1、 心脏标志物-心肌钙蛋白I的临床应用 (Cardiac Troponin I)北京热景生物主要内容n 急性心肌梗死诊断指南介绍n 心脏标志物简介n 肌钙蛋白I的临床应用急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）uAMIAMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致重而持久地急性缺血所致u原因通常是在冠状动脉粥样硬原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、完发血栓形
2、成导致冠脉持续、完全阻塞全阻塞心肌梗死指南的演变心肌梗死指南的演变19791979年年:WHO:WHO给心肌梗死（给心肌梗死（MIMI）的定义是：具备下列）的定义是：具备下列 3 3项中的项中的2 2项：项：典型症状典型症状 (例如：胸痛例如：胸痛)心肌酶连续阳性心肌酶连续阳性(GOT,LDH,CK,CK-MB)(GOT,LDH,CK,CK-MB)典型的心电图表现典型的心电图表现 (新的新的STST段改变段改变)1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69心脏心脏标志标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是物检测是三种方法之一，测定
3、的是酶而不是肌钙蛋白肌钙蛋白 20002000年年:ESC/ACC(:ESC/ACC(欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会/美国心脏病学会美国心脏病学会)共识指南重共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低 (肌钙蛋白肌钙蛋白)或者或者迅速升高和降低迅速升高和降低 (CK-MB)(CK-MB)，伴有至少下列一项：，伴有至少下列一项：典型典型症状症状 (例如：胸痛例如：胸痛)典型的典型的ECGECG表现表现 (ST(ST段段,Q,Q波波)心脏标志心脏标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB CK-MB 心肌
4、梗死指南的演变心肌梗死指南的演变20072007年年:ESC/ACCF/AHA/WHF:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义联合提出了心肌梗死的通用定义:检出检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少或降低，至少1 1次次测定值超过第测定值超过第9999百分位的数值，伴有下列至少一项：百分位的数值，伴有下列至少一项：缺血症状缺血症状 ECGECG改变改变 影像学证据影像学证据血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第9999百分位是判断的百分位是判断的临界值临界值Thygese
5、n(2007).European Heart Journal 28,2525ACS ACS 诊断过程中诊断过程中TroponinsTroponins的使用的使用（2007 ESC ACS Guideline2007 ESC ACS Guideline）就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2 高危 低危 非ST段抬高心梗 不稳定性心绞痛介入治疗 非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660主
6、要内容n 急性心肌梗死诊断指南介绍n 心脏标志物简介n 肌钙蛋白I的临床应用心肌损伤理想的生化标志物心肌损伤理想的生化标志物 心肌标志物心肌标志物定义定义 心肌细胞局部缺血梗塞或心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成并释放梗死形成并释放的物质的物质 分类分类 心肌酶谱心肌酶谱 Cardiac Cardiac enzymesenzymes结构蛋白结构蛋白 Structural Structural proproteinsteins氧结合蛋白氧结合蛋白 Oxygen-binding proteinsOxygen-binding proteins 心肌酶谱心肌酶谱 （肌肉损伤均可导致此（肌肉损伤均可导致此3
7、 3种酶升高）种酶升高）肌酸激酶肌酸激酶 creatine kinase(CK)天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶 aspartate aminotransferase(AST)乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 lactate dehydrogenase(LD)结构蛋白结构蛋白 cardiac troponin I (cardiac troponin I (cTnIcTnI)（特异）（特异）cardiac troponin T(cardiac troponin T(cTnTcTnT)（骨骼肌损伤或肾功能衰竭（骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值值升高）升高）氧结合蛋白氧结合蛋白 肌红蛋白肌红蛋白 myoglobin
