1、第二篇第二篇 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 第十二章第十二章 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 内科教研室内科教研室 阳旭军阳旭军 课时数课时数 2学时学时主任医师主任医师教教 授授教学目的教学目的1.掌握原发性肺癌的定义、临床表现、临掌握原发性肺癌的定义、临床表现、临床诊断和确诊标准床诊断和确诊标准2.熟识原发性肺癌的高危因素和高危人群熟识原发性肺癌的高危因素和高危人群有哪些有哪些?3.了解原发性肺癌的分期与治疗措施了解原发性肺癌的分期与治疗措施l中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部.原发性肺癌诊断原发性肺癌诊断,人民卫生出版社人民卫生出版社,北京北京2010l原发性肺癌诊断与治疗指南原发性
2、肺癌诊断与治疗指南,2010版版定义定义高危因素与高危人群高危因素与高危人群临床表现临床表现检查方法检查方法临床诊断和确诊标准临床诊断和确诊标准分期与治疗措施分期与治疗措施术语和定义术语和定义l原发性肺癌原发性肺癌 lung cancerlung cancer 起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮细胞的起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮细胞的恶性肿瘤恶性肿瘤l小细胞肺癌小细胞肺癌 smollsmoll cell lung cancer,SCLC cell lung cancer,SCLC 一种特殊病理学类型的原发性肺癌一种特殊病理学类型的原发性肺癌 ，有时，有时显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人
3、显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感对放化疗敏感5/70l非小细胞肺癌非小细胞肺癌 N-smollN-smoll cell lung cancer,cell lung cancer,NSCLC NSCLC 除小细胞肺癌以外其它类型的原发性肺癌，除小细胞肺癌以外其它类型的原发性肺癌，包括包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异和临床病程方面具有一定差异l中心型肺癌中心型肺癌 centralcentral lung cancerlung cancer 生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌生长在肺段支气管开口及
4、以上的原发性肺癌l周围性肺癌周围性肺癌 peripheral lung cancerperipheral lung cancer 生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌l隐性肺癌隐性肺癌 occult lung canceroccult lung cancer 痰细胞学发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜痰细胞学发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜检未发现病变的原发性肺癌检未发现病变的原发性肺癌l原发性肺癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之原发性肺癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全球第一位癌症死因一，是全球第一位癌症死因 年份年份 国家国家 肺癌发病人数肺癌发病人数
5、 死亡人数死亡人数 2009 2009 美国美国 219440 159390219440 159390 2000 2000 中国中国 381487 327643381487 327643 2005 2005 中国中国 497908 428936497908 428936l中国已成为世界第一肺癌大国中国已成为世界第一肺癌大国l20102010年卫生统计年鉴显示，年卫生统计年鉴显示，20052005年，肺癌死亡年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第率占我国恶性肿瘤死亡率的第1 1位位90-9290-92年肺癌占恶性肿瘤死因第年肺癌占恶性肿瘤死因第1 1位的省位的省市市u上上 海海:43.53/10
6、万万u天天 津津:38.86u辽辽 宁宁:32.07u黑龙江黑龙江:29.06u吉吉 林林:28.06u云云 南南:23.07u北北 京京:22.25u内蒙古内蒙古:22.04（一）高危因素（一）高危因素l有吸烟史并且吸烟指数有吸烟史并且吸烟指数400支支/年、高危职业年、高危职业接触史接触史(如接触石棉如接触石棉)以及肺癌家族史、年龄以及肺癌家族史、年龄45岁，是肺癌的高危人群岁，是肺癌的高危人群l世界上世界上80%90%的肺癌可归因于吸烟的肺癌可归因于吸烟l与非吸烟者比与非吸烟者比 (4560岁岁,相对危险度相对危险度)吸烟吸烟 支支/d 患肺癌患肺癌 死于肺癌死于肺癌 119 4.27
7、6.14 20 8.61 10.73101.1.症状：咳嗽症状：咳嗽+血痰血痰高度疑肺癌高度疑肺癌l常见五大症状常见五大症状 （1 1）刺激性干咳）刺激性干咳最常见最常见 （2 2）痰中带血或血痰）痰中带血或血痰最有意义最有意义 （3 3）胸痛）胸痛 （4 4）发热）发热 （5 5）气促）气促l还可有体重减轻还可有体重减轻l有症状患者常合併有症状患者常合併COPDCOPD l40岁岁,有肺癌的常见症状有肺癌的常见症状,治疗治疗2周不愈周不愈,应进应进一步检查一步检查l小细胞肺癌者可出现小细胞肺癌者可出现N类付瘤综合征类付瘤综合征(脑脊髓炎、脑脊髓炎、感觉感觉N病病）和内分泌付瘤综合征（库欣氏综
8、）和内分泌付瘤综合征（库欣氏综合征、恶性低钠血症合征、恶性低钠血症）2.2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状l侵犯喉返神经出现声音嘶哑侵犯喉返神经出现声音嘶哑l侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现阻综合征表现l侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促液可以引起气促l侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛l上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织
