、心脏评估四、心脏评估4.4.左心房与肺动脉扩大（梨型心）左心房与肺动脉扩大（梨型心）特点：胸骨左缘第特点：胸骨左缘第2 2、3 3肋间向外扩大，心腰肋间向外扩大，心腰 饱满或膨出，呈饱满或膨出，呈“梨形心梨形心”临床意义：二尖瓣狭窄临床意义：二尖瓣狭窄四、心脏评估四、心脏评估5.5.心包积液
31、心包积液 特点：心界向两侧扩大并随体位改变而变化，特点：心界向两侧扩大并随体位改变而变化，坐位呈三角形烧瓶样；仰卧位呈球形。坐位呈三角形烧瓶样；仰卧位呈球形。四、心脏评估四、心脏评估6.6.心外因素心外因素 一侧胸腔大量积液或积气：一侧胸腔大量积液或积气：患侧叩不出，健侧向外移位患侧叩不出，健侧向外移位 肺气肿：变小或不易叩出肺气肿：变小或不易叩出 腹腔大量积液或巨大肿瘤：向左扩大。腹腔大量积液或巨大肿瘤：向左扩大。四、心脏评估四、心脏评估（四）听诊（四）听诊v 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区v 心率心率v 心音心音v 额外额外心音心音v 心律心律v 杂音杂音v 心包摩擦音心包摩擦音四、心脏评估
32、四、心脏评估v 心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区 二尖瓣区（二尖瓣区（M M）：心尖部）：心尖部 肺动脉瓣区（肺动脉瓣区（P P）：胸骨左缘第）：胸骨左缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区(A)(A)：胸骨右缘第：胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区(E)(E)：胸骨左缘第：胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间 三尖瓣区三尖瓣区(T)(T)：胸骨体下端左缘或右缘：胸骨体下端左缘或右缘 四、心脏评估四、心脏评估听诊顺序：听诊顺序：MPAET MPAET心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区四、心脏评估四、心脏评估v心率心率 正常正常 静息状态，成人：静息状态，成人：6060100100次次/
33、分分 异常异常 心动过速：成人心动过速：成人100100次次/分分 婴幼儿婴幼儿150150次次/分分 生理：运动、兴奋、激动生理：运动、兴奋、激动 病理：发热、贫血、甲亢、心衰和休克病理：发热、贫血、甲亢、心衰和休克.心动过缓：心动过缓：6060次次/分分 生理：运动员等生理：运动员等 病理：颅内高压、阻黄、甲减等病理：颅内高压、阻黄、甲减等.四、心脏评估四、心脏评估v心律心律 正常正常 规则规则 异常异常 窦性心律不齐窦性心律不齐 期前收缩期前收缩 规则节律中心音提前，其后一较长间歇规则节律中心音提前，其后一较长间歇 提前的提前的S S1 1增强，增强，S S2 2减弱减弱 长间歇后的第一
34、个心跳长间歇后的第一个心跳S S1 1减弱减弱 心房颤动心房颤动 心律绝对不规则心律绝对不规则；S S1 1强弱不等强弱不等；脉率少脉率少 于心率于心率（脉搏短绌脉搏短绌）常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等四、心脏评估四、心脏评估v 心心音音第一心音第一心音(S(S1 1)：心室收缩的开始，房室瓣关闭：心室收缩的开始，房室瓣关闭第二心音第二心音(S(S2 2)：心室舒张的开始，肺：心室舒张的开始，肺A A瓣和主瓣和主A A瓣关闭瓣关闭S S1 1S S2 2音调音调较低较低较高较高强度强度较响较响较较S1S1弱弱性质性质较钝较钝较清脆较清脆所占时间所占时间较长
35、，持续约较长，持续约0.10.1秒秒较短，约较短，约0.080.08秒秒与心尖搏动的关系与心尖搏动的关系同时出现同时出现之后出现之后出现最响部位最响部位心尖部心尖部心底部心底部第一心音与第二心音听诊特点第一心音与第二心音听诊特点v 心音改变心音改变心音强度改变心音强度改变 S S1 1增强：二尖瓣狭窄、高热、甲亢增强：二尖瓣狭窄、高热、甲亢 S S1 1减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎减弱：二尖瓣关闭不全、心肌炎(病病)、心肌梗、心肌梗 死、左心衰死、左心衰 S S1 1强弱不等：心房颤动强弱不等：心房颤动 A A2 2增强：高血压、主动脉粥样硬化增强：高血压、主动脉粥样硬化 P P2 2增强：肺