8、（骨骼肌损伤可产生（骨骼肌损伤可产生 非特异）非特异）分类急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)(MI)后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:For Internal Use Only传统的传统的“心梗三项心梗三项”Jaffe AS et al.J Am Coll Cardiol;2006,48:1三者均为心肌损伤标记物，前2者同时检测几乎没有必要，后者用于早期诊断，但特异性差是临床应用的障碍。CK-MBCK-M
9、B的局限性的局限性 CK-MBCK-MB在在AMIAMI诊断参考方面仍存在两个诊断参考方面仍存在两个限制因素：限制因素：非非高度心肌特异性高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上会有所升高。实际上，骨骼骨骼肌肌也含有少量也含有少量(1(13%)3%)的的CK-MB,CK-MB,这样手术和外伤也会影响这样手术和外伤也会影响CK-MBCK-MB的水平的水平。更为重要的是，更为重要的是，CK-MBCK-MB的的早期释放时相早期释放时相也限制了也限制了它在它在心肌梗死疾病心肌梗死疾病中的应用中的应用;时间区段比较狭窄，时间区段比较狭窄，36-4836-48小
10、时后恢复至正常值。小时后恢复至正常值。CK-MBCK-MB曾一度被认为是诊断曾一度被认为是诊断AMIAMI的的“金标准金标准”已广泛应用多年已广泛应用多年 （1979 WHO1979 WHO）随着对心肌肌钙蛋白随着对心肌肌钙蛋白(cTn)(cTn)深入深入研究，无论研究，无论是对心肌的是对心肌的特异性特异性还是诊断还是诊断敏感性，敏感性，cTncTn被认为是目前最好的确定被认为是目前最好的确定标标志物。正志物。正逐步取代逐步取代CK-MBCK-MB成为成为AMIAMI的诊断的诊断 金标准金标准 “金标准金标准”的更替的更替肌钙蛋白的肌钙蛋白的生化特点生化特点 心肌肌钙蛋白细胞内结构心肌肌钙蛋白
11、细胞内结构 cTn cTn由三种亚基组成由三种亚基组成 参与调节肌肉收缩参与调节肌肉收缩活动活动肌钙蛋白肌钙蛋白I I 肌原纤维肌原纤维ATPATP酶的抑制性亚基酶的抑制性亚基 分子量分子量 22.5kDa22.5kDa肌钙蛋白肌钙蛋白T T 原球蛋白结合亚基原球蛋白结合亚基 分子量分子量 34kDa34kDa肌钙蛋白肌钙蛋白C C Ca2+Ca2+结合亚基结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分子量分子量 18kDa18kDacTn 结构结构cTn I cTn I 特异性特异性 正常的健康人中正常的健康人中cTnIcTnI水平很低，水平很低，在骨骼肌损伤的病
12、人中也测不到，在骨骼肌损伤的病人中也测不到，cTnIcTnI是诊断是诊断AMIAMI的特异性指标的特异性指标。在诊断心梗时在诊断心梗时cTncTn-I-I的特异性远大于的特异性远大于cTncTn-T-T 且且8-168-16小时即达峰值，有利于快速诊断小时即达峰值，有利于快速诊断cTnI生化特点生化特点 人体人体cTnIcTnI在其在其N-N-末端有附加氨基酸末端有附加氨基酸 与其它的骨骼肌钙蛋白不同与其它的骨骼肌钙蛋白不同 AMI AMI发作后发作后cTnIcTnI快速释放到血液循环中快速释放到血液循环中 能能保持高水平达保持高水平达5-105-10天天 在在AMIAMI发作发作6 6小时小
13、时 cTncTn敏感性达敏感性达90%90%以上以上 胸痛发作胸痛发作6 6小时后小时后 cTncTn浓度正常可排除浓度正常可排除AMIAMIcTnIcTnI与与cTnTcTnT区别区别ucTnIcTnI 比比cTnTcTnT 分子量小分子量小,在心肌损伤时更易漏出在心肌损伤时更易漏出,但二者但二者在血中升高时间并无差异在血中升高时间并无差异,在诊断效能和临床用途上也相在诊断效能和临床用途上也相同同。ucTnIcTnI 更具心肌特异性更具心肌特异性。人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时（cTn-TcTn-T）值会）值会升高升高ucTnIcTnI增高增高可持续可持续5-105
14、-10天；天；cTnT10 cTnT10-14-14天天。cTnIcTnI为心肌损伤的首选标志物为心肌损伤的首选标志物心肌损伤血清标志物的应用原则心肌损伤血清标志物的应用原则 cTnIcTnI 或或cTnTcTnT都是都是检出心肌损伤检出心肌损伤的标准的标准 临床检验中只需开展一项临床检验中只需开展一项cTncTn测定（测定（cTnTcTnT或者或者cTnIcTnI）主要内容n 急性心肌梗死诊断指南介绍n 心脏标志物简介n 肌钙蛋白I的临床应用cTnI临床应用临床应用 急性心肌梗死急性心肌梗死变化规律变化规律-AMI发病后发病后48h，血清，血清cTnI开始开始升高，达峰值时间升高，达峰值时间
