1、 寇耀时寇耀时康复医学的概念 康复医学是医学的一个重要分支,是促进病、伤、残者康复的医学学科。联合国关于残疾人的世界行动纲领中,康复服务被界定为“是针对目标并且时间有限定的一段过程,旨在有缺陷的人在生理、心理和社会功能上都能达到最佳程度,从而为他们提供改善生活的工具。为此可以采取种种措施来弥补某种丧失的功能或某种功能上的限制,也可以采取一些协助他们适应或重新适应社会生活的措施”。什么是精神康复？n 综合地和协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施,对患者进行反复训练,使其活动能力达到尽可能高的水平,在拟订有关康复服务的实施计划时,应有残疾人本人、他们的家属和社区的参与,恢复各种社会功能和回
2、归社会,在心理上、社会上、躯体上和经济上恢复病人的最高水平。从发展趋势来看,其工作重点正逐步从医院康复向社区康复转移。n 以最为常见的严重精神障碍之一“精神分裂症”为例，学习讨论精神疾病的康复与护理问题。什么叫精神分裂症？什么叫精神分裂症？n一种常见的病因尚未完全明了的精神疾病一种常见的病因尚未完全明了的精神疾病n常有特殊思维、知觉、情感和行为等多方面的障常有特殊思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍，精神活动与环境的不协调碍，精神活动与环境的不协调n一般无意识障碍一般无意识障碍n多青壮年起病，首次发病年龄多在青春期至多青壮年起病，首次发病年龄多在青春期至3030岁岁n病程多迁延，起病多隐袭，少
3、数患者为急性发作病程多迁延，起病多隐袭，少数患者为急性发作阳性症状阳性症状妄想妄想幻觉幻觉言语混乱言语混乱行为紊乱行为紊乱阴性症状阴性症状情感淡漠情感淡漠言语贫乏言语贫乏意志缺乏意志缺乏社会退缩社会退缩人际关系人际关系自我照料自我照料认知缺陷认知缺陷注意注意记忆记忆计划计划抽象思维抽象思维伴随伴随情感症状情感症状抑郁抑郁焦虑焦虑强迫强迫自杀自杀攻击、敌对攻击、敌对兴奋、不合作兴奋、不合作激越、躁狂激越、躁狂精神分裂症的临床特征精神分裂症的临床特征完全控制症状、全面恢复功能完全控制症状、全面恢复功能精神分裂症的治疗目标精神分裂症的治疗目标精神疾病的治疗效果如何？精神疾病的治疗效果如何？我国精神病
4、人治疗率15%30%我国精神病人致残率7080%恢复的影响因素：发病年龄的早晚、病前性格、社会恢复的影响因素：发病年龄的早晚、病前性格、社会适应是否良好、有无明显诱因、病程缓急、治疗是否适应是否良好、有无明显诱因、病程缓急、治疗是否及时、是否有良好的家庭及社区支持系统等及时、是否有良好的家庭及社区支持系统等精神分裂症复发的原因精神分裂症复发的原因 n自行停药者占自行停药者占54-77%n维持用药的病人复发率较低维持用药的病人复发率较低n没有维持治疗的病人复发率高达没有维持治疗的病人复发率高达80%以上以上精神分裂症的复发前常见表现精神分裂症的复发前常见表现（1）突然无故睡眠不好）突然无故睡眠不
5、好（2）突然变得无精打采）突然变得无精打采（3）突然无故出现头昏、头胀或全身不适）突然无故出现头昏、头胀或全身不适（4）行为举止与平常有异）行为举止与平常有异（5）脑子里突然出现一片空白，想事情、说话，）脑子里突然出现一片空白，想事情、说话，写字时会突然中断或困难或缓慢写字时会突然中断或困难或缓慢精神分裂症的复发前常见表现精神分裂症的复发前常见表现（6）又出现过去的症状，如重新凭空听到有人说）又出现过去的症状，如重新凭空听到有人说话，怀疑背后人们议论他等话，怀疑背后人们议论他等（7）无故自言自语）无故自言自语（8）无缘无故局促不安，不知所措，好象要发生）无缘无故局促不安，不知所措，好象要发生什
