1、 第第 九九 节节肝性脑病病人的护理肝性脑病病人的护理 课前思考题课前思考题 （1 1）肝动脉栓塞化疗病人的术后护理）肝动脉栓塞化疗病人的术后护理?（2 2）原发性肝癌与肝硬化的饮食护理原则相同吗？）原发性肝癌与肝硬化的饮食护理原则相同吗？（3 3）可用哪些护理措施缓解肝癌患者的疼痛？）可用哪些护理措施缓解肝癌患者的疼痛？(4)(4)肝性脑病最常见的病因及诱因肝性脑病最常见的病因及诱因?(5)(5)肝性脑病各期意识障碍特点肝性脑病各期意识障碍特点?目的要求目的要求 1.1.掌握肝性脑病的定义、诱因、临床表掌握肝性脑病的定义、诱因、临床表 现、护理措施。现、护理措施。2.2.熟悉处理要点、常见护
2、理诊断及医护熟悉处理要点、常见护理诊断及医护 合作性问题。合作性问题。3.3.了解病因及发病机制、辅助检查。了解病因及发病机制、辅助检查。严重肝病严重肝病代谢紊乱代谢紊乱 主要主要 临床表现临床表现意识障碍意识障碍 行为失常行为失常 和昏迷和昏迷中枢神经系中枢神经系统功能失调统功能失调 定定 义义 病病 因因 肝硬化：肝硬化：肝炎后肝硬化最常见肝炎后肝硬化最常见 门体分流手术门体分流手术 原发性肝癌原发性肝癌 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎等重症病毒性肝炎、中毒性肝炎等 高旦白饮食高旦白饮食消化道出血消化道出血低钾性碱中毒低钾性碱中毒感染感染便秘便秘缺氧缺氧低血糖、尿毒症低血糖、尿毒症镇静药使用不
3、当镇静药使用不当常见诱因常见诱因各种原因各种原因致肝脏严重病变致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱肝脏解毒功能减弱侧支循环形成侧支循环形成两个主要的病理基础两个主要的病理基础发发 病病 机机 制制（1 1）氨中毒学说）氨中毒学说 正常时：正常时：血氨的来源：血氨来自血氨的来源：血氨来自肠肠、肾、骨骼肌、肾、骨骼肌 血氨的清除：血氨的清除：肾排酸时排出大量的氨肾排酸时排出大量的氨 在肝内合成尿素经肾排出在肝内合成尿素经肾排出 在肝脑肾组织中消耗氨合成谷氨酰胺在肝脑肾组织中消耗氨合成谷氨酰胺 血氨过高时经肺排出血氨过高时经肺排出 有毒性，通有毒性，通过血脑屏障过血脑屏障相对无毒性，不相对无毒性，不能通过
4、血脑屏障能通过血脑屏障结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6PH6时、肾小管滤液呈碱性时，时、肾小管滤液呈碱性时，血氨吸收增加。血氨吸收增加。排出降低排出降低：肝功能降低时将氨合成尿素：肝功能降低时将氨合成尿素 的能力下降。的能力下降。门腔分流门腔分流：使肠道吸收的氨直接进入体：使肠道吸收的氨直接进入体 循环。循环。血浆氨增高的因素血浆氨增高的因素便秘便秘 血氨增高对大脑的毒性作用：血氨增高对大脑的毒性作用：干忧脑的能量代谢干忧脑的能量代谢,脑能量供应不足脑能量供应不足.脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸（大脑在去氨过程中消耗大量的谷氨酸（大 脑兴奋性递质），生成
5、大量的谷胺酰胺。脑兴奋性递质），生成大量的谷胺酰胺。氨对大脑的直接毒性。氨对大脑的直接毒性。（2 2）氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）复合体学说）复合体学说GABAGABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。肠内产生。HEHE时血中时血中GABAGABA浓度升高，血脑屏障通透性浓度升高，血脑屏障通透性增高，大脑突触后神经元的增高，大脑突触后神经元的GABAGABA受体显著增受体显著增多，并能与多，并能与BZBZ结合。结合。GABAGABA或或BZBZ与与GABAGABA受体结合受体结合,均可引起神经均可引起神经传导抑
