1、糖尿病的规范管理糖尿病防控策略糖尿病防控策略糖尿病流行现状糖尿病流行现状糖尿病综合防治糖尿病综合防治目目 录录糖尿病非药物治疗糖尿病非药物治疗糖尿病流行现状糖尿病流行现状全球慢性病形势全球慢性病形势据WHO估计，2005年，全球有5800万人死亡，慢性病是导致死亡与伤残的主要原因。如果不采取积极的行动，WHO预计，在20052015的10年里，慢性病导致的死亡将增长17%，全球将有3.88亿人死于慢性病。Source:Zimmet,Alberti,&Shaw.Nature,Dec 2001糖尿病海啸，肆虐全球糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区。中国所在的亚太地区将是
2、糖尿病增加最大的地区。2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（）亚太地区糖尿病人群亚太地区糖尿病人群 扩增迅速扩增迅速随着社会经济的发展，人民生活水平逐步提高、饮食结构和生活方式转变，糖尿病已经成为继心血管病变、肿瘤之后第三大严重威胁我国人民健康的慢性病。最新调查显示，中国糖尿病人数已接近1亿。我国糖尿病患病率逐年攀升Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010:362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdsch
3、ina.org/page.jsp?id=15 我国糖尿病发病趋势我国糖尿病发病趋势据国际糖尿病联盟（IDF）的估算：我国每年有新发糖尿病患者125万人，每天有新发糖尿病患者3400人，每小时有新发糖尿病患者143人。糖尿病已经成为我国一个严重的公共卫生问题。我国糖尿病分布特点我国糖尿病分布特点我国的糖尿病患病率基本上呈现“北高南低北高南低，东高西低，东高西低”的特征；糖尿病患病率高低与糖尿病患病率高低与经济发展水平呈现明显的正相关关系经济发展水平呈现明显的正相关关系：城市高于县镇，富裕地区高于贫困地区。糖尿病的患病率随年龄的增加逐渐升高，并有发病年轻化的趋势。农村糖尿病患病人数增长迅速，与城市
4、患病人数相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超过城市。中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率 随年龄增长而增高随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率不同年龄阶段的患病率Wenying Yang et al.N Engl J Med 2010:362:1090-1101中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率城乡患病率比较城乡患病率比较糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病危害巨大，不仅影响患者的生活质量，而且给患者带来沉重的心理负担和经济负担，糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁，可导致残废和早亡。我国糖尿病患者有慢性并发症者相当普遍，患病率已达到相当高的水平；其中合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者各占1/3左右
5、，有神经病变者占半数以上。中国糖尿病防治指南糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病已成为继心脑血管、肿瘤之后的第三号杀手沉默的杀手10秒=2例新增患者 1例患者离世一年，全球新增600万患者；300万人死于糖尿病！国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动 我国糖尿病防治现状（一）我国糖尿病防治现状（一）目前我国专业糖尿病防治机构、人员和设备等资源不足，无法与日益增长的糖尿病患者人数相适应。我国从事内分泌、糖尿病专业工作的专业医师少，多数市级医院或市级医院以下没有这个专业，医生具备的内分泌和糖尿病知识不足，导致我国整体糖尿病诊治率相对较低。统计表明，我国仅有约500家大型医院能够提供专业
6、的糖尿病防治服务，全国糖尿病专科医生仅1万多名。与日本相比，我国从事糖尿病专业工作的医师不足日本的1/10，而糖尿病患者比日本多5倍。我国糖尿病防治现状（二）我国糖尿病防治现状（二）糖尿病作为一种全身慢性进行性疾病，虽然诊断靠医生，但管理主要靠患者自己。我国大多数糖尿病患者得病后不进行病情监测和治疗，直到出现明显的并发症才就医。导致我国糖尿病与发达国家相比，发现的晚，出现并发症早。我国糖尿病防治现状（三我国糖尿病防治现状（三）我国糖尿病治疗混乱，不科学。一些医生利用患者的无知，用不切实际的口号招揽病人，使患者不但遭受经济损失，而且延误病情。许多公众和患者对糖尿病防治认识不足，在糖尿病方面存在误