36、心病、二狭肺淤血增强：肺心病、二狭肺淤血 A A2 2减弱：主狭或主闭减弱：主狭或主闭 P P2 2减弱：肺狭或肺闭减弱：肺狭或肺闭 S S1 1、S S2 2同时增强：剧烈运动后、贫血同时增强：剧烈运动后、贫血 S S1 1、S S2 2同时减弱：同时减弱：心肌严重受损，循环衰竭心肌严重受损，循环衰竭四、心脏评估四、心脏评估v 心音改变心音改变 钟摆律（钟摆律（pendular rhythm）特点：特点：S S1 1失去原有的低钝性质，而与失去原有的低钝性质，而与S S2 2相似相似 舒张期时限与收缩期几乎相等舒张期时限与收缩期几乎相等 极似钟摆之极似钟摆之“di da“di da声声”胎心
37、律胎心律：如伴心动过速，心率：如伴心动过速，心率120120次次/临床意义：临床意义：病情严重，如急性大面积心梗和重症心肌炎病情严重，如急性大面积心梗和重症心肌炎四、心脏评估四、心脏评估v 额外额外心音心音 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 S S1 1+S+S2 2+额外心音，心率额外心音，心率100100次次/分钟分钟 听诊特点听诊特点 性质：音调较低、强度较弱性质：音调较低、强度较弱 时相：在时相：在S S2 2后，呼气末最明显后，呼气末最明显 部位：心尖部最清晰部位：心尖部最清晰 临床意义临床意义 心肌严重受损、心脏功能失代偿心肌严重受损、心脏功能失代偿四、心脏评估四、心脏评估v 杂音杂音
38、 指心音和额外心音之外的异常声音。指心音和额外心音之外的异常声音。特点：持续时间较长，强度、频率不同，可特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全遮盖心音与心音完全分开或连续，甚至完全遮盖心音。四、心脏评估四、心脏评估四、心脏评估四、心脏评估杂音的产生机制杂音的产生机制杂音听诊的要点杂音听诊的要点 最响部位和传导方向最响部位和传导方向 心动周期中的时期心动周期中的时期 性质性质 强度强度 体位、呼吸和运动对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响四、心脏评估四、心脏评估 最响部位最响部位 与病变部位有关与病变部位有关 二尖瓣病变：心尖部最响二尖瓣病变：心尖部最响 传导方
39、向传导方向 二尖瓣关闭不全：向左腋下传导二尖瓣关闭不全：向左腋下传导 主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导四、心脏评估心动周期中的时期心动周期中的时期 不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变 收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性 双期杂音双期杂音四、心脏评估性质性质 音调音调 柔和与粗糙柔和与粗糙 功能性杂音多柔和、器质性杂音多粗糙功能性杂音多柔和、器质性杂音多粗糙 音色音色 吹风样：二尖瓣关闭不全吹风样：二尖瓣关闭不全 隆隆样：二尖瓣狭窄隆隆样：二尖瓣狭窄 叹息样：主动脉
40、瓣关闭不全叹息样：主动脉瓣关闭不全 机器样：动脉导管未闭机器样：动脉导管未闭 乐音样：感染性心内膜炎、梅毒性心脏病乐音样：感染性心内膜炎、梅毒性心脏病四、心脏评估强度强度四、心脏评估级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点震颤震颤1 1级级最轻最轻 杂音很微弱，易被忽略。杂音很微弱，易被忽略。无无2 2级级轻度轻度 较易听到，不太响亮。较易听到，不太响亮。无无3 3级级中度中度 明显的杂音，较响亮。明显的杂音，较响亮。可有可有4 4级级响亮响亮 杂音响亮杂音响亮有有5 5级级很响很响 杂音很响，听诊器离开胸壁即听不到杂音很响，听诊器离开胸壁即听不到明显明显6 6级级最响最响 杂音震耳，听诊器距离胸
41、壁一定距离仍听到杂音震耳，听诊器距离胸壁一定距离仍听到 强烈强烈Levine 6级分级法级分级法体位对杂音的影响：体位对杂音的影响：左侧卧位：二尖瓣狭窄杂音明显左侧卧位：二尖瓣狭窄杂音明显 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音明显前倾坐位：主动脉瓣关闭不全杂音明显 仰卧：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不仰卧：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不 全、肺动脉瓣关闭不全杂音明显。全、肺动脉瓣关闭不全杂音明显。四、心脏评估四、心脏评估呼吸对杂音的影响：呼吸对杂音的影响：深吸气：与右心相关的杂音明显深吸气：与右心相关的杂音明显 深呼气：与左心相关的杂音明显深呼气：与左心相关的杂音明显四、心脏评估四、心脏评估运动对杂音的
