1、 肢端肥大症肢端肥大症 Acromegaly浙江大学医学院附属第一医院内分泌科张 哲 了解肢端肥大症的定义、病因与发病机制 掌握肢端肥大症的临床表现 熟悉肢端肥大症的实验室检查、影像学检查 掌握肢端肥大与巨人症的鉴别诊断 熟悉肢端肥大症的治疗方法 生长激素（GH）持久过度分泌，引起软组织、骨骼以及内脏的增生肥大及内分泌代谢紊乱。临床上以面貌粗陋、手足厚大，皮肤粗厚，头痛眩晕，蝶鞍增大，显著乏力等为特征。发病在青春期前，骨骺部未闭合者为巨人症（Gigantism）；发病在青春期后，骨骺部已闭合者为肢端肥大症(Acromegaly)本病并不罕见，占垂体瘤中第二位 年发病率：3-4/百万人口 患病率
2、：40-125/百万人口 男女之比为1.1:1 发病年龄在肢端肥大症中以3140岁组最多，2130岁、4150岁次之 死亡率较正常人群增加2-2.5倍朱元璋画像1567年 Johannes Wier 首次描述临床症状1886年 Pierre Marie 诊断了首例肢端肥大GH腺瘤，GH/PRL细胞混合腺瘤、促泌乳生长激素细胞腺瘤GH细胞增生，腺癌异位GH分泌（胰岛细胞癌）异位GHRH分泌瘤（下丘脑错构瘤，支气管类癌，胰岛细胞瘤）单基因缺陷病如MEN-1型，McCune-Albright综合症，Carney综合症垂体性垂体外其他疾病 过度的生长发育：身高、体重成比例增长（仅见于巨人症）特殊面容：
3、面长、颧高、鼻肥、唇厚、舌肥、颚突、皮厚、骨粗 内脏肥大：心、肝、呼吸道 代谢异常：糖耐量异常、高甘油三脂血症、骨质疏松先增高后垂体破坏或垂体卒中导致垂体促激素分泌的不足：垂体性甲减，继发性皮质功能减退和性腺功能减退头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视以及下丘脑功能障碍激素增高激素不足中枢压迫形成期（青少年期）和衰退期（4-5年）丑陋早衰低寿易死于继发感染、糖尿病并发症、心血管死亡 水钠滞留导致高血压 心脏肥大、左心室功能不全、心力衰竭 动员脂肪供能，血脂增高血胆固醇、游离脂肪酸常较高 拮抗胰岛素作用，葡萄糖利用减少，肝糖原异生增加 导致冠状动脉硬化性心脏病 促进代谢，导致基础代谢率增高
4、 典型的症状及体征 内分泌激素水平测定 影像学定位 GH持续增高，20 g/L（正常2.5【5】g/L），建议选用灵敏度0.05ug/L的方法 GH增高者行75g葡萄糖，0，30，60，90，120分钟测定血GH，谷值水平不被抑制到1【5】g/L以下明显升高（年龄和性别匹配的正常值），反应24小时GH分泌水平，比单次测定GH更可靠。血浆GH 测定葡萄糖抑制试验血IGF-1脑脊液中GH2.6 g/L者，提示垂体GH瘤已向鞍上扩展 脑脊液GH测定垂体下丘脑MRI:下丘脑垂体的体积形态轮廓，垂体腺瘤大小及与邻近器官的关系，检出率高于CTCT:内脏大小功能的评估，也用于评估垂体腺瘤大小以及与邻近器官的
5、关系X线：是否有蝶鞍侵犯，床突侵蚀，指端骨丛毛状，颅骨、长骨、脊柱骨的增厚，骨质疏松改变其他垂体功能的评估：PRL,FSH,LH,TSH,ACTH以及相应的靶腺功能测定。如有多尿、烦渴、多饮需要评估垂体后叶功能视野、视力检查并发症的检查：血压、血脂、心电图、心超、呼吸睡眠功能 类肢端肥大症 手足皮肤骨膜肥厚症 三种治疗方式 手术治疗 放射治疗 药物治疗 兼顾疗效最大化和垂体功能的保护，选择个体化的治疗方案 微腺瘤 没有侵犯的大腺瘤 有严重急性肿瘤压迫症状（视功能进行性下降或复视）以及垂体功能减退，应及早手术 手术不能治愈且有局部压迫症状的大腺瘤可行肿瘤的部切，后续药物或放疗 一般来说，只要确诊
6、皆适合手术，首选。经鼻蝶手术切除 传统的显微手术 内镜下经鼻蝶手术 开颅手术 术前生长抑素类似物的使用，神经导航以及术中核磁共振术可以提高手术切除率 术后未缓解人群的首选辅助治疗，尤其是育龄期妇女 不适合手术的患者 全身情况差、麻醉风险高、严重并发症如心肌病 不愿意手术的患者，如恐惧手术 预计无法切除的大腺瘤，但无肿瘤压迫症状 手术前准备尤其适合大腺瘤，有心肺并发症的患者 放疗后过渡阶段生长抑素类似物 奥曲肽（octreotide）:为长效生长抑素类似物，治疗1 周后80%90%患者症状改善。治疗330周 后，垂体瘤可缩小20%54%，但停药后易复 发，一般为每68h皮下给药1次，每次50 2
7、5g。兰曲肽（lanreotide SR）多巴胺激动剂 溴隐亭：可改善70%90%的病人症状和糖代谢，一般从小剂量开始，用量为1020mg/d。卡麦角林(cabergoline)培高利特（pergolide)GH受体拮抗剂 pigvisoment 每日 20 mg 不适首选（起效慢，垂体功能低下）常用于手术后残留或复发肿瘤的辅助治疗 不适合手术患者 生化正常 随机GH1.0ng/ml,IGF-1正常化 死亡率降低 控制肿瘤体积 症状缓解 保留垂体功能一般控制：指随机血GH小于5g/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于2g/L，IGF-1水平正常 严格控制：指随机血GH小于2.5g/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于1 g/L，IGF-1水平正常肢端肥大症治疗流程图肢端肥大症治疗流程图 了解肢端肥大症的定义、病因与发病机制 掌握肢端肥大症的临床表现 熟悉肢端肥大症的实验室检查、影像学检查 掌握肢端肥大与巨人症的鉴别诊断 熟悉肢端肥大症的治疗方法1.中国肢端肥大症诊治指南2013版2.内科学教材3.实用内科学4.协和内分泌与代谢病学Question 谢谢