7、区：如治疗不及时、用药选择和时机不当、频繁换药、单纯依赖药物，忽视饮食、运动等生活调节、对胰岛素在糖尿病治疗中作用缺乏足够的正确认识。我国糖尿病防治现状（四）我国糖尿病防治现状（四）我国糖尿病发病率逐年增加，患病人数不断增多，呈现“一高三低”的特点。高发病率低知晓率低治疗率低控制率糖尿病防控现状糖尿病防控现状基层患者经济负担重基层患者经济负担重 越是不发达的地区，糖尿病治疗成本占人均收入的比例越高糖尿病控制现状糖尿病控制现状基层医疗水平偏低基层医疗水平偏低不明确糖尿病流行病学和病因 不能准确做出糖尿病诊断 不了解糖尿病相关危险因素和并发症控制知识 中华医学会糖尿病学分会秘书长郭晓蕙教授在“20
8、10国际糖尿病教育管理论坛”上发布的对基层医生调查的数据显示：糖尿病控制现状糖尿病控制现状基层的主要问基层的主要问题题经济负担过重医疗水平偏低基层问题主要存在问题主要存在问题我国糖尿病防治面临挑战我国糖尿病防治面临挑战一、患者数量多，糖尿病前期人数更多一、患者数量多，糖尿病前期人数更多二、糖尿病发病年轻化和老龄化二、糖尿病发病年轻化和老龄化“双重压力双重压力”，导致糖尿病流行日益严重，导致糖尿病流行日益严重三、危险因素持续增加，高危人群数量惊人三、危险因素持续增加，高危人群数量惊人四、糖尿病四、糖尿病“三率三率”很低，并发症发生率高很低，并发症发生率高五、经济负担巨大，劳动力损失严重五、经济负
9、担巨大，劳动力损失严重糖尿病防控策略与措施糖尿病防控策略与措施 糖尿病病因学研究表明，糖尿病与糖尿病病因学研究表明，糖尿病与生活方式密切相关，这使糖尿病的预生活方式密切相关，这使糖尿病的预防和控制成为可能。防和控制成为可能。糖尿病的防控策略权威机构对遏制糖尿病流行的共识权威机构对遏制糖尿病流行的共识 WHO、WDF（世界糖尿病基金会）、ADA（美国糖尿病协会）等认为：只有预防和干预才有可能减少，并逐步从根本上遏止糖尿病的发生与发展研究及实践已证明：至少80%的心脏病、中风和糖尿病是可以预防的糖尿病的防控策略WHOWHO的慢病防治策略的慢病防治策略1.通过综合防治策略，慢性病是可防可治的。2.综
10、合控制多种危险因素，促进降低慢性病的共同危险因素：膳食不平衡、身体活动不足、吸烟。3.整合三级预防，结合全人群策略和高危个体策略，才能有效控制慢性病。4.通过健康促进、多部门、多学科密切协作，来控制慢性病和相关危险因素。糖尿病的防控策略 预防发生早期识别尽早治疗规范治疗健 康疾病疾病处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状出现并发症或死亡预防疾病疾病管理糖尿病的自然史控制糖尿病的四个关键环节糖尿病的防控策略我国的糖尿病防治策略和措施我国的糖尿病防治策略和措施1.1.预防为主，防治结合预防为主，防治结合 预防是最重要、最根本、最具成本效益的防治策略糖尿病的防控策略我国的糖尿病防治策
11、略和措施我国的糖尿病防治策略和措施2.2.以维持健康体重、促进身体活动为重点以维持健康体重、促进身体活动为重点,开展开展健康教育和健康生活方式促进行动，提高大健康教育和健康生活方式促进行动，提高大众糖尿病防治知识知晓率和行为改变率众糖尿病防治知识知晓率和行为改变率措施形成工作机制：政府主导、全社会参与、专业队伍支撑、多部门和多学科协作启动行动和干预项目：如：糖尿病防治健康教育行动计划 社区健康促进行动等，-“全民健康生活方式行动”、“全民体育锻炼”、“肥胖有害健康”糖尿病的防控策略我国的糖尿病防治策略和措施我国的糖尿病防治策略和措施3.3.重点开展高危人群和糖尿病前期人群强化生重点开展高危人群
12、和糖尿病前期人群强化生活方式干预，预防发病活方式干预，预防发病措施高危人群是重点干预对象 干预内容：合理膳食，增加身体锻炼，减轻和保持健康体重 DM前期人群的干预最为迫切 干预环节：人群识别-在重点人群中筛查糖尿病前期患者 强化干预-膳食控制和经常性中等强度身体锻炼，必要时药物干预 糖尿病的防控策略我国的糖尿病防治策略和措施我国的糖尿病防治策略和措施4.4.主动发现和早期识别糖尿病患者主动发现和早期识别糖尿病患者 在高危人群和重点人群中筛查糖尿病，识别病人筛查糖尿病，识别病人，提高诊断率，为早期治疗提供条件措施-早期识别三种方式：通过健康教育，促进高危人群主动检测血糖重点人群中筛查 根据资源状
13、况,确定重点人群、筛查方法和筛查频度提供机会性筛查 对就诊诊疗的高危人群和高血压、高血脂、高血糖和冠心病是等病患者，提供血糖检测糖尿病的防控策略我国的糖尿病防治策略和措施我国的糖尿病防治策略和措施5.5.规范治疗糖尿病患者规范治疗糖尿病患者（1 1）确定目标，明确内容）确定目标，明确内容 四个内容个内容健康教育、生活方式调整血糖监测、药物治疗五个目标个目标 控制血糖、降压、调脂肥胖者减体重、抗血小板糖尿病的防控策略我国的糖尿病防治策略和措施我国的糖尿病防治策略和措施5.5.规范治疗糖尿病患者规范治疗糖尿病患者（2）通过严格代谢控制和有效治疗，并发症筛查和尽早治疗,预防、延缓并发症，提高生命质量
