1、粘多糖增多症患者的麻醉高明龙 北京军区总医院麻醉科病例1.患者男性，21岁，50kg2.诊断：-骨折；粘多糖增多症1.1.粘多糖增多症是个什么病粘多糖增多症是个什么病2.2.粘多糖增多症的病理生理粘多糖增多症的病理生理3.3.该疾病对麻醉用药、麻醉操作有什么影响该疾病对麻醉用药、麻醉操作有什么影响4.4.对心肺功能的影响对心肺功能的影响问题问题基础知识复习基础知识复习结缔组织（结缔组织（1）(宏 微)n结缔组织（connective tissue）由细胞和大量细胞间质构成。n结缔组织在动物体内分布广，种类多，包括固有结缔组织（疏松结缔组织、致密结缔组织、脂肪组织、网状组织），血液、软骨和骨组织
2、结缔组织（结缔组织（2）(宏 微)n结缔组织由结缔组织特化细胞或纤维细胞和软骨细胞产生。n结缔组织=少量结缔组织细胞+丰富纤维组织+一定量无机成分。n纤维组织(基质)=由大量的多态性蛋白多糖复合体组成。n蛋白多糖=(蛋白质+粘多糖)，呈长丝状。粘多糖粘多糖n粘多糖粘多糖，也称为糖胺聚糖n粘多糖=多个不同（糖醛酸+酪氨基己糖）+多个硫键的聚合糖。n其中每一个（糖醛酸和酪氨基己糖）称为双糖单位。n糖醛酸和酪氨基己糖分别为单糖。胺的概念胺的概念 胺是氨(NH3)分子中的氢被烃基取代而生成的化合物。分类 按照氢被取代的数目，依次分为一级胺（伯胺）RNH2、二级胺(仲胺)R2NH、三级胺(叔胺)R3N等
3、。烃、烃基的概念烃、烃基的概念 由碳和氢两种元素组成的有机化合物称为碳氢化合物，又叫烃烃。它和氯、溴、氧等反应生成烃的衍生物。如甲烷和氯气在见光条件下反应生成一氯甲烷、二氯甲烷和四氯化碳等衍生物。烃基烃基是烃类物质去掉一个或多个氢原子后剩下的基团烃基包含烷基，烯基，炔基还有芳香烃。糖的分类糖的分类1.单糖类：不能再水解为更简单形式的糖类，根据碳原子数目可区分为三碳糖、四碳糖、五碳糖、六碳糖(己糖)、七碳糖、八碳糖等。2.双糖类：指经过水解后可产生二分子相同或不同单糖者，例如蔗糖(sucrose)、乳糖(lactose)及麦芽糖(maltose)。3多糖类(Polysaccharide):经水解
4、后可产生至少6分子单糖者，它可能是直链或带有支链。a)淀粉 b)肝糖 c)纤维素(植物有纤维素,动物的结缔组织)糖的分类糖的分类含氮含氮N和硫和硫S的粘多糖的粘多糖 重要的粘多糖有：硫酸皮肤素（硫酸皮肤素（DS），），硫酸类肝素（硫酸类肝素（HS），硫酸角质素（），硫酸角质素（KS），硫酸软骨素（CS）和透明质酸（HA）等，前三种与粘多糖病关系密切。这些多糖都是直链杂多糖(杂者,N和S)，由不同的双糖单位（以双糖分子为单位）重复联接而成。n硫酸皮肤素硫酸皮肤素（DS）：皮肤中、血管、心、心瓣膜、肌腱、关节囊、纤维软骨、韧带及脐带等组织中。n硫酸类肝素（硫酸类肝素（HS）：）：各种细胞的表面，参
5、与膜结构以及细胞之间和细胞与基质之间的相互作用。粘多糖的分布粘多糖的分布n硫酸角质素（硫酸角质素（KS）：）：角膜、骨、软骨及髓核等支架组织n硫酸软骨素硫酸软骨素（CS）：主要分布在软骨处，亦存在于皮肤、角膜、巩膜、骨、动脉、心瓣膜及脐带中。粘多糖的分布粘多糖的分布n溶酶体中的艾杜糖苷酸系列酶艾杜糖苷酸系列酶缺乏或突变，导致溶酶体内各种粘多糖降解代谢发生障碍，在体内蓄积。粘多糖增多的原因粘多糖增多的原因粘多糖增多症粘多糖增多症（MPSMPS）病因及发病机制病因及发病机制：是一组先天性遗传性粘多糖代谢障碍性疾病，属于溶酶体疾病。由于溶酶体中粘多糖分解过程中所需的某些酶缺陷，导致粘多糖的分解代谢发