6、制。传导抑制。（3 3）假性神经递质学说）假性神经递质学说 正常正常神经递质：神经递质：兴奋性如多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸兴奋性如多巴胺、去甲肾上腺素、谷氨酸 抑制性如抑制性如5-5-羟色胺、羟色胺、-氨基丁酸等氨基丁酸等 肝功能衰竭时：肝功能衰竭时：氨基酸代谢紊乱，即芳香族氨基酸氨基酸代谢紊乱，即芳香族氨基酸如如酪胺酸酪胺酸和苯丙氨酸等和苯丙氨酸等不能被肝分解，进入脑内转变成不能被肝分解，进入脑内转变成-羟酪胺和苯乙醇胺，羟酪胺和苯乙醇胺，后二者化学结构与后二者化学结构与去去甲甲肾上腺素肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，当取代相似，但不能传递神经冲动，当取代正常神经递质时，大脑皮质产生异常
7、抑制正常神经递质时，大脑皮质产生异常抑制。（4 4）色氨酸）色氨酸 正常情况下正常情况下色氨酸与清蛋白结合色氨酸与清蛋白结合不易进不易进入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，造成入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸增多。游离的色氨酸游离的色氨酸可通过血可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成脑屏障，在大脑中代谢生成5-5-羟色胺及羟色胺及5-5-吲吲哚乙酸，二者都是抑制性递质。哚乙酸，二者都是抑制性递质。（5 5）锰的毒性：）锰的毒性：锰具有神经毒锰具有神经毒，正常时由肝，正常时由肝 胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并
8、进入体循环，在大脑中积聚产生毒正常排出并进入体循环，在大脑中积聚产生毒性。性。临临 床床 表表 现现 原发病表现原发病表现 脑病表现脑病表现 1 1、表现特征（表现特征（意识障碍程度意识障碍程度）一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。二期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、二期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。行为失常为主。三期（昏睡期）：昏睡和严重精神错乱为主。三期（昏睡期）：昏睡和严重精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。2 2、神经系统体征：神经系统体征：扑翼样震颤：扑翼样震颤：
9、一至三期可查得一至三期可查得 。期、期、期、浅昏迷：腱反射亢进、肌期、浅昏迷：腱反射亢进、肌 张力增加、锥体束征阳性。张力增加、锥体束征阳性。3 3、脑电图脑电图：期、期、期、期、期异常。期异常。肝性脑病的临床分期分期分期精精 神神 改改 变变扑翼样扑翼样震颤震颤脑电图改变脑电图改变I（前驱期）（前驱期）轻度性格改变和行为失常，思维变慢，轻度性格改变和行为失常，思维变慢，言语不清言语不清+多数正常多数正常II（昏迷前期）（昏迷前期）意识错乱，睡眠障碍，行为异常意识错乱，睡眠障碍，行为异常+轻度轻度III（昏睡期）（昏睡期）昏睡，精神错乱昏睡，精神错乱+/-重度重度IV（昏迷期）（昏迷期）神志完
10、全丧失，不能唤醒，深昏迷时神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时对痛觉亦无反应对痛觉亦无反应-重度重度 辅助检查辅助检查（1 1）血氨：慢性肝性脑病升高明显。）血氨：慢性肝性脑病升高明显。（2 2）脑电图：）脑电图：一期多数正常，一期多数正常，二至四期可有改变；二至四期可有改变；典型的改变为节律变慢。典型的改变为节律变慢。(3)(3)简易智力测验：诊断轻微肝性脑病。简易智力测验：诊断轻微肝性脑病。诊断要点诊断要点 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。有肝性脑病诱因。有肝性脑病诱因。有肝性脑病的表现。有肝性脑病的表现。肝功能明显异常及血氨升高。肝功能明显异常及血氨升高。