14、（3）多学科团队参与、多机构协作（4）提供患者自我管理支持：糖尿病的防控策略：健康教育与心理诊疗 合理膳食 适量运动 合理用药 病情监测改变生活方式是治疗的基石，是治疗方案的重要改变生活方式是治疗的基石，是治疗方案的重要组成部分组成部分 糖尿病的防治已经逐渐成熟并规范化糖尿病的防治已经逐渐成熟并规范化 糖尿病非药物治疗糖尿病非药物治疗 针对糖尿病患者及高危个体存在的可改变危险因素，指导其采取相应的监控措施。目的：目的：帮助患者建立良好的生活方式 内容：内容：保持良好的心理状态、饮食控制、运动治疗、血糖监测、控制体重、支持性的环境 地位：地位：与药物治疗同等重要糖尿病非药物治疗1.非药物治疗糖尿
15、病治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症或伴发症外，均应在药物治疗前首先或与药物治疗同时进行。2.要与患者和高危人群的日常生活相结合，要个体化、具体化。3.针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。4.定期随访患者，对其生活方式的变化进行检测和督促，以提高干预的效果。糖尿病非药物治疗原则“5A”方法:世界卫生组织1.评价（Access）2.建议（Advice）3.认同（Agree）4.支持（Arrange）糖尿病非药物治疗方法与步骤评价：评价：评价患者及高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者及危险个体最主要的危险因素。内容：内容：1.病情
16、：血糖血压急慢性并发症2.个体行为状况：饮食（热量及其来源比例酒精）、体力活动、体重控制（BMI,腰围）、吸烟情况（量，种类，习惯及对戒烟的态度）、精神因素3.其他相关疾病及症状：高血压、心血管疾病4.支持性环境状况：家庭、社区等糖尿病非药物治疗方法与步骤建议：建议：根据患者和高位个体的危险因素状况，提出有针对性的非药物治疗建议，使患者和高危个体了解生活方式干预和药物干预同等重要。内容：内容：1.缓解精神压力2.膳食治疗3.运动治疗4.控制体重5.自我监测6.戒烟7.休闲糖尿病非药物治疗方法与步骤 充满自信向糖尿病挑战糖尿病是可以治疗的疾病虽然糖尿病目前不能根治，但是通过合理治疗可以使血糖长期
17、稳定，糖尿病患者可以像正常人一样的愉快生活！鼓励患者和高危个体参加各种活动来进行自我调节和放松心情。心理支持与缓解压力像正常人一样生活像正常人一样生活象正常人一样工作象正常人一样工作结婚生育结婚生育长寿长寿调整心理状态愤怒愤怒恐惧恐惧失落失落自信自信争取社会和家庭的关心支持饮食治疗目的和原则饮食治疗目的和原则目的目的通过饮食治疗，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围；满足生理需要；有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生；通过合理的饮食改善整体的健康状况原则原则1.合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜2.平衡膳食，选择多样化、营养合理、清淡的食物3.提倡少食多餐，定时定量进餐糖
18、尿病饮食治疗膳食治疗的六步骤计算法前提：记录患者的基础信息计算体质指数，评价体型评价每公斤的体重热量计算理想体重总热量和总份数计算营养分配份数计算各类食物的分配份数计算热量参数分配份数制定合理的总热量制定合理的总热量以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量（成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要）BMI（体质指数）=体重/身高2（Kg/m2）轻体重：BMI18.5 健康体重：18.5=BMI24 超重：24=BMI28 肥胖：28=BMI 平衡膳食平衡膳食食物品种多样化是获得全面营养的必要条件食物品种多样化是获得全面营养
19、的必要条件任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全多种食物混合才能达到营养齐全应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食勿挑食，勿偏食每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类肉蛋类和油脂类*食物交换份食物交换份52坚持定时定量进餐，提倡少食多餐坚持定时定量进餐，提倡少食多餐 少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖 建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生 定时定量进餐，与药物作用、运动时
