1、细菌耐药监测细菌耐药监测意义、现状及方案意义、现状及方案提纲 细菌耐药监测的意义 细菌耐药监测的现状 细菌耐药监测的方案提纲 细菌耐药监测的意义 细菌耐药监测的现状 细菌耐药监测的方案 指导临床用药选择 提高治愈率，减少死亡率，减少住院时间 支持标准及指南的制定 有助于新药开发 优化抗菌药物使用方法(PK/PD)如何提高抗菌药物合理应用 抗菌药物使用会诊体系 感染性疾病专家、临床微生物、临床药师 实施抗菌治疗指南 细菌耐药监测结果 微生物快速准确检查手段运用提纲 细菌耐药监测的意义 细菌耐药监测的现状 细菌耐药监测的方案监测形式监测形式 范围：国际、国家、地区、医院范围：国际、国家、地区、医院
2、；行为：政府、企业、学会、研究机构行为：政府、企业、学会、研究机构；监测对象：人群、致病菌、抗菌药物；监测对象：人群、致病菌、抗菌药物；内容：耐药趋势、耐药趋势与耐药机制、内容：耐药趋势、耐药趋势与耐药机制、细菌耐药趋势与抗菌药物使用关系等细菌耐药趋势与抗菌药物使用关系等国际上重要的监测网或监测项目国际上重要的监测网或监测项目国家国家 特点特点/提供信息提供信息 National Nosocomial Infections Surveillance System(NNIS，1970)National Healthcare Safety Network(NHSN，2005)（US）美国政府美国政
3、府,全国性医院内感染监测系统全国性医院内感染监测系统 目的：监测医院内感染的发生和流行、目的：监测医院内感染的发生和流行、评价潜在危险因素、感染致病菌特点和评价潜在危险因素、感染致病菌特点和耐药机制、选择监测内容和预防策略耐药机制、选择监测内容和预防策略Surveillance of Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial Use and Antimicrobial Antimicrobial Resistance in ICUs Resistance in ICUs(SARI)(2000)(SARI)(2000)4040个德国个
4、德国ICUsICUs 信息：院内感染抗菌药物的使用；院内信息：院内感染抗菌药物的使用；院内感染致病菌耐药率；以及抗菌药物使用感染致病菌耐药率；以及抗菌药物使用与细菌耐药关系与细菌耐药关系国际国际特点特点/提供信息提供信息Alexander Project(1992)*27个国家，个国家，1-2中心中心/国；国；引起成人引起成人CAP的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌抗菌药物敏感性；他莫拉菌抗菌药物敏感性；特点：同时监测抗菌药物使用量和细菌耐药趋势特点：同时监测抗菌药物使用量和细菌耐药趋势SENTRY A n t i m i c ro b i a l S u r
5、 v e i l l a n c e Program(1997)国际性，国际性，30个以上国家个以上国家 医院和社区感染（如：血流医院和社区感染（如：血流,LRTIs,UTIs,SSTI，GTIs）主要致病菌的药物敏感性，研究耐药机制主要致病菌的药物敏感性，研究耐药机制 信息：医院和社区感染常见致病菌抗菌药物耐药信息：医院和社区感染常见致病菌抗菌药物耐药趋势趋势地区地区特点特点/提供信息提供信息Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance(HELICS)1994成立初有欧盟成立初有欧盟1515个国家区域和
6、国家公共个国家区域和国家公共卫生机构参与卫生机构参与医院内感染监测网医院内感染监测网提供医院内感染患者分离致病菌的抗菌提供医院内感染患者分离致病菌的抗菌药物敏感性药物敏感性European Antimicrobial Resistance Surveillance System(EARSS)1998欧洲范围内的监测系统欧洲范围内的监测系统政府政府肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌药物敏感性伯菌和铜绿假单胞菌药物敏感性Website:www.rivm.nl/earss药物药物特
7、点特点/提供信息提供信息LEADERLEADER项目项目(LEADER(LEADER Program)Program)启动于启动于20042004年年 美国医学中心监测利奈唑胺耐药性发生项美国医学中心监测利奈唑胺耐药性发生项目目 每年报道利奈唑胺耐药性监测结果。每年报道利奈唑胺耐药性监测结果。Meropenem Yearly Meropenem Yearly Susceptibility Susceptibility Test Information Test Information Collection Collection(MYSTIC)Program(MYSTIC)Program*199
8、71997年年 国际性国际性 多个特定病房的特定类型致病菌多个特定病房的特定类型致病菌 特点：特点：同时监测抗菌药物使用量和细菌耐同时监测抗菌药物使用量和细菌耐药趋势药趋势 信息：院内感染常见细菌对美罗培南和对信息：院内感染常见细菌对美罗培南和对照药耐药趋势；抗菌药物使用信息照药耐药趋势；抗菌药物使用信息中国细菌耐药监测中国细菌耐药监测 北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所 CBRSSG-1998，Mohnarin-2004，Pekingnet-2010 上海华山医院抗生素研究所上海华山医院抗生素研究所 CHNET-2005，上海市，上海市 协和医院检验科协和医院检验科 CMSS-20