6、么灾难，有大祸临头的感觉什么灾难，有大祸临头的感觉 患者不吃药怎么办？患者不吃药怎么办？n拒绝服药的原因副作用认识问题病情病情(自知力缺乏自知力缺乏)n对策减药或换药反复说明停药的危害反复说明停药的危害一劝二骗三强制“暗服药”尽量不用或少用何时需要住院？何时需要住院？n自伤、伤人倾向n严重的情绪抑郁，悲观绝望n原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；n拒绝治疗，劝说无效；n伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用。精神康复的领域n医疗康复医疗康复:(治愈疾病和防止复发)采取传统的临床治疗手段和现代康复医疗,使功能障碍者得以最大限度地改善和补偿其功能。n教育康复教育康复:(又称心理康复,即正确
7、认识疾病,面对歧视,提高心理承受力,纠正性格缺陷等)运用教育和训练的手段,以提高功能障碍者的素质和潜能。精神康复的领域n职业康复职业康复:(通过职业治疗提高病人对工作的兴趣,积累劳动经验,训练工作技能,胜任过去的工作岗位)培训就业能力和安置适当的职业,尽可能地发挥人的潜能实现人的价值,维护人的尊严。n社会康复社会康复:(提高生活自理能力、人际交往能力、学习能力等)采用各种有效措施为病残对象创造适合生存、发展和有保障的社会环境及康复机构,从而达到平等参与社会生活。康复的三项基本原则 1.功能训练：功能训练：主要是指训练患者心理活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面的能力。2.全面康复
8、：全面康复：是指在躯体上、心理上及社会生活上实现全面的、整体的康复，又称为综合康复。3.重返社会：重返社会：是指患者成为独立自主和有价值的人，能重新参加社会生活和履行社会职责，并对社会做出应有的贡献。精神残疾康复的主要内容一、一、个人生活能力的康复个人生活能力的康复对象：病期较长的慢性衰退患者n个人生活自理能力包括个人卫生(例如刷牙、洗脸、洗澡、理发、洗衣服、刮胡子及更换衣服等)、住处卫生情况、进餐及二便的日常料理情况以及梳妆打扮、衣着整洁及作息是否有规律等一系列情况。个人生活自理能力丧失是社会功能缺陷最严重的情况,一个人连生活都不能自理,那么其家庭职能、社交职能及职业职能均将全部丧失。精神残
9、疾康复的主要内容n患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能自理日常生活。具体措施：着重培训个人卫生、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导和训练，并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在2一3周内即明显改善。但这种力训练必须持之以恒，一旦放松，即可回复原状。精神残疾康复的主要内容n至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，则需进行督促和引导。n康复的目的在于通过各种干预措施,尽快尽好地恢复其生活自理能力,这样也将为进行其他社会功能的训练打下基础。精神
10、残疾康复的主要内容n有些生活不能自理的病人,如精神分裂症单纯 型及残留期和衰退期的病人,本身有能力去做这些事情,但不主动去做,而需要督促、命令才能完成,这种始动性缺乏主要与疾病性质有关,也与环境有关。如果医务人员或其家人采取封闭式管理方式,对其个人生活料理也以包揽下来的方式进行,那么久而久之,病人就会终日无所用心,对许多事情也不主动去做。所以,对于这些病人如何调动他们的始动性将是一个主要的康复内容。精神残疾康复的主要内容二、家庭生活技能的康复二、家庭生活技能的康复家庭生活技能主要包括以下两个方面:n家庭生活技能家庭生活技能:系指病人在家庭日常生活中,是否能做到他们应该做的事情,例如分担部分家务