20、间保持一致，使血糖不会波动太大饮食治疗的误区饮食治疗的误区单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利病情控制越有利咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制摄入咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制摄入多吃食物只要加大口服降糖药剂量就可以使血糖正常多吃食物只要加大口服降糖药剂量就可以使血糖正常饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系少吃一顿就不用再吃药少吃一顿就不用再吃药采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，
21、植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入因此不需要限制植物油摄入膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮细粮成功的饮食治疗成功的饮食治疗平衡饮食、运动及药物治疗相结合平衡饮食、运动及药物治疗相结合始终如一地控制总热能始终如一地控制总热能使患者尽其所能享受生活的乐趣使患者尽其所能享受生活的乐趣与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持长期坚持医生、营养师、护士、患者、家属携手共进医生、营养师、护士、患者、家属携手共进运动治疗的适应症与禁忌症适应症：病情控
22、制稳定的2型糖尿病；体重超重的2型糖尿病最佳适应症；稳定期的1型糖尿病；稳定期的妊娠糖尿病。禁忌症：合并各种急性感染及合并其它严重并发症。糖尿病运动治疗运动前应到医院进行一次全面体检原则：原则：持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，注意安全性 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的 全身运动注意事项：注意事项：鼓励结伴运动；让患者选择自己喜爱的运动方式；并把运动时间安排在较为方便的时候；制定切实可行的运动计划。糖尿病运动治疗 血糖：血糖：每月至少每月至少1 1次血糖谱（次血糖谱（4 4或或7 7次天）次天）糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）：每
23、：每3 3月月1 1次次 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球 体重体重/血压血压：首诊必查，首诊必查，1 1次次/3/3月，此次高下次再测月，此次高下次再测 血脂血脂/血黏血黏 ：首诊必查，：首诊必查，1 1次次/每年，此次高下次再测每年，此次高下次再测 肝肾功肝肾功、心电图、眼底心电图、眼底：根据病情决定次数：根据病情决定次数 学会血糖学会血糖、血压血压、尿酮体自我监测的方法尿酮体自我监测的方法认同：认同：提高患者的参与度，与患者共同制定个体化切实可行的目的和健康改善行动计划，为患者提供感兴趣的活动形式，提高患者的依从性和可行性。内容：内容：1.了解患者喜欢的活
24、动形式与预定目标2.帮助患者制定一个符合患者意愿的目标糖尿病非药物治疗方法与步骤支持：支持：创造社区支持性的环境并为患者提供保健指导内容：内容：1.了解患者到达目标最大困难（知识/态度/信念/技能/行为）2.了解患者克服困难所采取过的措施，及其效果，是否坚持及需要改进的地方3.为患者制定切实可行的干预计划，尊重实际情况和患者的选择4.为患者实现目标提供咨询指导及支持性的环境糖尿病非药物治疗方法与步骤计划：计划：制定具体的实施计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知、门诊随访等方式指导患者采取非药物治疗的各项措施，并随访管理。内容：内容：1.提醒下次随访时间2.了解患者在干预期间膳食体力活动体重控
25、制烟酒控制等执行情况3.了解患者利用社区资源的情况4.随时调整和改进个体干预方式糖尿病非药物治疗方法与步骤糖尿病的社区综合防治糖尿病的社区综合防治关口前移关口前移控制危险因素为本的策略控制危险因素为本的策略重心下移重心下移坚持以社区为平台的策略坚持以社区为平台的策略防治结合的策略：健康管理与疾病管理防治结合的策略：健康管理与疾病管理多部门协同作战策略多部门协同作战策略人人参与策略：充分调动个人参与和行人人参与策略：充分调动个人参与和行动的积极性动的积极性个人风险评估个人风险评估人群健康分级与分类人群健康分级与分类健康教育健康教育与健康促进与健康促进群体干预：群体干预：健康促健康促进与健康维护进