42、影响：运动对杂音的影响：心率加快，杂音增强心率加快，杂音增强四、心脏评估四、心脏评估杂音的临床意义杂音的临床意义二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音 功能性功能性 剧烈运动、发热、贫血、甲亢剧烈运动、发热、贫血、甲亢 特点：柔和、吹风样、特点：柔和、吹风样、2/62/6级以下级以下 相对性相对性 高心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病高心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病 特点：柔和、吹风样特点：柔和、吹风样 器质性器质性 风湿性二尖瓣关闭不全风湿性二尖瓣关闭不全 特点：粗糙、吹风样、高调、响亮、全收缩期、特点：粗糙、吹风样、高调、响亮、全收缩期、3/6 3/6级以上、呼气及左侧卧位明显级以上、呼气及
43、左侧卧位明显四、心脏评估四、心脏评估三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音 相对性相对性 右室扩大所致相对性三尖瓣关闭不全右室扩大所致相对性三尖瓣关闭不全 器质性器质性 极少见极少见主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音 器质性器质性 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 特点：特点：性质粗糙、喷射样或吹风样，常伴震颤性质粗糙、喷射样或吹风样，常伴震颤 四、心脏评估四、心脏评估四、心脏评估四、心脏评估肺动脉瓣区收缩期杂音肺动脉瓣区收缩期杂音 功能性功能性 多见，见于健康儿童和青少年多见，见于健康儿童和青少年 相对性相对性 见于肺动脉高压和肺动脉扩张所见于肺动脉高压和肺动脉扩张所 致的肺动脉瓣相对性狭窄致的
44、肺动脉瓣相对性狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间收缩期杂音肋间收缩期杂音 器质性器质性 室间隔缺损室间隔缺损 特点：性质粗糙、响亮，常伴震颤特点：性质粗糙、响亮，常伴震颤二尖瓣区舒张期二尖瓣区舒张期 器质性器质性 风心二尖瓣狭窄风心二尖瓣狭窄 特点：隆隆样，常伴震颤特点：隆隆样，常伴震颤 相对性相对性（Austin FlintAustin Flint杂音）杂音）主闭所致相对性二尖瓣狭窄主闭所致相对性二尖瓣狭窄 特点：性质柔和、无震颤特点：性质柔和、无震颤四、心脏评估四、心脏评估二尖瓣区舒张期二尖瓣区舒张期 器质性器质性 风心二尖瓣狭窄风心二尖瓣狭窄 特点：隆隆样，常伴震颤特点：隆隆样，
45、常伴震颤 相对性相对性（Austin FlintAustin Flint杂音）杂音）主闭所致相对性二尖瓣狭窄主闭所致相对性二尖瓣狭窄 特点：性质柔和、无震颤特点：性质柔和、无震颤主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音 器质性器质性 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 特点：叹气样，胸骨左缘第特点：叹气样，胸骨左缘第3 3、4 4肋间最清晰肋间最清晰肺动脉瓣区舒张期杂音肺动脉瓣区舒张期杂音 器质性器质性 少见少见 相对性相对性 二尖瓣狭窄、肺源性心脏病二尖瓣狭窄、肺源性心脏病 特点：叹气样，于胸骨左缘第特点：叹气样，于胸骨左缘第2 2肋间最响肋间最响四、心脏评估四、心脏评估四、心脏评估四、心脏评
46、估连续性杂音连续性杂音 器质性器质性 动脉导管未闭动脉导管未闭 特点：特点：杂音持续整个收缩期和舒张期杂音持续整个收缩期和舒张期 性质粗糙、响亮，为机器样杂音性质粗糙、响亮，为机器样杂音 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间最响肋间最响 向上胸部和肩胛间区传导向上胸部和肩胛间区传导 常伴有震颤常伴有震颤四、心脏评估v听诊-心包摩擦音 -机制：心包因炎症等致纤维蛋白沉着而粗糙 心脏搏动，心包脏、壁层摩擦出现声音 -听诊特点：性质：粗糙、与心跳一致，与呼吸无关，部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮 变化：坐位前倾更明显 时相：多为心室收缩-舒张双期摩擦音 -临床意义：各种感染性心包炎，急性心梗、尿毒症等