9、，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现颈交感神经综合征表现l近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能l持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当
10、考虑骨转移的可能高应当考虑骨转移的可能l右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能l皮下转移时可在皮下触及结节皮下转移时可在皮下触及结节l血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状 15肺癌的症状肺癌的症状 (小结小结)l 发生发展发生发展 表现表现 肺癌形成肺癌形成 无症状无症状 累及小支气管累及小支气管 咳嗽咳嗽 累及粘膜微血管累及粘膜微血管 血痰血痰 侵及胸膜胸壁侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛胸闷胸痛 阻塞支气管阻塞支气管 气促发
11、热气促发热 胸膜播散胸膜播散 胸水胸水l 非特异性症状非特异性症状:食欲不振食欲不振 体重下降体重下降 l外侵和转移症状外侵和转移症状 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 Horners Syndrome Pancoasts Syndromel肺癌伴随症状肺癌伴随症状 肺性骨关节病肺性骨关节病 类癌综合征类癌综合征 男性乳房发育男性乳房发育l多数无明显相关阳性体征多数无明显相关阳性体征l患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等增生、
12、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等l临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、痹、上腔静脉梗阻综合征、HornerHorner征、征、PancoastPancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能综合征等提示局部侵犯及转移的可能l临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能示远处转移的可能l胸部胸部X X线检查：胸片是早期发现肺癌的重要手线检查：胸片是早期发现肺癌的重要手段和术后随访的方
13、法之一段和术后随访的方法之一l胸部胸部CTCT检查检查 进一步验证病变部位和累及范围，可大致区分进一步验证病变部位和累及范围，可大致区分其良、恶性，必要时应平扫其良、恶性，必要时应平扫+增强增强 低剂量螺旋胸部低剂量螺旋胸部CTCT可有效地发现早期肺癌可有效地发现早期肺癌 CTCT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术胞学、组织学诊断的技术20Transthoracic needle aspiration(TTNA)of a non-small cell Pancoast tumorlB B超检查：超检查：主要用于发现腹部重要器官以及
14、腹腔、腹膜后主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移、双锁骨上窝淋巴结的检查淋巴结有无转移、双锁骨上窝淋巴结的检查 对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检 胸水抽取定位胸水抽取定位lMRIMRI检查：检查：对临床分期有一定价值、判断脊柱、肋骨及颅对临床分期有一定价值、判断脊柱、肋骨及颅脑有无转移脑有无转移25l骨扫描：骨扫描：判断骨转移的常规检查判断骨转移的常规检查 当提示骨可疑转移时，可对可疑部位进当提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行行MRIMRI检查验证检查验证lPE
15、T-CT：在诊断纵隔淋巴结转移时较在诊断纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、的敏感性、特异性高特异性高;鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织组织;新辅助治疗后再分期新辅助治疗后再分期l是最常用的方法，包括纤支镜直视下刷是最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断组织学诊断l纤支镜引导透壁淋巴结穿刺活检（纤支镜引导透壁淋巴结穿刺活检（TBNATBNA）有助于治疗前肺癌有助于治疗前肺癌TNMTNM分期的精确分期的精确N2N2分期分期l纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（活检术
16、（EBUS-TBNAEBUS-TBNA）更能就肺癌）更能就肺癌N1N1和和N2N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持的精确病理诊断提供安全可靠的支持l确诊肺癌和评估确诊肺癌和评估N N分期的有效方法，是评分期的有效方法，是评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准l尽管尽管CTCT、MRI MRI 以及近年应用于临床的以及近年应用于临床的PET-CTPET-CT能够对肺癌治疗前的能够对肺癌治疗前的N N分期提供极分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值的诊断价值30纵隔镜检查纵隔镜检查l可准确地进行肺癌诊断和分期可准确地进行肺癌诊断
17、和分期l经纤支镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术等检经纤支镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断明确诊断l对中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜对中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查l痰细胞学检查痰细胞学检查 是诊断肺癌简单方便的无创伤性方法之一是诊断肺癌简单方便的无创伤性方法之一 连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细