26、与健康维护个体干预：个体干预：行为改行为改善与危险因素控制善与危险因素控制一般人群一般人群高危人群高危人群糖尿病患者糖尿病患者社区人群健康档案社区人群健康档案慢性病相关信息慢性病相关信息技技术术路路线线图图规范化管理规范化管理健康档案Y危险因素组合筛查试验危险评估YN健康人群N强化患者常规管理诊断指标患者管理YYN高危人群N人群健康管理流程图人群健康管理流程图健康教育健康教育规范化管理规范化管理健康指导健康指导社区人群健康教育目的目的宣传防治知识，引导社会关注糖尿病防治，提高社区人群自我保健意识和早诊早治意识倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病防治知识和
27、技能，降低人群危险因素水平方式方式可采取多种形式，如媒体宣传、小区宣传、健康教育讲座。内容内容糖尿病是可防可治的；肥胖可增加患糖尿病风险，减轻体重可以减少患糖尿病的风险；经常性身体活动可以减少患糖尿病的风险。核心知识（1）什么是糖尿病（2）为什么我的血糖会升高（3）糖尿病有哪几种类型（4）哪些人容易患糖尿病（5）糖尿病人可能有哪些症状（6）糖尿病的诊断必须依靠血糖测定（7）糖尿病有哪些急性和慢性并发症（8）如何治疗糖尿病 身体力行，预防糖尿病做到7个步骤，你就可以预防糖尿病步骤1：多运动步骤2：正确选择食物步骤3：保持健康体重步骤4：确定能达到的目标步骤5：记录进度步骤6：寻求帮助步骤7：保持
28、下去高危人群健康指导识识 别别 具有一项以上下列条件者1.糖调节受损2.糖尿病家族史3.肥胖或超重4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿5.有高血压和（或）心脑血管病变6.有高密度脂蛋白胆固醇降低和（或）高甘油三酯血症7.年龄45岁以上且常年不参加体力活动目目 的的 通过健康生活行为指导，增强高危人群的健康信念；提高识别、消除或减轻自身危险因素识别、消除或减轻自身危险因素的知识和技能；提高及早发现糖尿病及早发现糖尿病的知识和技能。发现高危人群的渠道发现高危人群的渠道健康体检；健康档案；人群主动检测；高危人群筛查；机会性发现健康教育方式健康教育方式健康宣传健康宣传：同社区人群健康教育，强调危险因素评
29、价和危险因素识别、评估和糖尿病早期症状的识别群体干预：群体干预：俱乐部、活动小组等形式个体的健康指导：个体的健康指导：利用社区门诊、家庭访视等，提供咨询和指导高危人群健康指导健康教育内容健康教育内容糖尿病防治核心知识：同社区人群健康教育告知高危人群采取的预防措施 教会相关技能预防措施预防措施（1 1）计算得病风险）计算得病风险（2 2）超重或肥胖的人要减轻体重）超重或肥胖的人要减轻体重（3 3）多做活动）多做活动（4 4）合理膳食）合理膳食（5 5）记录进度）记录进度（6 6）持之以恒）持之以恒高危人群健康指导73社区糖尿病患者规范化管理流程社区糖尿病患者规范化管理流程来源：国家基本公共卫生服
30、务规范(2009年版)，糖尿病患者健康管理服务规范 糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理自我管理是指在专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性的保健任务，在自我管理技能支持下进行自我保健，是针对慢性病的治疗和管理方法。一、树立信心（糖尿病可防可治）二、评估患者的能力，制定自我管理计划三、教会患者自我管理的技能（使其了解糖尿病相关知识，学会自我监测病情）四、构建患者自我管理需要的支持性体系（如激发患者中心角色作用，协助家庭成员发挥提醒、情感支持等作用，提供必要的支持）糖尿病随访管理目 的1.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖维持稳定的目标水平2
31、.有效控制血糖血压血脂等相关指标的水平，预防或延缓并发症3.坚持血糖血压血脂并发症及相关办法疾病的变化4.充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使患者可以得到有效的治疗和连续的照顾，并减轻经济负担糖尿病随访管理原 则1.个体化2.综合性3.参与性4.及时性5.连续性 方 式1.门诊随访2.家庭随访3.电话随访4.集体随访糖尿病随访管理内内 容容1.了解病情，评估治疗情况2.非药物治疗（了解行为改变情况，调整方案教会技能）3.药物治疗（了解药物服用情况，评价效果，并根据需要调整方案）4.监测检查指标5.健康教育6.自我管理技能指导规范化管理追求的目标管理管理“三率三率”管理达标率 并发症检查率 双向转诊率效果效果“三率三率”控制率 并发症发生率 满意率