11、劳动,参与家庭卫生打扫,与家人在一起吃饭、聊天、看电视、听音乐等,参与家务事情的讨论,给家庭必要的经济支持等。精神残疾康复的主要内容n对家人的关爱与责任心对家人的关爱与责任心:对自己的子女、配偶、父母有无亲密的情感活动,对他们的健康、生活、事业和工作是否关心,是否能与他们相互交往、交流意见等给予情感上或生活的关心与支持。如已为父母者对子女的身心健康、学习或工作、前途等是否关心,对子女的抚养教育是否尽职尽责,能否关心家庭成员的进步与前途,是否关心家庭生活今后的发展与安排等。未婚病人还应了解他们对择偶的态度和具体打算,恋爱中的病人还应了解与恋爱对象相处情况。采取家庭各种干预措施,对于恢复病人的家庭
12、生活技能是至关重要的,这也是为进一步进行社会交往技能康复及职业康复打下坚实的基础。精神残疾康复的主要内容三、社交能力康复三、社交能力康复n社交能力是表达自己的情绪及需求而达到人际交流的目的的所有行为,每个人在社会上均充当一定的角色,都要与人们交往,因此社交能力是人们的重要的社会功能。社交技能主要表现为与人们交往及社会活动的情况(包括对同事、亲友、同学、邻居以及与生活工作需要接触但不一定熟悉的人们的接触交往情况等,对于走访亲友的情况,是否主动逛商店、购物及主动参加各种文体活动或其他集体活动情况等)。精神残疾康复的主要内容n部分病人社交能力的障碍亦与缺乏社交活动的始动性有关,他们有能力参加各种社会
13、活动,例如交往朋友、走亲访友、书信来往、外出购物、寻求工作等等社会能力,但他们从不主动去进行社会交往活动,而是需要督促或命令才能行动。因此在社会能力康复的实施过程中,提高病人社交能力方面的主动性同样是一个重要组成部分。精神残疾康复的主要内容n着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和观赏活动外，可逐渐增加带有提高学习和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。精神残疾康复的主要内容四、职业能力康复四、职业能力康复职业劳动能力的康复是恢复或尽可能提高精神残疾
14、者的社会功能,使之早日重返社会进行工作或学习,也是检验康复效果的最重要的指标,同样也是职业康复的重要环节。n基本职业技能基本职业技能:是否遵守纪律、按时上下班、对工作的态度、对领导及同事的交往关系,是否能听从指挥,能否完成工作任务,是否发生差错事故,个人的仪表及卫生状况。精神残疾康复的主要内容n专业职业技能专业职业技能:部分病人病后仍能保持较好的工作能力,有的病人较之过去,只能进行简单的或机械的工作。如原来做技术性工作的,一部分由于自身的原因,对能力缺乏足够的信心,在意同事的看法,也有单位对其工作的能力持不放心态度,而只能从事如清洁工、传达室的简单劳动。这些情况只能标志着部分病人的职业能力有所
15、下降,不可一概而论地认为病人劳动能力丧失或降低。精神残疾康复的主要内容n还有的病人一直未从事工作,而只是从事家务劳动,或有工作的病后也已退休,则要评估其家务劳动能力水平有无下降,这也应包括在职业技能的康复评定范围之内。简单劳动作业：一般集体进行，工种较简单易做的，如贴信封、糊纸袋、拆纱团、参加病房卫生工作，帮助开膳等。工艺制作活动：各种编织：织毛衣、织网袋、编篮筐等；各种美术品：绘画、书法、摄影、雕刻等；布制或木制玩具，各种模型制作，书籍装订、园艺种植等。精神残疾康复的主要内容附：体能训练附：体能训练目的：基本体能恢复方式：器材训练、活动训练（打乒乓球、羽 毛球、力所能及的劳动）注意：安全、指
