1、康养工程系康养工程系 代传艳代传艳导入情景：导入情景：田女士，田女士，4040岁。因小孩生病，匆忙中从七楼将小孩抱岁。因小孩生病，匆忙中从七楼将小孩抱着跑下楼梯，到医院安置完小孩后，发现自己心慌，经医着跑下楼梯，到医院安置完小孩后，发现自己心慌，经医生询问病史，诉说双下肢近两年一直处于浮肿状态。医生生询问病史，诉说双下肢近两年一直处于浮肿状态。医生初步诊断为风湿性心脏病、心功能不全初步诊断为风湿性心脏病、心功能不全度。安排住院，度。安排住院，给予口服地高辛、氢氯噻嗪、给予口服地高辛、氢氯噻嗪、10%10%氯化钾进行治疗。氯化钾进行治疗。请思考：请思考：1 1使用利尿药治疗的目的是什么？使用利尿
2、药治疗的目的是什么？2 2为什么同时口服氯化钾？换用螺内酯可以吗？为什么同时口服氯化钾？换用螺内酯可以吗？水肿水肿体液在组织间隙积聚体液在组织间隙积聚 体液在体腔中积聚体液在体腔中积聚 积水积水 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物，临床用于各种原因引起出，使尿量增多的药物，临床用于各种原因引起的水肿等等。的水肿等等。尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 原尿原尿 约约18
3、0L/d180L/d肾血流量肾血流量肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压决定原尿量决定原尿量药物对此处的利尿作用弱药物对此处的利尿作用弱（二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+被重吸收被重吸收.2.2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：3035%Na3035%Na+被重吸收被重吸收,水的再水的再吸收吸收，NaClNaCl的再吸收依赖管腔膜的再吸收依赖管腔膜K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共共同转运系统。同转运系统。3 3、远曲小管和集合管、远曲小管和集合管:510%Na:510%Na+被重吸收。被重吸收。远曲小管近端在管腔
4、膜远曲小管近端在管腔膜K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运系统介导下重吸收原尿中系统介导下重吸收原尿中10%Na10%Na+。656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收5 510%Na10%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+303035%Na35%Na+被重吸收被重吸收近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管二、常用利
5、尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换 低效低效 利尿药利尿药 呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑制抑制Na+-2Cl-K+同向同向转运系统，抑制转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收的重吸收 高效高效 利尿药利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利
6、尿药同高效利尿药同高效利尿药氢氯氢氯噻嗪噻嗪远曲小管近段远曲小管近段(皮皮质部质部)中效中效 利尿药利尿药 呋塞米、依他尼酸、布美他尼呋塞米、依他尼酸、布美他尼 1.1.利尿利尿快、强、短。快、强、短。作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部 抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+-2Cl-2Cl-K K+共同转运体共同转运体（与（与ClCl-共同竞争该载体的共同竞争该载体的ClCl-结合部位），使结合部位），使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。作用机制：作用机制：2.2.扩张血管：扩张血管：（
7、1 1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。流量。（2 2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。水肿。p严重水肿（心、肝、肾）严重水肿（心、肝、肾）p急性肺水肿（急性肺水肿（首选药首选药）和脑水肿：）和脑水肿：p急慢性肾功能衰竭（急慢性肾功能衰竭（早期早期-较好防治作用较好防治作用）扩张肾血管扩张肾血管肾血流肾血流尿量尿量冲洗肾小管，冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死减少肾小管萎缩和坏死p加速某些毒物的排出（加速某些毒物的排出（药物中毒的抢救药物中毒的抢救）p高钾血症和高钙血症高钾血症和高钙血症 ：增加钾排出
8、：增加钾排出,抑制抑制CaCa2+2+的的重吸收重吸收,降低血钾和血钙。降低血钾和血钙。l心性水肿心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药 和血管扩张药，和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用利尿药仅起辅助作用。l肾性水肿肾性水肿：对于急性肾功能不全，利尿药：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效大多有效；慢性肾功不全可用慢性肾功不全可用大剂量呋塞米大剂量呋塞米治疗。治疗。l肝性水肿肝性水肿：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容 量和电解质紊乱，加速肝衰竭量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷诱发肝昏迷。原则上先。原则上先 用螺
