1、第十章第十章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理第五节第五节 脑血管疾病脑血管疾病 张振香张振香郑州大学护理学院郑州大学护理学院脑血管疾病的概述脑血管疾病的概述一、概一、概 念念脑血管疾病（脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD）在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。功能障碍。脑卒中（脑卒中（stroke）急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少损综合征，症状持续时间至少24 小时以上，包括脑梗
2、死、小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24 小时，且小时，且无无CT或或MRI显示的结构性改变。显示的结构性改变。二、流行病学二、流行病学 高发病率：我国年发病率高发病率：我国年发病率 城市：城市：219/10万万 农村：农村：185/10万万 高死亡率：我国年死亡率高死亡率：我国年死亡率 城市：城市：116/10万万 农村：农村：142/10万万 高致残率：约高致残率：约3/4不
3、同程度的丧失劳动能力，不同程度的丧失劳动能力，其中，重度致残者约占其中，重度致残者约占40%我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女节发病率高；男：女=（1.31.7）：）：1 脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，关，75岁以上者发病率是岁以上者发病率是4554岁组的岁组的58倍倍 社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关的发病有关二、流行病学二、流行病学三、脑血管疾病的分类三、脑血管疾病的分类依据症状持续时间依据症状持续时间n
4、 短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作、脑卒中脑卒中依据病理性质依据病理性质n 缺血性卒中、缺血性卒中、出血性卒中出血性卒中依据发病急缓依据发病急缓n 急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病四、脑的血液循环四、脑的血液循环1.脑的血液供应脑的血液供应 颈内动脉系统颈内动脉系统-供应眼部和大脑半球前供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液部分的血液椎椎-基底动脉系统基底动脉系统-供应小脑、脑干和大脑半球后供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5部分的血液部分的血液（前循环）（前循环）（后循环）（后循环）脑底动脉环脑底动脉环（cirle of Willis)脑部动脉分支示意图脑部动脉分
5、支示意图2.脑血流量的调节脑血流量的调节 正常成人脑重正常成人脑重1500g，仅占体重的，仅占体重的2%3%；脑血流量为脑血流量为8001000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%；脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感；十分敏感；脑组织血供完全中断，脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，分钟内脑电活动停止，5分钟分钟后脑组织出现不可逆性损伤。后脑组织出现不可逆性损伤。四、脑的血液循环四、脑的血液循环2.脑血流量的调节脑血流量的调节 脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血
6、管阻力成反比；脑血管具有自动调节能力；脑血管具有自动调节能力；与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。四、脑的血液循环四、脑的血液循环五、脑血管疾病的病因五、脑血管疾病的病因1血管壁病变血管壁病变 2血液流变学及血液成分异常血液流变学及血液成分异常3心脏病和血流动力学异常心脏病和血流动力学异常4其他其他六、脑血管疾病的危险因素六、脑血管疾病的危险因素不可干预因素不可干预因素 年龄、性别、性格、种族、遗传等年龄、性别、性格、种族、遗传等糖尿病糖尿病高血压高血压高盐饮
7、食高盐饮食心脏病心脏病高同型半胱高同型半胱氨酸血症氨酸血症 超重超重高血脂高血脂吸烟吸烟感染感染脑卒中史脑卒中史酗酒酗酒体力活动少体力活动少可可干干预预的的危危险险因因素素七、脑血管疾病的预防七、脑血管疾病的预防 1.1.一级预防一级预防 指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。不发生或推迟发生的目的。2.2.二级预防二级预防 针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过针对
8、发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。的危险，减轻残疾程度。七、脑血管疾病的预防七、脑血管疾病的预防脑梗死脑梗死（cerebral infarctioncerebral infarction，CICI）一、概一、概 念念1.脑梗死脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所
9、指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑占全部脑卒中的卒中的60%80%。临床最常见类型为临床最常见类型为脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombotic cerebral infarction）在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，
10、供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的类型，约占全部脑梗死的60%。脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）二、病二、病 因因1脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 2脑动脉炎脑动脉炎 3其他其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。动脉瘤等。三、发病机制三
11、、发病机制四、临床表现四、临床表现-临床特点临床特点 多见于多见于50岁以上有动脉粥岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者。糖尿病者。Ischemic corePenumbra缺血半暗带缺血半暗带 安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或无力等前驱症状或TIA发作。发作。起病缓慢，症状多在发病后起病缓慢，症状多在发病后10小时或小时或12天达高峰。天达高峰。以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主。症状为主。部分病人可有头痛、呕吐、意识
12、障碍等全脑症状。部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。四、临床表现四、临床表现-临床类型临床类型1.完全型完全型 起病后起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2.进展型进展型 发病后症状在发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3.缓慢进展型缓慢进展型 起病起病2周后症状仍逐渐发展。周后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。因素所致脑灌注减少有关。4.可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺
13、血性神经功能缺失 症状和体征持续时间超过症状和体征持续时间超过24小时，但在小时，但在13周内周内完全恢复，不留任何后遗症。完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。伴发的血管痉挛及时解除等有关。四、临床表现四、临床表现-临床类型临床类型五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1.血液检查血液检查 包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能凝血功能 有助于发现脑梗死危险因素
14、和病因有助于发现脑梗死危险因素和病因2.影像学检查影像学检查 头颅头颅CT、MRI、血管造影、血管造影 可显示脑梗死的部位、范围、血管分布可显示脑梗死的部位、范围、血管分布3.TCD 正常头颅正常头颅CT脑梗死后头颅脑梗死后头颅CT六、诊断要点六、诊断要点 中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素高血糖等脑卒中的危险因素 静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史发作史 偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无
15、的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍意识障碍 结合结合CT或或MRI可明确诊断。可明确诊断。七、治疗要点七、治疗要点 卒中病人应收入卒中单元卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗急性期治疗 恢复期治疗恢复期治疗（一）急性期治疗（一）急性期治疗1.早期溶栓早期溶栓 在发病后在发病后6 小时以内进行溶栓（小时以内进行溶栓（rt-PA，UK）2.调整血压调整血压 急性期应维持病人血压于较平时稍高水平急性期应维持病人血压于较平时稍高水平3.防治脑水肿防治脑水肿 高颅压征象时，应用药物（呋塞米、高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20
16、%甘露醇）甘露醇）4.控制血糖控制血糖5.抗血小板聚集抗血小板聚集6.抗凝治疗抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林7.脑保护治疗脑保护治疗8.高压氧舱治疗高压氧舱治疗9.中医中药治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等（一）急性期治疗（一）急性期治疗10.外科或介入治疗外科或介入治疗 开颅降压术，部分脑组织切除术开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流脑室引流 颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术11.早期康复治疗早期康复治疗 良肢位的摆放良
17、肢位的摆放 加强呼吸道管理和皮肤的管理加强呼吸道管理和皮肤的管理 进行肢体被动或主动运动进行肢体被动或主动运动（一）急性期治疗（一）急性期治疗（二）恢复期治疗（二）恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。逐渐进入痉挛性瘫痪。1.继续稳定病情继续稳定病情2.康复治疗康复治疗 物理疗法、针灸物理疗法、针灸 言语训练、认知训练、吞咽功能训练言语训练、认知训练、吞咽功能训练 合理使用各种支具合理使用各种支具八、护理八、护理护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题目标目标其他护理诊断其他护理诊断/问题问题评价评价护理措施及依
18、据护理措施及依据健康指导健康指导（一）护理评估（一）护理评估1病史病史2身体评估身体评估3实验室及其他检查实验室及其他检查病病 史史1（1）病因和危险因素）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现）起病情况和临床表现 （3）心理）心理-社会状况社会状况 （一）护理评估（一）护理评估（1）生命体征）生命体征：BP、P、R、T（2）意识状态）意识状态：意识状态、类型及严重程度：意识状态、类型及严重程度（3）头颈部检查）头颈部检查：瞳孔、视野、眼球、面部表情、：瞳孔、视野、眼球、面部表情、听力、吞咽等听力、吞咽等（4）四肢脊柱检查：）四肢脊柱检查：肢体活动、肢体活动、步态步态、四肢肌力四肢肌力、肌张
19、力、皮肤、括约肌肌张力、皮肤、括约肌身体评估身体评估2（一）护理评估（一）护理评估分级分级临床表现临床表现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即无能抬起。引力，即无能抬起。3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级正常肌力。正常肌力。肌
20、力分级肌力分级（1）血液检查）血液检查（2）影像学检查）影像学检查（3）TCD实验室及其他检查实验室及其他检查3（一）护理评估（一）护理评估（二）常用护理诊断（二）常用护理诊断/问题问题 1躯体活动障碍躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。2语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。与语言中枢损害有关。3吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。与意识障碍或延髓麻痹有关。（三）目标（三）目标1病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行 肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐
21、步增强。2能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握 语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言 表达能力逐步增强。表达能力逐步增强。3能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功 能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍 1.生活、安全护理生活、安全护理 生活护理生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理
22、、口腔护理等。大小便护理、饮食护理、口腔护理等。安全护理安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立立“无障碍通道无障碍通道”、地面干燥防湿防滑、地面干燥防湿防滑病房走道扶手病房走道扶手保护性床栏保护性床栏 2.康复护理康复护理 早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量进康复、减轻致残程度和提高生活质量。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍良肢位的摆放良肢位的摆放仰卧位仰卧位患侧卧位