6、生障碍。分解不完全的粘多糖可贮积于全身各种脏器和组织中，引起体格发育畸形、智力障碍和脏器损害等。粘多糖增多症粘多糖增多症（MPSMPS）病理：病理：u 粘多糖在骨组织沉积致成骨发育障碍和变形，在关节沉积可引起关节硬化u 在动脉壁沉积可形成假粥样硬化斑u 在脑组织沉积造成智力低下。粘多糖增多症粘多糖增多症（MPSMPS）临床表现：临床表现：共有症状，各分型又有其特点。u 骨骼变形u 主动脉和心脏瓣膜受累u 智力障碍u 角膜混浊，失眠u 身材矮小，面容丑陋、肝脾肿大以上为共有症状，各分型又有其特点 估计患病率为（3.54.5）/10万患儿多于出生1年后发病,10岁左右死亡，但有的病人可存活到50多
7、岁，死亡多因肺炎、冠脉和主动脉瓣损害所致。粘多糖增多症粘多糖增多症（MPSMPS）流行病学及预后：流行病学及预后：粘多糖增多症粘多糖增多症（MPSMPS）分型：分型：根据临床表现、尿中粘多糖排泄的类型及遗传特点等将粘多糖增多症分为七型，常见的为和和型型 本病又称Hurler综合征、a-L-艾杜糖苷酸酶缺乏症。呈常染色体隐性遗传。主要特点：出生后生长障碍，发病早，明显智力障碍，特征性面容，角膜浑浊，X线骨骼改变主要表现骨成型差。尿中含有大量DS和HS，其比例为7:3。粘多糖贮积症粘多糖贮积症型型 也称Hunter综合征。系由于溶酶体艾杜糖醛酸硫酸酯酶缺乏，DS和HS不能降解而在脏器和组织内大量贮
8、积。本病呈X连锁隐性遗传。分为重型和轻型，前者发病率为后者的3-4倍。粘多糖贮积症粘多糖贮积症型型n10岁前发病。n智能发育正常或呈轻度障碍。n症状较轻：n可出现进行性耳聋n腕管综合征。n膝关节退行性变。n病人可存活年龄稍高。n尿内有大量DS和HS（基本比例为1:1）。轻型临床表现轻型临床表现n24岁时发病。n迅速出现智力障碍及身体畸形，进行性加重。n身矮，颈短，面容丑陋。n智力低下。进行性耳聋。n视力减退但无角膜浑浊。n心脏有杂音，肝脾肿大，常见腹泻。n肌张力增高，肌反射亢进，几年之内发展为四肢屈曲挛缩。n病人一般在 15岁以前因呼吸道感染和心力衰竭而死亡。重型临床表现重型临床表现粘多糖增多
9、症粘多糖增多症 粘多糖增多症粘多糖增多症粘多糖增多症粘多糖增多症 I-H I-H/S I-S II III 身材矮小身材矮小 +-+（轻）-多毛 +-+-头颅头颅 舟状 正常 正常 舟状 颅骨致密 正常 正常 正常智力低下 +-+-特殊面容特殊面容 +（轻）+（轻）+（轻）-+角膜混浊 +-+色素性视 -+-网膜炎视乳头水肿 -+-听力损害 +舌肥大舌肥大 +-+-各型粘多糖增多症的临床特点粘多糖增多症粘多糖增多症 I-H I-H/S I-S II III 颈短颈短 +-呼吸功能呼吸功能 +-+-心脏心脏 心瓣膜病 心瓣膜病 心瓣膜病 心瓣膜病 正常 正常 心瓣膜病 正常 冠心病 主动脉瓣病
10、冠心病肝脾肿大肝脾肿大 +-+（轻）+（轻）+腹外疝 腹股沟疝 同左 同左 同左 -腹股沟疝 -脐疝腕管综合征 +-脊柱脊柱 后凸 正常 正常 后凸 双凸畸形 扁椎骨、颈 后凸 正常 驼背 驼背 椎伴脱位各型粘多糖增多症的临床特点粘多糖增多症粘多糖增多症 I-H I-H/S I-S II III 臀部 臀屈曲痉挛 同左 -髋关节轻 正常 髋部发 髋部发 正常 髋外翻 度屈曲 育不良 育不良骨骼畸形 关节强直 同左 关节强直、爪 关节强直 关节强直 关节松弛 同左 鸡胸鸡胸 爪形手、短指 形手、骨囊肿 膝外翻 膝外翻 膝外翻 骨干增宽 膝外翻、高弓足 高弓足 鸡胸鸡胸平均寿命 青少年 20-30