18、胞学涂片可以获得细胞学的诊断胞学涂片可以获得细胞学的诊断 经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术可在经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术可在CTCT或或B B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高感度和特异性上均较高l胸腔穿刺术胸腔穿刺术：胸水原因不清时，行胸腔穿刺，以：胸水原因不清时，行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌的分期进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌的分期l胸膜活检术胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率时，胸膜活检可以提高阳性检出率l浅表淋巴结活检术浅表淋巴结活检术：对于
19、肺部占位病变或已明确：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗l血液生化检查血液生化检查 对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查 血浆碱性磷酸酶或血钙升高血浆碱性磷酸酶或血钙升高骨转移可能骨转移可能 血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高胆红素升高肝转移可能肝转移可能l血液肿瘤
20、标志物检查血液肿瘤标志物检查 目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，可作评估的参考可作评估的参考35l（1 1）癌胚抗原（）癌胚抗原（CEACEA）判断预后及对治疗过程的监测判断预后及对治疗过程的监测l（2 2）神经特异性烯醇化酶（）神经特异性烯醇化酶（NSENSE）小细胞肺癌首选标志物，小细胞肺癌首选标志物，诊断和治疗反应监测诊断和治疗反应监测l（3 3）细胞角蛋白片段）细胞角蛋白片段1919（CYFRA21-1CYFRA21-1）对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有参考意义对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有参考意义l（4）鳞状细胞癌抗原（）鳞状细胞癌抗原
21、（SCC）对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值 l是确诊和治疗的依据是确诊和治疗的依据l如因活检取材的限制，活检病理不能确如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，可重复活检定病理诊断时，可重复活检1.1.良性肿瘤良性肿瘤：l常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等这些良性病变在影像检查上各有其特点，若这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手
22、术切除与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除2.2.结核性病变结核性病变l是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。易误诊误治或延误治疗的病变。易误诊误治或延误治疗l难于鉴别时，应反复做痰细胞学、纤支镜及其难于鉴别时，应反复做痰细胞学、纤支镜及其他辅助检查，直至开胸探查他辅助检查，直至开胸探查l在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放或化疗，在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访l结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标l3.3.肺炎肺炎 约约1/41
23、/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。起病缓的肺癌早期以肺炎的形式出现。起病缓 慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生 在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能l4.4.其他其他 包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往等，术前往往难以鉴别往难以鉴别40 符合下列情况之一者可作为临床诊断符合下列情况之一者可作为临床诊断,但不能但不能作为放、化疗或试验性放、化疗的依据作为放、化疗或试验性放、化疗的依据l1.胸部胸部X线检查发
24、现肺部孤立性结节或肿物线检查发现肺部孤立性结节或肿物,呈呈放射状或分叶状放射状或分叶状l2.肺癌高危者有咳嗽或血痰肺癌高危者有咳嗽或血痰,胸部胸部X线检查发现线检查发现局限性病变局限性病变,经积极抗炎或抗结核治疗经积极抗炎或抗结核治疗(24周周)无效或病变扩大者无效或病变扩大者l3.节段性肺炎在节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张个月内发展成为肺叶不张,或肺叶不张短期内发展成为全肺不张或肺叶不张短期内发展成为全肺不张l4.短期内出现无其它原因的一侧增长血性胸水短期内出现无其它原因的一侧增长血性胸水,或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者,或胸膜结或胸膜结节状改变者节
25、状改变者l5.明显咳嗽、气急；胸片显示双肺粟粒样或弥明显咳嗽、气急；胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒性肺结核、肺转移瘤、漫性病变，可排除粟粒性肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者肺真菌病者l6.胸片发现肺部肿物胸片发现肺部肿物,伴有肺门淋巴结肿大伴有肺门淋巴结肿大,并出并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者有远处转移表现者确诊肺癌确诊肺癌l经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌l肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学、纤支镜、肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学、纤支镜、胸水细胞学、胸腔镜、纵隔镜活检或开胸