11、扑击样震颤和典型的脑电图改变。扑击样震颤和典型的脑电图改变。治疗要点治疗要点 病因和诱因治疗。病因和诱因治疗。减小肠内毒物的生成和吸收。减小肠内毒物的生成和吸收。促进有毒物质的代谢清除、促进有毒物质的代谢清除、纠纠 正氨基酸代谢紊乱。正氨基酸代谢紊乱。其他对症治疗。其他对症治疗。暂停蛋白质摄入暂停蛋白质摄入灌肠或导泻灌肠或导泻抑制肠道细菌的生长抑制肠道细菌的生长1.降按药物：降按药物：1 1）L-L-鸟氨酸鸟氨酸L-L-门冬氨酸：促进鸟氨酸循环。门冬氨酸：促进鸟氨酸循环。2 2）谷氨酸钾和谷氨酸钠：能与游离氨结合。）谷氨酸钾和谷氨酸钠：能与游离氨结合。3 3）精氨酸：促进鸟素合成。）精氨酸：促
12、进鸟素合成。2.2.口服或输注以支链氨基酸为主的氨基酸混口服或输注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合注射液合注射液3.GABA/BZ3.GABA/BZ复合体受体拮抗剂复合体受体拮抗剂:氟马西尼氟马西尼4.4.其他其他 纠正水电解质和酸碱平衡失调纠正水电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能保护脑细胞功能 保持呼吸道功能保持呼吸道功能 防治脑水肿、出血与休克防治脑水肿、出血与休克 护理病例护理病例 6464岁，女性，岁，女性，5 5年前曾患乙型肝炎，住院年前曾患乙型肝炎，住院3 3个月个月后肝功能正常而出院。仅隔后肝功能正常而出院。仅隔2 2 年又因全身乏力、厌年又因全身乏力、厌食、皮肤黄染、肝功能检查
13、食、皮肤黄染、肝功能检查ALT72u/LALT72u/L，再次入院。，再次入院。住院期间经保肝、支持治疗后，黄疸已退，症状基住院期间经保肝、支持治疗后，黄疸已退，症状基本消失，但本消失，但ALTALT反复波动在反复波动在56-80u/L56-80u/L之间，半年后之间，半年后出院。出院。1 1年前又因乏力、腹胀、下肢水肿而第年前又因乏力、腹胀、下肢水肿而第3 3次入次入院，经院，经B B超诊断为肝硬化腹水，通过保肝、利尿等治超诊断为肝硬化腹水，通过保肝、利尿等治疗而出院。今晨因高热、咳嗽、胸痛入院。晚疗而出院。今晨因高热、咳嗽、胸痛入院。晚7 7时值时值班护士发现患者精神欣快，烦躁不安，言语不
14、清，班护士发现患者精神欣快，烦躁不安，言语不清，两上肢有扑击样震颤。两上肢有扑击样震颤。讨论：讨论：1.1.根据晚上值班护士的发现根据晚上值班护士的发现,对该患对该患作出初步诊断作出初步诊断?基本病因基本病因?有无诱因？有无诱因？护理措施护理措施(一一)一般护理一般护理1.1.饮食护理饮食护理:1)1)保证足够的保证足够的维生素维生素（不宜用维生素（不宜用维生素B6B6）2)保证足够保证足够热量热量,以碳水化合物为主食以碳水化合物为主食3)3)发病开始后数日内禁食发病开始后数日内禁食蛋白质蛋白质，清醒后逐渐增，清醒后逐渐增 加蛋白质加蛋白质.4)4)选选植物植物蛋白为宜。蛋白为宜。2.2.专人
15、护理专人护理,保障安全保障安全,提供环境刺激提供环境刺激,尊重病人尊重病人(二二)病情观察病情观察:脑病早期表现、意识障碍程度、脑病早期表现、意识障碍程度、生命体征、瞳孔、实验指标。生命体征、瞳孔、实验指标。(三三)去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素1.1.灌肠：禁忌用碱性溶液，可用生理盐水或灌肠：禁忌用碱性溶液，可用生理盐水或 弱酸液弱酸液2.2.导泻：口服或鼻饲导泻：口服或鼻饲33%33%硫酸镁硫酸镁30-60ml;30-60ml;乳果糖从小剂量开始乳果糖从小剂量开始,调节到大便调节到大便2-32-3次次/日日,粪粪pH5-6.pH5-6.(四四)昏迷病人护理昏迷病人护理 1.1.保持气
16、道通畅保持气道通畅,吸氧。吸氧。2.2.口腔护理。口腔护理。3.3.眼部护理。眼部护理。4.4.皮肤护理。皮肤护理。5.5.排便护理排便护理 6.6.被动运动被动运动(五五)用药护理用药护理 1.1.谷氨酸钠、谷氨酸钾谷氨酸钠、谷氨酸钾:1)1)根据血清钾、钠浓度和病情选用。少尿时根据血清钾、钠浓度和病情选用。少尿时 避免用钾剂；明显腹水、水肿慎用钠剂。避免用钾剂；明显腹水、水肿慎用钠剂。2)2)用前可先注射维生素用前可先注射维生素C C，碱血症不宜用。，碱血症不宜用。2.2.精氨酸精氨酸:滴速不宜过快滴速不宜过快,不宜与碱性液配伍。不宜与碱性液配伍。3.3.乳果糖在肠内产气较多乳果糖在肠内产气较多,应小剂量开始。应小剂量开始。（六）心理护理（六）心理护理（七）健康指导（七）健康指导
