1、多学科联合治疗 在一例4级糖尿病足案列中的运用 常德市第一中医医院 李佩瑾 病例简介：病例简介：患者：徐某,男,73岁 主诉：因口干、多饮、多尿 10余年,右足溃烂20余天 入院时间及方式：2016年10月13日扶送入院 入院诊断：2型糖尿病 分级指南见下页 糖尿病足4级 糖尿病足分级：0级：有发生足溃疡危险因素的足,但目前无溃疡；1级：溃疡表浅,无感染；2级：较深的溃疡,合并软组织炎,无脓肿或骨感染；3级：深达骨组织,伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。内容提要：内容提要：评估 01 护理诊断与措施 02 03 04 本个案不足 05 处理 个案体会 全身评估：全身评估：
2、项目项目 体温（）脉搏（次/分）数值数值 36.3 90 参考值参考值 36-37 60-100 项目项目 空腹血糖（mmol/l）餐后2h（mmol/l）糖化血红蛋白（%）血白蛋白（g/l）血红蛋白（g/l）总蛋白 数值数值 12.2 14.2 参考值参考值 3.89-6.11 4.4-7.8 4.0-6.1 呼吸（次/分）血压（mmhg）身高（cm）体重（kg）BMI(kg/）CTA 18 138/80 170 60 20.8 16-20 90-140/60-90/18.5-24 45.4 139 86.3 40-55 130-175 65-85 双下肢动脉广泛硬化,右侧腘动脉下段狭窄,双
3、侧胫前动脉、腓动脉及右侧胫后动脉多发狭窄、闭塞。感觉阈值（伏特）左：48 右：50 CAVI ABI 左9.7 右：9.3 左：1.06 右：0.86 高风险 7.1-8.5 0.9-1.4 中性粒细胞（）细菌 40.0-75.0 评估总结：1.血糖控制较差,空腹血糖高。2.双下肢动脉广泛硬化,血管条件差。3.双下肢神经病变,感知差。4.有感染的风险。5.坏疽病情发展很快,应及时多学科联合治疗控制病情。处处 理理 1 2 全身治疗 伤口治疗 CONTENTS 1.全身治疗：全身治疗：控制血糖：胰岛素阿卡波糖 营养神经：硫辛酸 甲钴胺 改善循环：前列地尔 抗感染：哌拉西林他唑巴坦 监测血糖：5次
4、/日 患足换药 2.伤口治疗：伤口治疗：伤口评估（10月13日 第1天）部位部位 右足第二趾右足第二趾 右足第三趾内侧右足第三趾内侧 大小 3.53cm,6点方向有一窦道,长约0.8cm；1.50.6cm。50%黑 50%黄 100%黄 潮湿 有臭 青紫 阳性（10个点无感知）减弱 基底 渗液 气味 周边皮肤 10g尼龙丝 足背动脉搏动 疼痛评分为：2分 伤口处理伤口处理（10月13日 第1天）生理盐水清洗 利器清创,清创后照片缺如,据特殊护理记录单记载,清创后大小不变,第二趾基底为50%黑色,25%红色,25%黄色；第三趾基底为100%红色。第二趾予高渗敷料覆盖,干纱包裹。第三趾予清创胶涂抹
5、,以自溶性清创,磺胺嘧啶银离子脂质敷料覆盖,泡沫敷料减压固定。jidi 伤口评估伤口评估（10月17日 第5天）部位部位 大小 右足右足 第二趾3.53cm,6点处有一窦道,长约0.8cm；第三趾内侧1.50.6cm。基底 渗液 气味 周边皮肤 75%黑 25%黄 75%红 25%黄 潮湿 有臭 青紫 伤口处理伤口处理（10月17日 第5天）生理盐水清洗；两处创面均以亲水性纤维银敷料填塞（处理后照片缺如）,以抗炎、吸收渗液；干纱覆盖。多学科介入多学科介入,联合诊疗：联合诊疗：10月18日,医嘱予烧伤外科会诊,拟10月20日行右足第二趾截肢术,术后予伤口负压治疗。伤口评估（伤口评估（10月月20
6、日日 第第8天）天）患者术后安返病房,负压引流装置完好,引流负压为75mmhg,引流通畅,嘱其勿擅自调节负压开关,保持管道通畅,避免引流管脱出、折叠。伤口评估（伤口评估（10月月26日日 第第14天）天）部位部位 大小 右足右足 第二趾残端：1.61.02.0cm；第三趾内侧：2.01.50.7cm。基底 渗液 气味 周边皮肤 25%黑 25%红 50%黄 25%黄 75%红 潮湿 有臭 青紫 伤口处理（伤口处理（10月月26日日 第第14天）天）生理盐水清洗 取得患者同意以后,予利器清创,清除部分坏死组织,清创后创面大小不变,基底变为 75%红,25%黄。予干纱简单包扎后,患者前往烧伤科,行
7、第二疗程负压治疗。伤口评估（伤口评估（11月月7日日 第第26天）天）部位部位 右足右足 大小 第二趾残端：2.01.01.1cm；第三趾内侧：2.01.50.7cm。50%红 25%黄 25%骨质 25%黑 25%骨质 25%黄 25%红 潮湿 基底 渗液 气味 有臭 周边皮肤 干燥 伤口处理（伤口处理（11月月7日日 第第26天）天）生理盐水清洗；第二趾残端用美盐敷料填塞,第三趾内侧用 SSD敷料覆盖,以抗炎,促进上皮生长；周边皮肤予水胶体膏剂涂抹,以提高皮肤营养,保湿；干纱外置,绷带固定。伤口处理（伤口处理（11月月11日日 第第30天）天）已在全麻下行扩创皮瓣转移术；右足行负压治疗,负
8、压装置完好,引流负压为75mmhg,引流通畅；嘱患者卧床休息,勿擅自调节开关,保持管道通畅,避免引流管脱出、折叠。伤口评估（伤口评估（11月月17日日 第第36天）天）术后右足第 2,3 趾拆负压后,已缝合 络合碘消毒后干纱外置 患者出院 伤口动态变化图伤口动态变化图 10月13日 第1天 10月17日 第5天 10月20日 第8天 10月26日 14天 11月7日 第26天 11月17日 第36天 住院血糖一览表住院血糖一览表 护理诊断：护理诊断：1.疼痛 2.感染 3.皮肤完整性受损 4.自理能力缺陷：与生活自理能力下降有关 5.焦虑 6.知识缺乏 7.有低血糖的风险 护理措施：护理措施：
9、全身护理：做好心理护理,让患者对疾病有正确的认识。告诉其合理用药,适量床上运动,监测血糖、控制饮食,消除焦虑和恐惧。足部护理：抬高患肢 定期换药 伤口痊愈前忌泡脚 选择合适的鞋袜,注意足部保暖 学会足部自检,预防另侧高危足部发生破溃 个人体会及个案不足：个人体会及个案不足：体会：1.全球每30s就有一条腿因为糖尿病截肢。2.截肢、截趾给患者带来巨大的精神负担和经济负担,注重和患者的沟通宣教,有利于患者保持良好的心态和战胜疾病的信心。3.早期预防才是从根本上减少糖尿病足发病率的有效手段。4.多学科联合治疗是糖尿病足治疗发展的趋势。不足：1.照片收集缺乏,角度不一致。2.注意换药的连贯性,最好实行专人换药。谢谢聆听！