9、03，SEANIR-2005 中国药品生物制品检定所中国药品生物制品检定所（国家抗生素细菌耐药性监（国家抗生素细菌耐药性监测中心）测中心）广州呼吸病研究所（广东地区）广州呼吸病研究所（广东地区）Mohnarin简介简介 2004年启动中心监测网（年启动中心监测网（C网，收集菌株），网，收集菌株），2006年扩展到基础网（年扩展到基础网（B网，收集数据）网，收集数据）已完成已完成3届中心网，届中心网，6届基础网监测届基础网监测 特点特点 C网：数据量有限，结果准确网：数据量有限，结果准确 B网：数据量大，数据复核困难网：数据量大，数据复核困难 相互印证，确保基础网数据的准确性，为基础相互印证，确
10、保基础网数据的准确性，为基础网方案调整提供依据。网方案调整提供依据。全国及华北地区细菌耐药监测结果华北地区主要病原菌变化华北地区主要病原菌变化Antimicrobial Resistance in S.aureusMOHNARIN 2011金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSA 比例比例粪肠球菌耐药率粪肠球菌耐药率MOHNARIN 2011屎肠球菌耐药率屎肠球菌耐药率MOHNARIN 2011屎肠球菌万古霉素耐药率屎肠球菌万古霉素耐药率铜绿假单胞菌耐药率铜绿假单胞菌耐药率MOHNARIN 2011铜绿假单胞菌亚胺培南耐药率铜绿假单胞菌亚胺培南耐药率鲍曼不动杆菌耐药率鲍曼不动杆菌耐药率MOHNAR
11、IN 2011鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率鲍曼不动杆菌亚胺培南耐药率替加环素对鲍曼不动杆菌抗菌活性(n=784)大肠埃希菌耐药率大肠埃希菌耐药率MOHNARIN 2011大肠埃希菌左氧氟沙星耐药率大肠埃希菌左氧氟沙星耐药率大肠埃希菌头孢噻肟耐药率大肠埃希菌头孢噻肟耐药率肺炎克雷伯杆菌耐药率肺炎克雷伯杆菌耐药率MOHNARIN 2011提纲 细菌耐药监测的意义 细菌耐药监测的现状 细菌耐药监测的方案MOHNARIN方案设计 目标细菌的收集 目标细菌的鉴定 目标细菌的药敏鉴定 资料收集 数据录入 数据上报 质量控制目标细菌的收集 无菌部位非污染菌：血、脑脊液、骨髓、胸水、清洁尿、腹水等 各种来源的下
12、列细菌：链球菌属：肺炎链球菌，化脓性链球菌；嗜血杆菌属：流感嗜血杆菌卡他莫拉菌志贺菌属伤寒沙门菌脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 合格感染标本分离的下列细菌：葡萄球菌属：金葡菌、表葡菌、溶血葡萄球菌肠球菌属：粪肠球菌、屎肠球菌大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌属：奇异变形杆菌，普通变形杆菌肠杆菌属：产气肠球菌、阴沟肠杆菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌目标细菌的收集优质的送检 感染局部 污染伤口创面、组织 脓肿、脓腔 痰液 无菌体液 血液、尿液、胸腹水 送检时间和方式痰标本的采集和运送 标本采集时间：用抗生素前或更改抗生素时 采集方法：自然咳痰：必须用请水漱口3次，应包括咽喉部，立
13、即用力咳出痰 支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基 一定要作涂片和染色和半定一定要作涂片和染色和半定量量!你看见多少种形态？几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合厌氧菌感混合厌氧菌感染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生“提示吸入性肺炎提示吸入性肺炎”半定量培养结果的临床意义 半定量半定量(致病菌浓度或条件致病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义 +104多为污染菌 +105污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 2+：难以确定 3+：感染菌 +106感
14、染菌可能性大，重复培养：2+3+：感染菌 +107多为感染菌 全国抗菌药物专项整治对微生物送检要求 微生物检验样本送检率 限制级：送检率50%;特殊类：80%微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治微生物检验样本送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测,内容包括：内容包括：1、各种标本的细菌学培养、各种标本的细菌学培养2、感染标本的涂片检查（、感染标本的涂片检查（TB除外）除外）3、相关病原体的免疫学检查、相关病原体的免疫学检查（如，军团菌抗（如，军团菌抗原，肺炎链球菌抗原原，肺炎链球菌抗原 真菌真菌G试验、试验、GM试验等）试
15、验等）4、支原体抗体需阳性、支原体抗体需阳性痰和支气管吸取物 培养的评价 革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏 草绿色链球菌排除 S.pneumoniae 酵母仅排除Cryptococcus neoformans 凝固酶阴性葡萄球菌 无论量大小，都要鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌、隐球菌等 TB:连续三天晨痰 Modified from Sharp SE,et.Al.2003.Cumitech 7B.ASM Press.明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长”？在标本采集前已经使用了抗生素 一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌。而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培