16、导、循序渐进康复护理的概念康复护理的概念n 康复护理学是康复医学的重要组成部分。是一门旨在研究伤病者与伤残者身体、精神、及康复护理理论、知识、技能的科学。康复护理的目的是为患者功能恢复和再建，提高生存质量，回归社会创造条件。康复护理的内容是对患者功能恢复与再建过程的护理及训练指导。n 康复护理专业是科学性、技术性、社会性、服务性很强的一门专业。需文化素质、专业技术素质、心理素质较强的护理人员来担任康复护士。精神康复护理的目的精神康复护理的目的n通过各项康复护理措施，使患者丧失的社会功能得以最大程度是恢复；使精神残疾程度降至最低；以及使其患病后留有的社会功能得以最大程度的发挥。n首发患者-保持功
17、能n复发患者-提高功能n慢性患者-改善功能精神康复护理的原则精神康复护理的原则n通过康复训练使患者偏低的精神潜力得以最大限度的发挥n实施早期性、连续性和终身性的康复护理n实施渐进性、全面性和综合性的康复护理n融教育者角色、照顾者角色、治疗者角色于康复护理活动中精神康复护理中护士能力精神康复护理中护士能力n扎实的康复护理理论n人际交往沟通能力n组织协调能力n教学能力n心理护理社会工作的介入社工介入精神病康复工作的依据是现在精神病院精神病康复存在缺陷，社会工作者的价值伦理与医务工作人 员的职业道德存在天然契合。社工介入精神病康复的一般方式是社区康复。2004年对年对50名精神疾病患者的一项调查名精
18、神疾病患者的一项调查摘自：北京科技大学学报（社会科学版），2005,21（2）：37.社工介入精神病社区康复的实施策略n注重提高病人自信心，消除其自卑感，帮助他们建立积极乐观的生活态度。因为社会上普遍缺乏心理卫生知识，大多数人很难以科学的态度来认识及看待精神病。社会大环境如此，精神病人进入恢复期后不免会出现自卑、悲观、羞惭及自责等，并且常怕见人。特别是一些虚荣心较强的人会产生学习、事业、生活及人际关系等一切都完了的悲观情绪及想法，进而出现意外或自杀现象，也可能因此而引起精神病复发，给家庭、社会带来更大困难。为了防止病情复发，保持患者的身心健康，在精神病恢复期医务社会工作者应大力开展心理疏导治疗
19、工作，使患者尽早回到社会实践中去。社工介入精神病社区康复的实施策略n帮助他们进行生活技能训练，恢复和发展人际关系。我们社工作为呼吁者可以吁请 政府开办一些针对精神病人的培训机构，让精神病人学习一些生活技能和工作技能，从而帮助他 们自食其力。切忌让他们过整日卧床，饭来张口，衣来伸手、无所事事的生活。当进入康复期后，为提高患者自信心，勇敢地接受严峻的社会现实的考验，应该要求患者加强科学的自我认识 及自身的防御能力，适应与病前相比更为艰难的社会环境，一边工作一边接受心理疏导治疗，不断提高心理素质，来适应较困难的社会环境。如果在此关键时期能及时而正确地做好康复培训，往往病人能不断提高心理素质，调动自身
20、能动性，顺利克服各种心理及社会因素带来的困难。社工介入精神病社区康复的实施策略n帮助精神病人和家庭建立良好的家庭关系，创造良好的家庭氛围，让他们的家庭也能够和谐的、美满的生活下去。家庭干预要求患者与家属同时进行，其形式可以是个案管理也可以是多个家庭集体进行，主要内容有：从教育入手，建立和谐的家庭关系，促使家庭成员和康复者掌握疾病的相关知识，明白什么是精神疾病，所患精神疾病的特征，主要症状，精神疾病的病因学及其研究进展，所患精神疾病复发的先兆及如何预防复发，每一位家庭成员都应该从各种渠道多方面地学习、掌握相关知识，妥善安排自己的工作和学习，积极主动地创造和谐的家庭生活环境。实施社工介入社区精神病