26、活检胸水细胞学、胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者应除外鼻、明确诊断者。痰细胞学检查阳性者应除外鼻、口、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤口、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤l肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确者学检查明确者l免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况肿瘤的神经内分泌状况肺癌的分类肺癌的分类l按部位分按部位分:中中心心型型 周围型周围型l按生物学分按生物学分:小细胞肺癌小细
27、胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌:(80-85%)u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它l鳞癌鳞癌 0.300.30 0.350.35l腺癌腺癌 0.350.35 0.400.40l大细胞癌大细胞癌 0.100.10l小细胞癌小细胞癌 0.200.20 0.250.2545lTNMTNMl隐形肺癌隐形肺癌lT Tx x，N N0 0，M M0 0l0 0lTisTis，N N0 0，M M0 0lIAIAlT T1a,b1a,b，N N0 0，M M0 0lIBIBlT T2a2a，N N0 0，M M0 0lIIAIIAlT T1a,b1a,b，N
28、 N1 1，M M0 0lT T2a2a，N N1 1，M M0 0lT T2b2b，N N0 0，M M0 0lIIBIIBlT T2 2，N N1 1，M M0 0lT T3 3，N N0 0，M M0 0lIIIAIIIAlT T1 1，N N2 2，M M0 0l T T2 2，N N2 2，M M0 0l T T3 3，N N1 1，M M0 0l T T3 3，N N2 2，M M0 0l T T4 4，N N0 0，M M0 0l T T4 4，N N1 1，M M0 0lIIIBIIIBlT T4 4，N N2 2，M M0 0l任何任何T T，N N3 3，M M0 0lIV
29、IVl任何任何T T，任何，任何N N，M M1a,b1a,b（一）（一）非小细胞肺癌非小细胞肺癌 采用国际肺癌研究协会的采用国际肺癌研究协会的TNMTNM分期（分期（IASLCIASLC）20092009年第七版分期标准（年第七版分期标准（IASLC 2009IASLC 2009）不再用不再用20002000版版(教材为教材为20002000版版)1.1.肺癌肺癌TNMTNM分期中分期中T T、N N、M M的定义的定义l（1 1）原发肿瘤（）原发肿瘤（T T）lT TX X ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的液找
30、到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤肿瘤lT T0 0 ：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据lTisTis：原位癌：原位癌非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期DiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIV TNM TIS N0 M0(carcinoma in situ)T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4,Any N,M0 Any T,N3,M0 Any T,Any N,M150lT T1a1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径2cm2cm
31、lT T1 1：肿瘤最大径：肿瘤最大径3cm3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）lT T1b1b：肿瘤最大径：肿瘤最大径 2cm2cm且且3cm3cmlT T2 2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3cm;3cm;但不超过但不超过7cm7cm；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管，但距隆突2cm2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺肺不张或阻塞性肺炎
32、，但不累及全肺lT T2a2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm3cm；累及主支气管，但距隆突累及主支气管，但距隆突2cm2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺lT2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm且且7cmLymph nodesInvasion of chest wallMain bronchusContralateral lymph nodeMetastasis to distant organsStage 0Stage IASta
33、ge IIBStage IIIBStage IVlT T3 3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm2cm以以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径肿瘤最大径7cm7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶lT T4 4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、：任何大小的肿瘤已直接侵犯了