15、为为816h，升高幅度为，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为倍，恢复至参考范围时间为510d。根据这些研究，肌钙蛋白-I 在CKMB 和 LD 的诊断窗口期更长。ACSACS诊疗建议中强调标志物的使用诊疗建议中强调标志物的使用C.Hamm et al.circulation，2000；102:118-22肌钙蛋白阴性阳性阴性胸痛6小时肌钙蛋白阳性急性胸痛ECG STNO STSTEMINSTEMI不稳定心绞痛其他疾病？不稳定心绞痛其他疾病？NSTEMI+4hrscTnI临床应用临床应用危险度预测危险度预测非非ST段抬高缺血性不适段抬高缺血性不适ACCU TnI（胸痛发生后（胸痛发生后6
16、-12小时）小时）肌钙蛋白肌钙蛋白阴性阴性肌钙蛋白肌钙蛋白阳性阳性低危险低危险其他疾病？其他疾病？NSTEMI高危险高危险肌钙蛋白可以肌钙蛋白可以有效地有效地将患者分为高风险组和低风险组，从而选择相应的治将患者分为高风险组和低风险组，从而选择相应的治疗方式。疗方式。EAC和ACC发表联合声明，最突出的建议是:凡缺血造成的坏死，即使坏死面积极少，cTn也能将其检出；cTn后期峰值与梗死面积呈正相关,cTn累积释放量与心功能受损程度呈正比。Adapted from:ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients with UA and
17、 NSTEMI 2002cTnI临床应用临床应用心肌炎心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性率，在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约约4050，重症可达，重症可达100，且，且cTnI升高与心肌损伤的严重程度呈正升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。相关。监测心肌梗死溶监测心肌梗死溶栓治疗效果栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分分钟钟cTnI达最大值。达最大值。cTnI临床应用临床应用其他其他心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断cTnI增高cTnI不增高cTnI临床应用临床应用cTncTn在临床使用的在临床使用的局限性局限性u cTncTn的出现只是说明有心肌损伤但
18、它不能确认受损的原的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，因，即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如MIMI与心肌炎）与心肌炎）。u当当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。u由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差cTn I cTn I 临床临床应用小结应用小结 心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物 急性心肌梗急性心肌梗死死（AM
19、IAMI）的诊断）的诊断 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）中）中AMIAMI和和不稳定心绞痛不稳定心绞痛 的鉴别的鉴别 非非STST段抬高缺血性段抬高缺血性不适风险评估不适风险评估 心肌梗死溶栓治疗效果的监测心肌梗死溶栓治疗效果的监测 病毒性心肌炎病毒性心肌炎的的诊断诊断 心肌心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别损伤与骨骼肌损伤的鉴别 其他各种其他各种心肌心肌损伤损伤 肿瘤肿瘤 白血病化疗可能伴有的心肌损伤白血病化疗可能伴有的心肌损伤 监测监测心脏手术心脏手术 心脏移植造成的心肌损伤心脏移植造成的心肌损伤化疗化疗 放疗等引起的心肌损伤放疗等引起的心肌损伤最佳采血时间最佳采血时间MIMI生物
20、标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACSACS的概率）的概率）。1.1.CK-MBCK-MB在心肌损伤后在心肌损伤后3-43-4小时开始升高，小时开始升高，48-7248-72小时降至正小时降至正常范围。常范围。2.2.cTncTn升高的时间与升高的时间与CK-MBCK-MB类似，但持续时间长，类似，但持续时间长，cTnIcTnI可可持持续续5-105-10天。天。3.3.肌红蛋白肌红蛋白在肌细胞损伤后在肌细胞损伤后1 1小时即开始升高，小时即开始升高，12-2412-24小时小时恢复正常。恢复正常。热景热景cTnIcTnI-UPT-UPT的参考范围：的参考范围：(1)(1)正常正常水平水平：0.50ng/ml0.50ng/ml(2)(2)提示有急性心肌梗死风险：提示有急性心肌梗死风险：0.50ng/ml0.50ng/ml