21、康复的要求n要正确对待精神病人，对他们有个正确的认识。精神病如同其他疾病一样，也是一种病，只是精神病人的发病原因不像其他疾病那样明确。精神 病的异常表现，如行为、情感及思维的不正常，是疾病所致，不是“神鬼”作怪，也不是思想问 题，病人同样蒙受病魔的折磨，也应同样受到病人的待遇，只不过一般精神病人不认为自己有病，不主动求医，或者拒绝治疗，这就要求家属及介入社工对精神病患者倍加关心和爱护。实施社工介入社区精神病康复的要求n应理解、尊重精神病人。因为精神病是大脑活动功能失调而出现的认识、情感、意志和行为等方面的异常。所以对患者既要看到他们病态心理活动的一面，又要看到他们正常心理活动 的一面。病人的很
22、多言行、要求、想法都是合理的，我们应尽可能满足或解决病人的要求，如果由于客观原因而致不能满足，应耐心解释。这对于巩固疗效、稳定病情是非常重要的。实施社工介入社区精神病康复的要求n引导精神病患者家庭以科学的态度对待，切不可求神拜佛。让巫医神汉算命，请“神 仙”、喝“仙水”，或不惜重金买假药，这样不仅使病人遭受精神和肉体上的折磨，而且钱财受 损，更糟的是延误了病情，增加了疾病治愈的难度。应以科学的态度来对待，如请专科医生进行诊断和治疗，方能尽快控制病情。康复评估康复评定的原则康复评定的原则n应搜集病人精神障碍和躯体疾病资料,发病前的社会和家庭背景历史,这包括了解家族精神障碍史、家庭关系和接触情况、
23、病人所受教育的情况、人际关系及既往在社会角色方面的表现情况,既往治疗及与精神病服务机构接触情况,住院记录及能对病程有影响的因素。康复评估n应确定现在的社会功能情况及可能影响其社会角色表现评定的环境因素。n了解目前情况及对行为的影响程度,了解精神病学的诊断情况。n对残疾的反应、自知力情况及自信心的情况。康复评估评定程序评定程序主要包括临床观察与询问、定式、半定式和非定式的量表所组成,两者互为参考,切忌仅仅依靠量表而忽视临床观察与询问。n评定量表：简明精神病量表(BPRS)、阳性与阴性症状量表(PANSS)、日常生活能力评定量表(ADL)、个人与社会表现量表(PSP)、护士用住院病人观察量表(NO
24、SIE)、康复状态量表（MRSS）、住院精神病人康复疗效评定量表（IPROS）、自知力与治疗态度问卷（ITAQ）等n综合评定：知、情、意全方位评估康复评估判断精神病人康复程度的方法判断精神病人康复程度的方法n精神症状是否已经消失精神症状是否已经消失n自知力是否全部恢复自知力是否全部恢复n工作与生活能力是否恢复工作与生活能力是否恢复康复评估康复效果评定康复效果评定n在判断精神病人的康复程度时，应严格把握上述在判断精神病人的康复程度时，应严格把握上述三个要素。三个要素。n如患者精神症状已全部消失，自知力已完全恢复，如患者精神症状已全部消失，自知力已完全恢复，工作与生活能力也已恢复如初，则可认为是真
25、正工作与生活能力也已恢复如初，则可认为是真正的康复（临床上称的康复（临床上称“痊愈痊愈”）；）；康复评估n假如以上三方面都有明显恢复，但均不彻底，或假如以上三方面都有明显恢复，但均不彻底，或某一个方面恢复的不彻底，应判定为显著康复某一个方面恢复的不彻底，应判定为显著康复（或称（或称“显著好转显著好转”）；）；n若以上三方面或其中某一两个方面只是有所改善，若以上三方面或其中某一两个方面只是有所改善，而改善得不很理想，只能判定为部分康复（或称而改善得不很理想，只能判定为部分康复（或称“好转好转”）；）；n倘若三个方面均无所改善，或某方面还趋于恶化，倘若三个方面均无所改善，或某方面还趋于恶化，即判定为未康复（或称即判定为未康复（或称“无效无效”）。推荐参考书籍n精神分裂症的康复操作手册（第2版，主编：翁永振）n精神分裂症综合康复技术使用手册（主编：赵靖平）n实用精神疾病康复手册（王诚，姚贵忠 主编）
