1、肺癌手术护理常规肺癌手术护理常规 ICU 张建芳肺解剖生理概要肺解剖生理概要l左肺左肺 上叶 下叶l右肺右肺 上叶 中叶 下叶 概述概述l 肺癌大多源于支气管粘膜上皮，也成为支气管肺癌。男性女性，男女比例为3-5：1，多发生于4575岁。l 全世界肺癌发病率正以每年0.5%的速度增长。肺癌的病因肺癌的病因肺癌的病因至今尚未明了，与下列因素有密切关系。l 1.吸烟吸烟 （1）多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高410倍。（2）约85%-90%肺癌患者为吸烟者。化学分析已从颗粒和气相烟中鉴定出至少50种已知的致癌物质。（3）吸烟环境：多项研究已表明吸烟者家中的非吸烟者发生
2、肺癌的危险性增加。最近一项Meta分析得出结论：与吸烟者结婚者发生肺癌的危险性上升26%。2.空气污染空气污染 市区农村3.职业性致癌因素或理化性致癌因子职业性致癌因素或理化性致癌因子 工业部门和矿区的职工，发病率高，长期接触石棉、铬、铜、砷及放射性物质有关。4.肺部慢性疾病肺部慢性疾病5.人体内在因素人体内在因素 家族遗传、免疫功能降低、内分泌功能失调、基因突变肺癌的解剖学分类肺癌的解剖学分类l中心型中心型：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门l周围型周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周围部分 肺癌的病理学分类肺癌的病理学分类l1.鳞癌：最常见l2.小细胞癌：发病年龄较轻，恶性程度高，
3、发展较快l3.腺癌：女性多见l4.大细胞癌：少见肺癌的临床表现肺癌的临床表现 与肿瘤部位、大小、有无外侵有关与肿瘤部位、大小、有无外侵有关 l早期无症状早期无症状（胸部X线体检时发现）l刺激性咳嗽（干咳）刺激性咳嗽（干咳）抗感染、止咳治疗效果不佳l痰中带血痰中带血l胸闷气短、发热、胸痛胸闷气短、发热、胸痛（瘤体阻塞支气管）肿瘤局部扩散引起的症状、体征肿瘤局部扩散引起的症状、体征l1.胸痛-侵犯胸壁l2.呼吸困难-侵犯大气管l3.咽下困难-侵入纵隔，压迫食管l4.胸腔积液-侵犯胸膜l5.声音嘶哑-压迫喉返神经l6.上腔静脉阻塞综合症-压迫上腔静脉l7.Horner综合症-压迫颈交感神经节癌作用于
4、其他系统引起的肺外表现癌作用于其他系统引起的肺外表现 -伴癌综合症伴癌综合症l肥大性骨关节病和杵状指l库欣综合症l重症肌无力l男性乳腺增大辅助检查辅助检查l胸部X线检查l痰细胞学检查l纤维支气管镜检查l其他检查手术适应症手术适应症l手术治疗往往适用于I期和II期和部分3a期的非小细胞癌l手术类型：-楔形切除 -肺叶切除 -单侧全肺 切除 术前护理问题术前护理问题l1.焦虑、恐惧：与害怕手术、担忧疾病预后有关l2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤的慢性消耗有关l3.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织有关l4.知识缺乏：与缺乏疾病相关的治疗、护理、康复知识有关 术前护理术前护理l1.戒烟：因为吸烟会刺激肺、气
5、管以及支气管，使气管、支气管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以致肺部感染。l2.深呼吸和咳嗽的训练：l3.注意口腔卫生：指导患者早晚正确刷牙，餐后漱口。l4.若有呼吸道感染者应用抗生素控制呼吸道感染。术前护理术前护理l5.改善营养，提高机体抵抗力：术前指导患者进食高蛋白、高热量、含丰富维生素、清淡易消化的食物，必要时静脉补充营养。l6.做好心理护理，多与患者沟通，减轻患者的焦虑。向患者及家属说明手术的意义及目的和注意事项，增强患者自我护理意识。l7.备皮，术前12h禁食，6h禁饮，术晨留置尿管。术后护理问题术后护理问题l1.焦虑、恐惧：与担心手术并发症及疾病预后有关l2.气体交换受损：与
6、手术切除肺组织有关l3.低效性呼吸形态：与术后疼痛有关。l4.疼痛：与手术创伤有关l5.知识缺乏：与缺乏相关的术后康复知识有关。l6.潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、支气管胸膜瘘、肺水肿术后护理术后护理1.按全麻术后护理常规，维持生命体征平稳 （1）手术后1h内，每15min 测生命体征一次 若脉搏和血压稳定，手术后第2-3h改为30min测量一次，若生命体征平稳，术后第3小时后改为每小时测量一次，直至次日晨八点。（2）观察患者的呼吸频率、幅度、节律以及双肺呼吸音。观察患者有无气促、发绀等缺氧症象，维持氧饱和度95%，若有异常及时告知医生给于处理。(3)手术后24-36h，血压常会有