16、养出来。标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。然没有活细菌生长。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检采样送检.这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。性率高。不能单纯抽吸脓液送检。采集伤口或脓液标本应注意的问题 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠 污染率低 菌量足,易培养 (涂片阳性率高)病原体生存时间长 某些细菌生长不被抑制植物分
17、泌出来的：植物分泌出来的：脂肪酸；脂肪酸；树脂；树脂；福尔马林福尔马林 尽量应新鲜组织作涂片尽量应新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液,可影响细菌观察,如葡萄球菌失去”族状”G+和G-特点不明显,难区分血培养阳性率与体温变化的相关性不大，最重要的是临床须遵从“用药前”采血！血培养获得的病原菌对临床诊断价值最大血培养获得的病原菌对临床诊断价值最大血培养排名前10位的临床致病菌阳性数阳性数 培养瓶数培养瓶数准确率准确率（%）污染率污染率（%）不确定率不确定率 （%）1109731229532260337130100023750253310000表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义细菌鉴定 各成
18、员单位应采用专业认可的细菌分离鉴定方法，如API、VITEK、Microscan等药敏测定 根据CLSI要求，采用纸片法和MIC测定法药敏方法选择 金黄色葡萄球菌万古霉素药敏：选微量稀释法或E-test法，不能选KB法 头孢哌酮/舒巴坦：KB法或微量稀释法 替加环素:E-test法或微量稀释法，KB法MIC值不准药敏药物选择原则 参照CLSI规定和WHO推荐 不同种属细菌药物有所不同 尽量包括临床常用有效抗菌药物 如种类太多，每类可选一个代表药物 适当考虑临床使用少但使用价值高的药物CLSI药物推荐药物-1CLSI药物推荐药物-2CLSI药物推荐药物-3MOHNARIN推荐药敏药物-1细菌名称
19、细菌名称药敏试验必须纳入药物药敏试验必须纳入药物葡萄球菌属青霉素、头孢西丁、头孢唑啉、阿米卡星、红霉素、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、SMZco、利福平、克林霉素肺炎链球菌青霉素、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、万古霉素、利福平、SMZco、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松（头孢噻肟）其他链球菌青霉素、氨苄西林、红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、万古霉素、SMZco、头孢曲松（头孢噻肟）、利奈唑胺肠球菌属青霉素、氨苄西林、庆大霉素（大剂量）、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁、利福平、利奈唑胺、米诺环素、呋喃妥因细菌细菌名称名称药敏试验必须纳入药物药敏试验必须纳入药物嗜血杆菌
20、属卡他莫拉菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢克罗、头孢曲松（或头孢噻肟）、左氧氟沙星、SMZco、阿奇霉素（请测定-内酰胺梅）肠道杆菌氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、头孢西丁、头孢曲松（或头孢噻肟）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星、SMZco志贺菌属伤寒沙门菌氨苄西林、头孢曲松（或头孢噻肟）、左氧氟沙星、SMZco、氯霉素、铜绿假单胞菌哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星（或环丙沙星）、多粘菌素、米诺环素MOHNARIN推荐药敏药物-2细菌名
21、称细菌名称药敏试验必须纳入药物药敏试验必须纳入药物不动杆菌属哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星（或环丙沙星）、多粘菌素、米诺环素、（替加环素）嗜麦芽窄食单胞菌左氧氟沙星、SMZco、米诺环素、替卡西林/克拉维酸洋葱伯克霍尔德菌头孢他啶、SMZco、美罗培南、左氧氟沙星、米诺环素、替卡西林/克拉维酸奈瑟菌属青霉素、头孢呋辛、头孢曲松（或头孢噻肟）、四环素、左氧氟沙星（或环丙沙星）、大观霉素（淋菌）MOHNARIN推荐药敏药物-3特殊耐药菌处理 糖肽类耐药葡萄球菌糖肽类耐药葡萄球菌 青霉素耐药溶血链球菌青霉素耐药溶血链球菌 利奈唑胺耐
22、药阳性菌利奈唑胺耐药阳性菌 达托霉素耐药葡萄球菌达托霉素耐药葡萄球菌 替加环素耐药肠杆菌细菌和阳性菌替加环素耐药肠杆菌细菌和阳性菌 全耐药菌株全耐药菌株复复 核核中心实验室：送菌、确认中心实验室：送菌、确认数据的收集和录入 统一采用WHONET 5.6录入 药敏结果一定要记录具体数值 纸片法：抑菌圈直径 MIC测定：MIC值 不允许直接录入敏感(S)、中介(I)和耐药(R)VITEK2 配套旗云中文软件导入WHONET数据上报 各成员单位统一登录www.mohnarin.org上报数据，每个季度第一个月15日前。数据处理和分析 所有上报数据系统自动审核 不合格资料退回 连续退回三次接受，但邮件提醒 系统自动分析 网站查阅（权限设定）质量控制 外部质量控制体系 上岗合格证书 定期通过各级化验室质控考核 内部质量控制体系 内部质控规则和实施记录 参加室间检 监测中心对各微生物室的质控包括 内部教育与抽查 系统对各医院上报数据审核、记录 系统与中心对各医院结果反馈 特殊情况的特殊处理办法 定期培训教育质量控制谢 谢郑波郑波
