1、呼吸系统疾病 第五章肺结核本章重点提示：1.结核概述（结核传染源，传播途径，机制）2.临床表现（症状，体征）3.辅助检查（PPD试验；痰找结核菌；胸片）4.结核分型（重点：原发，血播，继发）5.治疗（一线化疗药的中英文；化疗药各自特点；化疗方案-初治涂阴/初治涂阳/复治涂阳）概概 述述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升认识结核菌染色染色涂片抗酸染色（涂片抗酸染色（+）分型分枝杆菌有人、牛、鼠、非洲型，致病主要人型，少数牛、非洲型培养生长缓慢，培养需 28 周才长出菌落抵抗力对外界环境抵抗力强-干燥环境可存活数月至数年 1.
2、传染源：主要是肺结核病人（开放性肺结核）。2.传播途径：（1）主要途径：呼吸道飞沫传 染。（2）次要途径：消化道。（3）其它途径：皮肤、泌尿生 殖道。3.易感人群：生活贫困、居住拥 挤、体弱，免疫力低 结核病免疫保护机制 细胞免疫巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌变成类上皮细胞和朗罕（Langhans）巨细胞结核结节 病变局限化 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 细胞免疫关键词：细胞免疫关键词：保护保护 发病机制免疫反应变态反应（过敏反应）结核菌侵入人体后48周，对菌体及代谢物的敏感反应属型（迟发型）变态反应 变态反应关键词：破坏+迟发变态反应表现局部病灶
3、：渗出、干酪样坏死全身反应：发热、乏力、食欲下降等，PPD皮试阳性（皮肤红肿硬结破溃）肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、多发性关节炎（Poncet病）结核病的发生与发展原发感染（原发性肺结核）：（常见于小儿）初次感染肺内发生渗出性病变（原发病灶）结核菌沿着肺内淋巴管肺门淋巴结继发性肺结核继发性肺结核：局部反应剧烈 浸润性肺结核空洞（最常见）临床表现临床表现（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热 （二）体征（二）体征 范围小无体征 干酪样肺炎实变征 空洞者闻及支气管呼吸音，空瓮音 大范围纤维条索者气管移
4、向患侧（一）影像学（一）影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异性并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CTCT（二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查诊断+传染+治疗诊断肺结核最可靠的依据是A.结核中毒症状及明显的呼吸道局部症状B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成C.5单位结素试验强阳性D.痰中找到结核菌E.血沉明显增快肺结核病人在接受抗结核治疗时，对疗效的考核首先要看
5、A.痰菌阴转B.症状消失C.X线空洞闭合，炎性阴影消失D.血沉正常E.血清结核抗体阴性（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 阳性：人体对结核菌的特异性反应（型变态反应）PPD阳性阴性的意义没有感染过结核菌（多见于儿童或少数交通闭塞区成年人）虽有结核菌感染，但时间不到48周，反应还未建立。重症结核、艾滋病，使用过免疫抑制剂
6、体质衰弱者。关于结核菌素试验，下述哪项是不正确的A.阴性就没有结核病B.HIV感染后可以阴性C.反应时间不到4周可以为阴性D.极重度肺结核可以为阴性E.人体对外来物质的特异性反应肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 诊断标准确定有无活动性 分类（传染性）治疗 诊断要点（一）诊断要点病史：有肺结核病的接触史临床表现：有结核病全身 或呼吸道症状X线征象 发现早期肺结核痰结核杆菌阳性（确诊）结核菌素试验：成人强阳 性可确诊抗结核治疗：有效结核分类1.原发2.血行播散（急性；亚急性/慢性）3.继发（浸润，空洞，结核球，干酪样肺炎，纤维空洞）4.结核性胸膜炎5.肺外结核6.菌阴
7、性肺结核(一一)原发型肺结核原发型肺结核1.包含原发综合征及胸内淋巴结结核。2.多见于少年儿童3.结核菌素试验多为强阳性，4.X线片呈哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。若胸部X线片仅见肺门淋巴结肿大，则胸内淋巴结结核。原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶(二二)血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核急性多见于婴幼儿和青少年起病急，持续高热，多合并结核性脑膜炎。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，可发现皮肤淡红色粟粒疹X线胸片和CT检查：呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节
8、直径2mm左右。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠起病较缓，症状较轻，大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核多发生在成人，病程长，易反复。早期渗出性病变，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成；出现病变周围纤维组织增生痰结核分枝杆菌检查常为阳性。多样性X线表现特点好发在上叶尖后段和下叶背段 润性肺结核：渗出性病变（最常见）男性，28岁，吸烟患者。因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T37.5，双侧颈部可触及多个淋巴结，可活动，右上肺可闻及少
9、许湿啰音，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是A.原发型肺结核B.右肺炎C.继发型肺结核D.支气管肺癌E.颈淋巴结炎浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核：临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排菌结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶；结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过4cm称结核球 干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支
10、气管血管束分布特殊类型慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。纤维空洞型肺结核：厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门提高，肺纹呈垂柳状样改变。纵膈气管牵拉至患侧。（四）结核性胸膜炎IV型五、肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）。六、菌阴肺结核指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核。其诊断标准：典型结核症状及X线表现；抗结核治疗有效；临床排除其他非结核疾病；PPD 强（）、结核抗体（）；痰结核菌PCR 和探针检测（）；肺外组织病理证实结核病变；探针检测
11、BALF检出抗酸菌；支气管或肺组织病检（）。具备16 中三项，或78 中一项可确诊菌阴肺结核。（一）肺炎（一）肺炎 浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球周围型与结核球（三）肺脓肿（三）肺脓肿 慢纤洞型慢纤洞型（四）支扩，慢支（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断肺癌肺癌右上肺肺炎右上肺肺炎大都起病急伴有发热、咳嗽、咳痰明显。胸片表现为密度较淡且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。肺结核肺结核肺癌肺癌右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿支气管扩张支气管
12、扩张（一）化疗（一）化疗(原则、药物、方案原则、药物、方案)1 1、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程2 2、化疗药物、化疗药物治 疗 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不
13、适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：体重注：体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每
14、次老年人每次0.75g；前；前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg统一标准化学治疗方案（1）初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案:强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月。巩固期：异烟肼、利福平,顿服，4个月。简写为：2HRZ4HR。间歇用药方案:强化期：异烟肼、利福平、毗嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期:异烟肼、利福平,隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z34H3 R3。（2）初治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE4HR。间歇用药方案
15、：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H3R3Z3E34H3R3（3）复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案：强化期：异烟胼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，46个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE46HRE。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H3R3Z3S3E36H
16、3R3E3统一标准化学治疗方案初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案选药：一线药（R,H,S,Z,E）必选项：以利福平和异烟肼为核心（利益）时间：2+4 强化期用药数量：3、4、5 涂阴、涂阳、复涂阳女性,29岁，咳嗽、咯血伴有发热2周，痰抗酸杆菌涂片（+），首选哪项治疗方案A.异烟肼+利福平+乙胺丁醇9个月B.异烟肼+利福平+乙胺丁
17、醇+吡嗪酰胺2个月，继续异烟肼+利福平4个月C.对氨基水杨酸+链霉素+利福平2个月，继续异烟肼+利福平4个月D.异烟肼+链霉素+对氨水杨酸18个月E.异烟肼+利福平+乙胺丁醇6个月（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）(高血压、冠心病、孕妇慎用)咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素(只能缓解症状)肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗o结核瘤与肺癌鉴别o复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转阴者o反复咯血、大咯血窒息o毁损肺伴支扩 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）预 防复习思考题复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。