7、波动现象，需严密观察。若血压持续下降，心率加快，应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或者循环血量不足所造成。l2.呼吸道的管理 (1)氧气吸入：持续吸氧4-6l/min，以维持有效的呼吸功能。（2）全麻清醒后，立即鼓励并协助患者深呼吸及咳嗽。每隔1-2h做一次。给予正确叩背，借助重力和振荡力，使粘附在呼吸道的分必物松动脱落，以利于咳出。（3）稀释痰液：若痰液粘稠，可行雾化吸入疗法，利于痰液的排出。（4）保证病房空气流通，每天开窗通风2次，每次30min.同时限制陪护及探视人员。（5）以上方法不能奏效，可采取鼻导管或支气管镜吸痰。3.体位 麻醉未清醒时，取平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒生命体
8、征平稳，改半卧位。肺叶切除后，取健侧卧位，有利于患侧肺组织扩张。一侧全肺切除后，避免完全侧卧，取1/4患侧卧位，以防止纵隔移位并利于健侧肺的代偿。l4.胸腔闭式引流的护理 （1）胸管没于水封瓶水面下3-4cm，注意有无气泡逸出和水柱波动情况。(2)保持引流通畅，定时挤压引流管，以防堵塞。（3）严密观察引流液量、颜色、性质并认真记录。一般术后2h内胸液约100-300ml。24h内约500ml。术后3h内胸液在每h100-200ml,呈鲜红色并有较多血凝块，患者出现烦躁、血压下降、脉快、尿少等血容量不足的表现。考虑活动性出血，需立即通知医师处理。（4）术后2-3天，引流出的暗红色血性液逐渐变淡，
9、量减少，可拔出引流管。l密切观察胸骨水柱波动情况，l波动幅度大-残腔过大或肺膨胀不全l咳嗽时无波动-引流管堵塞l水柱不能维持负压或有气体排出-肺、胸壁、管道处漏气l水柱不断上升-可能在胸管近胸端有活瓣形成以上情况应及时处理l平静呼吸时无气泡逸出，而咳时出现-证明余气尚未排尽l平静呼吸时有大量气体排出-提示有漏气。l5.补液和进食 肺叶切除后，肺泡毛细血管床明显减少，应严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重，导致肺水肿。患者麻醉清醒后，如无恶心呕吐，可饮水，术后第一日进清淡流质、半流质，逐渐过渡到普食。鼓励患者多饮水，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。l6.活动与功能锻炼 （1）功能锻炼：患者
10、麻醉清醒后，即可在护士帮助下行臀部、躯干和四肢的轻度活动，手术当晚即可开始肩臂的被动运动。第一天开始做主动运动。（2)活动：鼓励患者早期离床活动，术后第一日可在床上坐起，进行有效咳嗽。第二日可坐在床边，双腿下垂，或床旁站立。第三日可扶持患者室内行走3-5min。若患者出现心慌、头晕、气短等立即停止行动。7.疼痛护理8.心理护理一侧全肺切除术后患者的护理一侧全肺切除术后患者的护理l1.定时检查患者的气管位置是否居中，如发现气管明显向健侧便宜，应立即通知医师l2.保持胸管呈夹闭状态，根据情况间断开放，使患者胸腔内保留适量的气体及液体，以维持两侧胸腔内压力的平衡。l3.控制输液量和速度，避免发生急性
11、心力衰竭和肺水肿，24h 补液量控制在2000ml左右，滴速在40滴/分以内。l4.注意观察健侧肺的呼吸情况，保持呼吸道通畅。防止发生术后肺炎、肺不张及呼吸功能不全。l5.应避免完全卧向手术一侧，以免增加支气管残端的压力使缝线裂开。l6.吸痰时，进入气管的上1/2为宜。术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理l（1）出血出血：多在术后数小时内发生，注意观察生命体征和胸管引流情况。若术后3h内引流液100ml/h鲜红有凝血块伴有低血容量表现，提示活动性出血。l（2）肺不张和肺部感染肺不张和肺部感染：烦躁、脉快、发热、发绀、呼吸困难、血气分析提示：低氧血症和高碳酸血症即可确诊。l（3）肺水肿肺水肿：减慢输液速度，控制液体量，采取强心、利尿等措施。l（4）肺大泡破裂肺大泡破裂：张力性气胸表现。l（5）心律失常心律失常：83.05%发生在术后3天内，其中第一天发生率最高。常见有心动过速、房颤、室性或室上性早搏。遵医嘱应用抗心律失常药物。l（6）支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘：肺切除术后最严重的并发症。多发生在术后一周，持续从胸管内排出大量气体，发热、刺激性咳嗽、痰中带血或咳血、呼吸困难。