34、下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶叶的单发或多发病灶l（2 2）区域淋巴结（）区域淋巴结（N N）lN NX X：区域淋巴结不能评估：区域淋巴结不能评估lN N0 0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移lN N1 1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯巴结，包括原发肿瘤直接侵犯lN N2 2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结lN
35、N3 3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结淋巴结55l（3 3）远处转移（）远处转移（M M）lM MX X：远处转移不能评估：远处转移不能评估lM0：无远处转移：无远处转移lM M1 1：有远处转移：有远处转移lM M1a1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节节）；对侧肺叶的转移性结节lM M1b1b：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移（二）（二）小细胞肺癌小细胞肺癌 分期：分期：l非手术患者分期方法非手术患者
36、分期方法l接受外科手术的患者采用接受外科手术的患者采用IASLC 2009年年第七版分期标准第七版分期标准 局限期局限期广泛期广泛期（一）治疗一）治疗原则原则l采取综合治疗的原则，即：采取综合治疗的原则，即：机体状况机体状况 肿瘤的细胞学肿瘤的细胞学 病理学类型病理学类型 侵及范围和发展趋向侵及范围和发展趋向 多学科综合治疗（多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地）模式，有计划、合理地应用手术、化应用手术、化/放疗和生物靶向等治疗手段，以期放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目
37、的善患者的生活质量，延长患者生存期的目的l目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主治疗为主 根据患者非小细胞肺癌：治疗概况非小细胞肺癌：治疗概况l 肿瘤局限肿瘤局限手术手术l 肿瘤范围较大肿瘤范围较大化疗化疗,放疗放疗(手术手术)l 晚期肿瘤晚期肿瘤化疗化疗非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：0 0期期l肺叶，肺段切除术，或楔形切除术肺叶，肺段切除术，或楔形切除术l根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l内镜下光动力学治疗内镜下光动力学治疗 (疗效待评估疗效待评估)60l肺叶切除术或肺切除术肺叶切除术或肺切除术l根治性化疗（
38、有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l辅助化疗辅助化疗l辅助放疗辅助放疗l新辅助化疗新辅助化疗非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：IIIIII期期l单纯手术治疗单纯手术治疗(部分部分 IIIA 期患者期患者)l术后放疗术后放疗l化疗化疗+放疗放疗l单纯放疗单纯放疗l单纯化疗单纯化疗(IIIB期伴恶性胸腔积液）期伴恶性胸腔积液）IVIV期非小细胞肺癌的治疗期非小细胞肺癌的治疗l化疗（含铂方案）化疗（含铂方案）,有生存获益有生存获益l新一代化疗药物新一代化疗药物l外放射治疗外放射治疗(姑息治疗姑息治疗)l内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻塞）道阻塞）非
39、小细胞肺癌化疗后复发非小细胞肺癌化疗后复发l手术手术(部分伴局限脑转移灶部分伴局限脑转移灶)l姑息放疗姑息放疗l姑息化疗姑息化疗l内镜下激光治疗或组织内放疗内镜下激光治疗或组织内放疗小细胞肺癌分期治疗模式小细胞肺癌分期治疗模式lI I期：手术期：手术+辅助化疗辅助化疗lII-IIIII-III期：放、化疗联合期：放、化疗联合 1.1.可选择序贯或同步可选择序贯或同步 2.2.序贯治疗序贯治疗2 2周期诱导化疗后同步化、放疗周期诱导化疗后同步化、放疗 3.3.经过规范治疗达到疾病控制者，行预防性脑照射经过规范治疗达到疾病控制者，行预防性脑照射lIVIV期：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量期：化
40、疗为主的综合治疗以期改善生活质量l 规范治疗规范治疗3 3个月内疾病复发进展：个月内疾病复发进展：3-63-6个月内复发个月内复发者可用拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治者可用拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。疗。6 6个月后疾病进展可选择初始治疗方案个月后疾病进展可选择初始治疗方案65新的生物学治疗方法新的生物学治疗方法l表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂 l抗血管治疗抗血管治疗l金属蛋白酶抑制剂金属蛋白酶抑制剂免疫治疗和基因治疗免疫治疗和基因治疗l免疫调节剂免疫调节剂 干扰素干扰素,白介素白介素l疫苗疫苗被动免疫被动免疫主动免疫主动免疫l基因治疗基因治疗?
41、癌基因癌基因免疫调节剂，如免疫调节剂，如 白介素白介素 拟诊肺癌患者拟诊肺癌患者肺癌门诊肺癌门诊继续随访继续随访肺癌相关肺癌相关标记物检测标记物检测影像学检查影像学检查组织或病理学检测组织或病理学检测确定诊断确定诊断排除诊断排除诊断可切除性评估可切除性评估不可切除不可切除可切除可切除以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗随访（一）肺癌诊疗流程（一）肺癌诊疗流程 （二）随访（二）随访l对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查料档案，诊治后定期随访和进行相应检查l具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等或治疗相关不良反应、评估生活质量等l随访频率随访频率:治疗后治疗后 5年年 一次一次/年年69