23、患侧卧位健侧卧位健侧卧位床上坐姿床上坐姿上肢关节的被动运动上肢关节的被动运动下肢关节的被动运动下肢关节的被动运动床上翻身训练床上翻身训练向患侧翻身向患侧翻身向健侧翻身向健侧翻身卧位到坐位卧位到坐位把健侧腿放在把健侧腿放在患侧下，带动患侧患侧下，带动患侧到床边到床边 把较强的手放至把较强的手放至床的另一边来推床的另一边来推动上身起床动上身起床双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立垫上运动垫上运动跪姿下，双肘支撑跪姿下，双肘支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑双手支撑，使身体向前移动双手支撑，使身体向前移动双手交叉握紧，用跪姿走路双手交
24、叉握紧，用跪姿走路桥式运动桥式运动多媒体运动跟随训练多媒体运动跟随训练康复训练室康复训练室站立训练站立训练 3.心理护理心理护理 关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受 多与病人和家属沟通多与病人和家属沟通（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍 4.用药护理用药护理（1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测BT、PT、APTT，观察有无黑便、牙龈出血、皮，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他
25、部位栓塞的表现。观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。（2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍1.沟通方法指导沟通方法指导 提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通势沟通 安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。2.语言康复训练语言康复训练 肌群运动、发音、复述、命名训练等肌群运动、发音、复述、命名训练
26、等 由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-语言沟通障碍语言沟通障碍语言康复训练语言康复训练鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）（四）（四）护理措施及依据护理措施及依据-吞咽障碍吞咽障碍 1.病情评估病情评估 吞咽困难持续的时间和发生频度吞咽困难持续的时间和发生频度 观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度质、半流质）、进食量和进食速度 饮水时有无呛咳饮水时有无呛咳 评估病人吞咽功能评估病人吞咽功能2.饮食护理饮食护理 体位选择体
27、位选择能坐者坐位进食，头略前屈能坐者坐位进食，头略前屈不能坐起者将床头摇起不能坐起者将床头摇起30，头下垫枕头部前屈，头下垫枕头部前屈 食物选择食物选择食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。能够变形；不易粘在黏膜上。吞咽方法选择吞咽方法选择空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。（四）（四）护理措施及依据护理措施及依据-吞咽障碍吞咽障碍 体位选择体位选择 能坐起
28、者，在坐位能坐起者，在坐位姿势进食；姿势进食；不能坐起者，取不能坐起者，取30卧位，头部卧位，头部前屈。前屈。禁忌平躺体位喂食。禁忌平躺体位喂食。3.防止窒息防止窒息 进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素（四）（四）护理措施及依据护理措施及依据-吞咽障碍吞咽障碍吞咽训练吞咽训练吞咽训练吞咽训练（五）评（五）评 价价1病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员 和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理和家属协助下主动活动，肌力增强，生活
29、自理 能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。2能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。语言康复训练，语言表达能力增强。3掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。（六）其他护理诊断（六）其他护理诊断/问题问题1有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。期卧床有关。2焦虑焦虑/抑郁抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支持及担与瘫痪、
30、失语、缺少社会支持及担 心疾病预后有关。心疾病预后有关。3知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防 复发的相关知识。复发的相关知识。九、健康指导九、健康指导1疾病预防指导疾病预防指导 饮食指导、生活指导等。饮食指导、生活指导等。2疾病知识指导疾病知识指导 用药指导用药指导3.康复指导康复指导4.鼓励生活自理鼓励生活自理十、预后十、预后 急性期病死率约为急性期病死率约为10%，致残率达，致残率达50%；存活者中存活者中40%可复发，且复发次数越多，可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。病死率和致残率越高。影响预后的因素：神经功能缺损的严重程影响预后的
31、因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。度、年龄、病因等。脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)一、概一、概 念念 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。-年发病率为（年发病率为（6080）/10万人万人 -急性期病死率为急性期病死率为30%40%-是是病死率最高病死率最高的脑卒中类型。的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占20%。二、病二、病 因因 高血压合并细、小动脉硬化高血压合并细、
32、小动脉硬化 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 颅内动脉瘤和动静脉畸形颅内动脉瘤和动静脉畸形 脑动脉炎脑动脉炎 血液病血液病 梗死后出血梗死后出血 脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 脑底异常血管网病脑底异常血管网病 三、发病机制三、发病机制 基础病变：高血压和脑血管病变基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变外加因素：用力和情绪改变 脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少高高BPBP 脑小动脉脑小动脉硬化硬化脂肪玻璃样变脂肪玻璃样变微动脉微动脉瘤瘤破裂出血破裂出血大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导大脑中动脉呈直角发出深穿
33、支豆纹动脉，压力易传导四、临床表现四、临床表现-临床特点临床特点 多见于多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高。见，冬季发病率较高。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。发病时血压明显升高。发病时血压明显升高。四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现1.