11、岁 成年 多于20岁 青少年 30-40岁 同I-H 不等 早期 前死亡 中期 夭折酶缺乏 成纤维细胞 同左 同左 同左 同左 同左 同左 -检查 白细胞 羊水细胞各型粘多糖增多症的临床特点粘多糖增多症粘多糖增多症 实验室检查 一 尿液检查 尿中粘多糖明显增多 二 血液检查 血液检查可见Reilly小体 三 影像学检查 X线、CT可见各型特征性骨骼改变粘多糖增多症粘多糖增多症 治疗治疗 本病目前缺乏彻底根治的方法，特异的治疗是骨髓移植，以替代粘多糖病各型酶的缺乏，酶替代和基因疗法正在研究中一些进展尚处在研究阶段。粘多糖增多症粘多糖增多症总结总结u 面罩通气困难：舌体肥大，鼻黏膜增厚，鼻腔狭窄，
12、腺样体肥大，分泌物黏稠；u 呼吸困难：身体矮小，胸椎后、侧凸，肝肿大和过度的腰椎前凸造成限制性通气障碍；氨基多糖沉积于下呼吸道和肺表面，引起气体弥散障碍；呼吸道梗阻、限制性通气障碍，甚至呼吸衰竭。1 1 困难气道：困难气道：总结总结u 插管困难：患者颈短而固定，颈椎活动受限；口腔内容物增多阻碍会厌暴露；气管狭窄甚至扭曲变形u 拔管困难：上呼吸道梗阻发生阻塞性肺水肿、下呼吸道塌陷、肺部感染。拔管前应充分评估，备好重新气管插管和紧急气管切开装置。1 1 困难气道：困难气道：总结总结u 由于齿状凸发育不全可引起环枢椎半脱位、颈椎不稳固；由于粘多糖积聚可引起髓腔、椎间孔变窄，压迫脊髓、脊神经；u 气管
13、插管、口腔内手术时头过度后仰或搬动患者时颈部移动均可能引起脊髓损伤。2 2 注意颈椎保护：注意颈椎保护：总结总结u 粘多糖增多使心脏瓣膜肥厚，引起瓣膜狭窄或关闭不全，主要累及二尖瓣和主动脉瓣；u 心肌肥厚引起心肌收缩、舒张功能障碍，液体过多过快输注引起心脏衰竭；u 冠状动脉狭窄引起心肌缺血甚至猝死；u 常见房室传导阻滞、病窦综合征以及各种心律失常；长期慢性缺氧引起肺动脉高压。3 3 心功能问题：心功能问题：总结总结u 肝脾肿大，肝功能障碍，麻醉药物敏感性增大，代谢减慢，麻醉诱导与维持剂量应适量减小。u 粘多糖病患者伴有智力障碍、精神迟钝，交流困难；肢体畸形，体位不当可引起软组织或周围神经损伤。
14、3 3 其他：其他：总结总结u 粘多糖增多使心脏瓣膜肥厚，引起瓣膜狭窄或关闭不全，主要累及二尖瓣和主动脉瓣；u 心肌肥厚引起心肌收缩、舒张功能障碍，液体过多过快输注引起心脏衰竭；u 冠状动脉狭窄引起心肌缺血甚至猝死；u 常见房室传导阻滞、病窦综合征以及各种心律失常；长期慢性缺氧引起肺动脉高压。3 3 心功能问题：心功能问题：总结总结u 粘多糖增多使心脏瓣膜肥厚，引起瓣膜狭窄或关闭不全，主要累及二尖瓣和主动脉瓣；u 心肌肥厚引起心肌收缩、舒张功能障碍，液体过多过快输注引起心脏衰竭；u 冠状动脉狭窄引起心肌缺血甚至猝死；u 常见房室传导阻滞、病窦综合征以及各种心律失常；长期慢性缺氧引起肺动脉高压。3 3 心功能问题：心功能问题：1.1.粘多糖增多症是个什么病粘多糖增多症是个什么病2.2.粘多糖增多症的病理生理粘多糖增多症的病理生理3.3.该疾病对麻醉用药、麻醉操作有什么影响该疾病对麻醉用药、麻醉操作有什么影响4.4.对心肺功能的影响对心肺功能的影响问题问题
