1、病例汇报老年女性胸痛待查一例 海淀医院 心内科 姚靖 2016年12月25日 李某某 女性 77岁 305921 主诉：右侧胸痛1周，活动时喘息3天 现病史：1周来无诱因出现胸痛，位于右侧肩背部及右腋下，持续性钝痛，偶有轻咳、少痰，深呼吸及咳嗽时胸痛加剧，无胸闷、心悸，无头晕、乏力，无晕厥、意识丧失，无下肢浮肿，体力活动未受限；3天来胸痛减轻，范围缩小至右侧肩胛下区约手掌大小，活动时有轻度喘息，休息10余分钟缓解，来诊。既往史：冠心病 不稳定性心绞痛16年，8个月前CAG：LM+三支病变，RCA植入支架3枚，规律治疗；2型糖尿病16年；左下肢静脉血栓形成4年；右上肢静脉血栓形成4年；高血压1年
2、；支气管哮喘多年。否认药敏史。个人史：不嗜烟酒。婚育史：19岁结婚，育3子体健，配偶患高血压、糖尿病。家族史：父母高龄死亡，1兄患高血压，1姐患糖尿病。查体：T:36.4，P:76次/分，R:19次/分，体重:54Kg。神清语利，体位自主，BP：146/70mmHg，口唇不绀，双肺呼吸音稍低，可闻及少量散在哮鸣音，右下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心脏不大，心音有力，心律齐，HR：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。初步诊断：胸痛 肺部感染？肺栓塞？支气管哮喘 冠心病 不稳定性心绞痛 支架术后
3、2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 深静脉陈旧血栓形成 诊疗方案：吸氧 心电监护 测血压 阿司匹林 0.1g qd 氯吡格雷 75mg qd 比索洛尔 5mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qn 缬沙坦 80mg qd 抗炎、雾化平喘、祛痰治疗。急查化验：l 血常规：WBC:15.62109/L，HB:122g/L，PLT:298109/L，N:82%；l凝血5项：D-D：5.336ug/ml；l血气分析：PH:7.411，PO2:71.4mmHg，PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；l心肌酶、电解质、肾功能、TNT、BNP均正常。急查辅助检查：l胸部CT平扫+高
4、分辨：右肺下叶炎性感染，右侧胸腔少量积液，轻度肺间质改变；l床旁心彩超：静息状态下室壁运动未见异常，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，EF：60%；l床旁下肢静脉超声：双侧腘及胫后静脉附壁血栓形成（左侧为著）；l床旁胸部B超：胸腔未见明显积液。冠状位MIP（最大密度投影）确定诊断：肺栓塞 肺部感染 支气管哮喘 冠心病 不稳定性心绞痛 支架术后 2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 下肢静脉血栓形成 治疗方案：根据危险分层，暂不考虑急诊静脉溶栓及介入治疗，继续依诺肝素抗凝，加用华法林口服抗凝；加强监护，监测血气分析及凝血功能，完善免疫相关检查。急性急性PEPE患者早期死亡风险分层患者早期死亡风
5、险分层早期死亡风险早期死亡风险风险指标和评分休克或低血压PESI分级III-V或sPESI1影像学提示右心功能不全心脏实验室生物标志物高+中中-高-+双阳性中-低-+一个（或没有）+低-双阴性71.47473.268949594.2939494969660 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 1day2day3day4day5day动脉血气分析及指测脉氧动脉血气分析及指测脉氧PO2 mmHgSO2%指测脉氧%查房目的：l抗凝治疗方案？NOACs是否适合？l双联抗血小板药物是否继续？如仍需双抗，是否恢复替格瑞洛？l是否需要复查冠脉造影？