9、内酯或氨苯蝶啶，用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时无效时加用呋塞米或噻嗪类。加用呋塞米或噻嗪类。1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症等，低血镁、低氯血症等，低钾血症最多见低钾血症最多见。限制含钠食物。限制含钠食物摄入，注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。摄入，注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。2.2.耳毒性耳毒性：大剂量快速静脉给药大剂量快速静脉给药时可引起耳鸣、听力下时可引起耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。应避免与对听神经有损害的降或暂时性耳聋。应避免与对听神经有损害的氨基糖苷氨基糖苷类抗生素类抗生素合用。合用。3.3.胃肠道
10、反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。道出血。4.4.高尿酸血症高尿酸血症：抑制尿酸排泄。：抑制尿酸排泄。5.5.过敏反应过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪 1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。l作用部位：远曲小管近段作用部位：远曲小管近段 作用机制作用机制 抑制远曲小管近段的抑制远曲小管近段的NaNa+-Cl-Cl-共同转运体共同转运体，使使NaNa+、ClCl-重吸收重吸收，从而影响肾脏的稀释功
11、能。，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。对浓缩功能无影响。2.2.抗利尿作用抗利尿作用机制：因其排机制：因其排NaNa、ClCl，使血浆渗透压下降，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.3.降压作用降压作用用药初期因利尿、减少血容量而降压，用药初期因利尿、减少血容量而降压，后期因排钠，减少钠钙交换，使血管后期因排钠，减少钠钙交换，使血管扩张而降压。扩张而降压。1.1.治疗各种轻、中度水肿治疗各种轻、中度水肿：首选首选。是慢性心功能。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合
12、用疗效增加。对心性水肿时，与强心苷合用补充用疗效增加。对心性水肿时，与强心苷合用补充钾盐。钾盐。2.2.治疗高血压治疗高血压：为常用的基础降压药，与其他降：为常用的基础降压药，与其他降压药合用。压药合用。3.3.治疗尿崩症治疗尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。：轻症效果好，重症疗效差。1.1.水、电解质紊乱：水、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯血症等。低血钾、低血镁、低氯血症等。2.2.代谢异常（三高）代谢异常（三高）高血糖。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用高血糖。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用GSGS减少减少血糖血糖，糖尿病患者应慎用。，糖尿病患者应慎用。高脂血症。高脂血症。TGTG、LDLLD
13、L，HDLHDL，高脂血症患者，高脂血症患者不宜使用。不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。板减少、溶血性贫血等。部位部位 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制机制 竞争对抗醛固酮竞争对抗醛固酮 抑制抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点特点 作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途用途 醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 如肝硬化
14、和肾病综合症水肿如肝硬化和肾病综合症水肿注：注：1.1.强中弱分别指强中弱效能利尿药。强中弱分别指强中弱效能利尿药。2 2“四一症四一症”指强效能药四低一高。（低血容量，血钾，指强效能药四低一高。（低血容量，血钾，血氯，血钠，高尿酸血症）中效能药四高一低（高血氧，尿血氯，血钠，高尿酸血症）中效能药四高一低（高血氧，尿素氮血症，尿酸血症，血糖，低血钾）素氮血症，尿酸血症，血糖，低血钾）脱水药指能迅速提高血浆和肾小管液渗透压，脱水药指能迅速提高血浆和肾小管液渗透压，从而使组织脱水的药物。从而使组织脱水的药物。特点：特点：i.Vi.V后迅速提高血浆渗透压。后迅速提高血浆渗透压。经肾小经肾小球滤过，但
15、不易被肾小管重吸收，可在肾小管形球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。被代谢。第二节第二节脱水药脱水药1.1.脱水作用脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。用。降低颅内压的首选药，降低颅内压的首选药，可用于脑水肿。可降可用于脑水肿。可降低眼压治疗青光眼。低眼压治疗青光眼。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下
16、作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.利尿作用利尿作用 水和电解质的排出水和电解质的排出 稀释血液稀释血液循环血容量循环血容量肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 肾小管腔液渗透压肾小管腔液渗透压利尿利尿3.3.扩张肾血管，增加肾血流量扩张肾血管，增加肾血流量 用于预防急性肾衰用于预防急性肾衰 注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。高效利尿药高效利尿药 呋塞米呋塞米（速尿）（速尿）中效利尿药中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻）（双氢克尿噻）低效利尿药低效利尿药 留钾利尿药，如螺内酯留钾利尿药，如螺内酯（安体舒通）（安体舒通）利尿药利尿药课堂小结课堂小结脱水药：甘露醇脱水药：甘露醇