34、壳壳核核出血（占出血（占50%60%）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征三偏征”）2.丘脑出血（丘脑出血（20%）“三偏征三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍，通常感觉障碍重于运动障碍 3.脑干出血（脑干出血（10%）突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。偏瘫、四肢瘫。4.小脑出血（小脑出血（10%）发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。吐和枕部疼痛。四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现 5.脑室出血（脑室出血（3
35、%5%）出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深 6.脑叶出血（脑叶出血（5%10%）常由常由CAA、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶四、临床表现四、临床表现-不同部位出血的表现不同部位出血的表现五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1头颅头颅CT 确诊脑出血的首选检查方法确诊脑出血的首选检查方法2头颅头颅MRI 3脑脊液脑脊液 4D
36、SA 5其他检查其他检查 血常规、血生化、凝血功能、心电图等血常规、血生化、凝血功能、心电图等壳核出血壳核出血丘脑出血丘脑出血脑干出血脑干出血脑叶出血脑叶出血小脑出血小脑出血六、诊断要点六、诊断要点 50岁以上中老年病人。岁以上中老年病人。有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病。发病。迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅头颅CT检查
37、有助于明确诊断。检查有助于明确诊断。脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄6060岁以上多见岁以上多见506565岁多见岁多见常见病因常见病因动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压及动脉硬化高血压及动脉硬化TIATIA史史多见多见少见少见发病状态发病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中或情绪激动时活动中或情绪激动时发病速度发病速度缓慢，数小时或缓慢，数小时或12 2日症状日症状达高峰达高峰快，数分钟至数小时症状快，数分钟至数小时症状达高峰达高峰全脑症状全脑症状无或轻无或轻多见（剧烈头痛、喷射性多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）呕吐）意识障碍意识障碍无或较轻无或较轻多见（较重，持续）多见（较重，持续）脑膜刺激
38、征脑膜刺激征无无可有（高颅压）可有（高颅压）头颅头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑实质内高密度灶脑脊液脑脊液多正常多正常压力增高，可为血性压力增高，可为血性脑出血与脑梗死的鉴别脑出血与脑梗死的鉴别七、治疗要点七、治疗要点 脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。加强护理防治并发症。1一般治疗一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，畅，吸氧，保持
39、肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。维持水、电解质平衡等。2脱水降颅压脱水降颅压 目的：控制脑水肿目的：控制脑水肿 药物：药物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白人血白蛋白 七、治疗要点七、治疗要点 脑出血病人血压的控制无一定标准，应脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。压增高、出血病因及发病时间等情况而定。3调控血压调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压
40、也随之下降。动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。血压血压200/110mmHg时，可给予硫酸镁等。时，可给予硫酸镁等。七、治疗要点七、治疗要点4止血和凝血治疗止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）氨甲环酸等）。5外科治疗外科治疗 开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。穿刺抽吸等。6康复治疗康复治疗 早期置于功能位早期置于功能位 病情稳定后宜尽早进行康复治疗病情稳定后宜尽早进行康复治疗
41、七、治疗要点七、治疗要点八、护理八、护理护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题目标目标其他护理诊断其他护理诊断/问题问题评价评价护理措施及依据护理措施及依据健康指导健康指导（一）护理评估（一）护理评估 （1）病因和危险因素）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现）起病情况和临床表现 （3）心理）心理-社会状况社会状况病病 史史1 BP、R、P、T 、意识意识、瞳孔瞳孔、言语、吞咽、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵脑膜刺激征及颈部抵抗抗、营养状况、营养状况身体评估身体评估2（一）护理评估（一）护理评估意识状态的评估意识状态的评估意识意识状态
42、状态语言刺语言刺激反应激反应痛刺激痛刺激反应反应生理生理反应反应大小便大小便自理自理配合配合检查检查嗜睡嗜睡醒后灵敏醒后灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能昏睡昏睡迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常不能不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能昏迷昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能Glasgow coma scale评分法评分法睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5遵嘱动作遵嘱动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4疼痛定位疼痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2吐词不清吐词不清 3肢体回缩
43、肢体回缩 4无反应无反应 1有音无语有音无语 2四肢屈曲四肢屈曲 3无反应无反应 1四肢伸直四肢伸直 2无反应无反应 1瞳孔检查瞳孔检查瞳孔检查脑膜刺激征检查脑膜刺激征检查（1）头颅）头颅CT：有无高密度影像及其出现时间。有无高密度影像及其出现时间。（2）头颅）头颅MRI和和DSA：有无脑血管畸形、肿瘤及有无脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变的相应表现。血管瘤等病变的相应表现。（3）脑脊液：）脑脊液：颜色及压力有无增高。颜色及压力有无增高。（4）血液检查：）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。及其程度等。实验室及其他检查实验室及其他检查3（一）护理评估
44、（一）护理评估（二）常用护理诊断（二）常用护理诊断/问题问题1有受伤的危险有受伤的危险 与与脑出血导致脑功能损害、脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。意识障碍有关。2潜在并发症：脑疝。潜在并发症：脑疝。3潜在并发症：上消化道出血。潜在并发症：上消化道出血。（三）目标（三）目标1病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症和压疮等并发症。2配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别时识别。3预防上消化道出血，发生出血时能及时发现预防上消化道出血，发生出血时能及时发现。（四）护理措施及依据（四）护
45、理措施及依据-有受伤的危险有受伤的危险1.休息与安全休息与安全 绝对卧床休息绝对卧床休息24周，抬高床头周，抬高床头15o30o，减，减轻脑水肿轻脑水肿。环境安静，减少刺激环境安静，减少刺激。躁动病人加保护性窗栏，必要时约束躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。误吸和窒息。避免各种引起颅内压增高的因素避免各种引起颅内压增高的因素。营养支持营养支持。加强口腔、皮肤护理和大小便的护理加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。将病人瘫痪侧肢体
46、置于功能位置，指导和协助将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形体挛缩畸形。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-有受伤的危险有受伤的危险3.病情观察病情观察 脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-有受伤的危险有受伤的危险 1.病情评估病情评
47、估 有无脑疝的先兆表现有无脑疝的先兆表现 发现先兆表现，应立即报告医生。发现先兆表现，应立即报告医生。2.配合抢救配合抢救 吸氧吸氧 建立静脉通道、快速脱水建立静脉通道、快速脱水 备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。监护仪和抢救药品等。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-潜在并发症：潜在并发症：脑疝脑疝 病情评估病情评估脑疝脑疝(brain herniation)是指颅内占位病变引起颅是指颅内占位病变引起颅内压增高时内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位域移位,其中某一部分被挤入颅内生
48、理空间或裂其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。常见类型：常见类型：1）小脑幕切迹疝）小脑幕切迹疝(transtentorial herniation)：又称颞叶：又称颞叶沟回疝。沟回疝。2）枕骨大孔疝（）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）：）：又称小脑扁桃体疝。又称小脑扁桃体疝。小脑幕切迹疝的临床特征：小脑幕切迹疝的临床特征：剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、
49、呼吸深慢等生血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢等生命体征改变的颅内高压代偿征象命体征改变的颅内高压代偿征象(Cushing征征)进行性意识障碍进行性意识障碍同侧瞳孔散大同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪对侧肢体瘫痪去大脑强直去大脑强直 枕骨大孔疝的临床特征：枕骨大孔疝的临床特征：进行性颅内压增高的临床表现，头痛剧烈，频繁进行性颅内压增高的临床表现，头痛剧烈，频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。呕吐及颈项强直或强迫头位。出现典型的出现典型的Cushing征征,即血压骤升，脉搏迟缓而即血压骤升，脉搏迟缓而有力，且呼吸深慢。有力，且呼吸深慢。病人意识障碍表现较晚，个别病人甚至在呼吸骤病人意识障碍表现较晚，个别病人
50、甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。停前数分钟仍呼之能应。1.病情监测病情监测 观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。黑便、尿量减少等症状和体征。2.心理护理心理护理3.饮食护理饮食护理 遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食4.用药护理用药护理（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据 潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：上消化道出血（五）评（五）评 价价1病人没有发生因意识障碍而并发的误吸、窒息、病人没有发生因意识障
